中段胰腺切除術在胰腺實性假乳頭狀瘤治療中的應用及療效分析

李森，李煒，楊佳華，程鵬，陳誠，于昆，吳文韜，李剛

（1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院 普通外科，上海 200062；2.海軍軍醫大學附屬長海醫院 肝膽胰脾外科，上海 200433）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neopl-asm of the pancreas，SPNP）是一種好發于青年女性的低度惡性腫瘤，手術效果良好，復發率低[1]。影響SPNP患者預后的主要因素是圍手術期并發癥及殘余胰腺內外分泌功能狀態。中段胰腺切除術（central pancreatectomy，CP）最初用于治療慢性胰腺炎及胰腺外傷[2-3]。1982年，Dagradi等[4]首次應用CP治療胰腺頸部的胰島素瘤獲得成功。隨著經驗的積累，該術式在胰腺良性及低度惡性腫瘤的治療中得到廣泛應用。CP最大優勢在于可有效降低患者術后發生胰腺內外分泌功能不足的風險，然而在術后并發癥發生率方面目前仍有較多分歧。Crippa等[5]報道，相較于遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP），CP的療效相當，安全可行。而另有研究顯示，CP增加了術后并發癥尤其是胰瘺的發生率[6]。以往研究多為異質性病例，混雜了神經內分泌腫瘤、囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤、實性假乳頭狀瘤等多種腫瘤。為排除病例異質性導致的結果偏倚，我們報道一組CP治療胰頸部或近體部SPNP的病例，評估手術適應證，分析圍手術期并發癥及遠期預后情況，旨在為CP在SPNP治療中的合理應用提供一定依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

檢索2010年1月至2015年12月在海軍軍醫大學附屬長海醫院肝膽胰脾外科接受胰腺手術的患者臨床病例資料。入組標準包括：（1）單發的腫瘤；（2）腫瘤位于胰腺頸部或近端胰體部；（3）接受中段胰腺切除術或遠端胰腺切除術（保脾或不保脾）；（4）術后病理診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤。通過住院及門診病歷系統、電話隨訪統計患者的性別、年齡、癥狀、腫瘤大小及部位（影像學）、術中情況、術后并發癥及遠期預后等信息。所有患者均簽署手術相關知情同意書，未成年（＜18歲）患者由其監護人代簽。

1.2 手術方案

1.2.1 中段胰腺切除術（CP）

探查：取上腹正中切口，探查盆腹腔，打開胃結腸韌帶，進入小網膜囊。將胃向上、橫結腸及系膜向下牽引，顯露胰腺，評估殘余胰腺大于5 cm。

切除：解剖分離腸系膜上靜脈、門靜脈、肝總動脈和脾動脈。打通胰頸后“隧道”（即胰腺頸部與腸系膜上靜脈/門靜脈之間隙）。于十二指腸側距腫瘤1 cm處切斷胰腺，將腫瘤及遠端胰腺向上向左牽拉，在脾血管前方游離遠端胰腺至腫瘤左側1 cm處作為左切緣，繼續游離遠端胰腺約2 cm保證殘端有一定的活動度以備吻合。切斷胰腺，標本送術中冰凍病理（包括腫瘤及切緣）。

吻合：在胰頭側單獨結扎主胰管，胰腺斷端間斷縫合。遠端胰腺主胰管內置入支撐管，斷端與空腸行黏膜對黏膜吻合法（Roux-en-Y法）（圖1）。

1.2.2 遠端胰腺切除術（DP）

探查步驟同CP。

保留脾臟：充分切開胰腺體尾部下緣腹膜，分離胰腺后方疏松間隙，將胰腺與脾靜脈一起從腹膜后游離，于胰腺后方顯露脾靜脈及胰腺匯入脾靜脈的靜脈分支，均予以仔細結扎切斷。沿胰腺上緣打開后腹膜，顯露脾動脈主干，分離、結扎切斷脾動脈向胰腺分出的各分支血管。于十二指腸側距腫瘤1 cm處切斷胰腺，在胰頭側單獨結扎主胰管，胰腺包膜間斷縫合。將腫瘤及遠端胰腺向上向左牽拉，在脾血管前方游離遠端胰腺至脾門部，完整切除遠端胰腺（圖2），標本送術中冰凍病理。

圖2 保留脾臟的遠端胰腺切除術

不保留脾臟：解剖分離腸系膜上靜脈、門靜脈、肝總動脈和脾動脈，打通胰頸后“隧道”。于根部結扎切斷脾動脈，后在于十二指腸側距腫瘤1 cm處切斷胰腺，將腫瘤及遠端胰腺向上向左牽拉，暴露脾靜脈并于根部結扎切斷，注意保護腸系膜下靜脈。沿左側腎血管及左腎表面游離遠端胰腺及腫塊直達脾門部；依次鉗夾、切斷、結扎脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶，完整游離脾臟，移除標本送術中冰凍病理，單獨結扎主胰管，胰腺斷端間斷縫合（圖3）。

圖3 不保留脾臟的遠端胰腺切除術

1.3 術后并發癥

胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙等并發癥定義及分級標準均參考中華醫學會外科學分會胰腺外科學組等在2017年公布的指南共識[7]。其中胰瘺的定義為：胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，內含源自胰腺富含酶類的液體。胰瘺診斷標準：術后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時必須有相應臨床表現。新發糖尿病，是指由于胰腺切除術或慢性胰腺炎等因素使胰腺實質缺失或彌漫性破壞，導致胰島素缺乏及相關器官對胰腺激素的反應減弱，從而引起糖代謝受損[8]。胰腺外分泌功能不全，是指由于各種原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導致患者出現營養消化吸收不良等癥狀[9]。

1.4 統計學分析

2 結果

共37例患者入組，所有患者均行手術治療，術后病理證實為SPNP。其中CP組12例，DP組25例，兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、基礎疾病（如高血壓、糖尿病）、腹部手術史、ASA分級等方面差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

術中情況方面，兩組在手術時間、失血量、術中輸血量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；術后并發癥方面，兩組在B/C級胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙、住院時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無圍手術期死亡病例。具體見表2。

表2 兩組術中情況、術后并發癥發生率比較

術后隨訪期截止至2018 年12 月。術后隨訪期間，共失訪5例，其中CP組失訪1例，DP組失訪4例。CP和DP組出現新發糖尿病例數分別為1 例和6 例（9.1%vs28.6%，P=0.37），發生外分泌功能不全的病例數分別為0例和3例（0vs14.3%，P=0.53），無腫瘤復發病例。具體見表3。

表3 兩組新發糖尿病、胰腺外分泌功能不全的比較[例（%）]

3 討論

SPNP是一種具有復發及轉移傾向的低度惡性腫瘤，其術后5年及10年無瘤生存期分別為95.4%及93.7%[10]。本研究中DP組和CP組均未發現術后復發病例，可見在腫瘤完全切除（R0切除）的情況下可獲得良好的預后；影響患者預后的主要因素為術后并發癥及胰腺內外分泌功能的保留情況。然而對于胰腺頸部或近體部腫瘤而言，DP將損失大部分胰腺實質，隨之可能導致患者出現胰源性糖尿病及外分泌功能不全，從而嚴重影響患者的生活質量。雖有研究顯示，保留25.0%的胰腺可維持正常的內分泌功能，而保留10.0%以上的胰腺組織可基本維持外分泌功能，但這與胰腺組織本身的結構及功能（如胰腺纖維化的程度、胰島細胞的功能狀態等）密切相關，多數胰腺大部分切除術后的患者仍需口服胰酶制劑以維持正常的胰腺外分泌功能[11-13]。因此最大限度地保留胰腺實質是降低新發糖尿病與胰腺外分泌功能不全發生率的根本辦法。

CP是一項保留胰腺實質的手術，僅切除胰頸部和近端胰體部，保留胰頭部和胰尾部。1957 年，Guillemin等[2]對一位慢性胰腺炎患者實施了CP；1959年Letton等[3]應用CP治療胰腺橫斷傷；Dagradi等在1984年首次應用CP治療胰頸部胰島素瘤[4]；均取得良好效果。隨后該術式被廣泛應用于治療胰腺良性或低度惡性腫瘤，至今已有大量病例系列報道及薈萃分析。國外學者總結CP適應證包括[4]：良性或低度惡性腫瘤，如神經內分泌腫瘤、黏液性和漿液性腫瘤、非侵襲性導管內黏液性乳頭狀瘤、實性假乳頭狀瘤，CP可獲得陰性切緣者，且遠端殘胰長度大于5 cm；小腫瘤但位于胰腺實質內部，不適合行剜除術者；腫瘤直徑2～5 cm，剜除術可能導致主胰管損傷者；非腫瘤性囊性病變（如淋巴囊腫、皮樣囊腫等）不適于剜除術者；胰頸部轉移灶（尤其適用于腎癌轉移）和轉移性神經內分泌癌正接受綜合治療者；炎性腫塊伴有主胰管局限性狹窄者。國內學者與上述觀點基本一致[14]。本研究中術式選擇參考上述適應證，其中CP組有1例腫瘤直徑雖大于5 cm，但該患者術前有較重的2 型糖尿病，為盡可能保留胰腺內分泌功能仍行中段胰腺切除，術后隨訪糖尿病未見加重。可見盡管腫瘤體積較大，但在保證遠端殘胰大于5 cm的情況下，該術式仍不失為一種選擇。其余11 例腫瘤均靠近主胰管，雖有1 例最小直徑僅為1.5 cm，但其位置深，且術前未能排除胰腺導管腺癌，故仍行CP加術中冰凍而未行剜除術。根據我們的經驗，SPNP在初期腫瘤較小時多表現為實性腫塊，其生長方式更傾向于向內生長，后期腫瘤逐漸增大并發生囊性變后向胰腺外膨出。加之頸部或近體部為胰腺組織最薄處，即使腫瘤直徑較小仍有很大機會貼及甚至侵及主胰管，故較少行剜除術。

目前CP在預防術后胰腺內外分泌功能不全中的作用已得到廣泛認可，但在圍手術期并發癥，尤其是胰瘺的發生率上仍有分歧。Crippa等[5]研究發現，DP組患者術中出血量和輸血量明顯高于CP組。兩組在總體并發癥、腹部并發癥、總胰瘺、B/C級胰瘺發生率方面無統計學差異，而DP組新發內、外分泌功能不全的發生率明顯高于CP組。一篇薈萃分析結果也顯示，DP組與CP組的B/C級胰瘺發生率無統計學差異[15]。Iacono等[6]的一項含94項研究共納入963例患者的薈萃分析結果顯示，與DP相比，CP具有明顯更高的術后總并發癥發生率（46%vs29%）和更高的胰瘺發生率（31%vs14%，P＜0.001），但是發生胰腺內分泌功能不全的風險較低（4%vs23%）。我們認為，上述研究的病例異質性過大可能是胰瘺發生率結果相悖的原因之一。如上文Iacono等[6]的研究中包含17.9%的IPMN，該病主胰管被黏蛋白阻塞而使主胰管直徑發生改變，同時反復發生胰腺炎導致胰腺纖維化的程度增加等情況均有可能影響胰瘺的發生率。有的研究中還包含胰腺導管腺癌[16]，其胰腺纖維化程度較低度惡性腫瘤如胰腺實性假乳頭狀瘤、黏液性囊腺瘤等明顯增高，根據我們的觀察，這種質地堅韌的胰腺的胰瘺發生率較正常胰腺低。

在本研究中，37例均為實性假乳頭狀瘤，CP與DP兩組患者新發糖尿病、外分泌功能不全的發生率均無統計學差異，考慮與病例數較少有關。盡管如此，我們仍可觀察到CP在預防外分泌功能不全中所具有的優勢。理論上講CP存在兩個胰腺殘端，而且由于十二指腸乳頭的存在，胰頭側胰管壓力相對高，導致胰瘺發生率較高。而我們觀察到本研究中兩組B/C級胰瘺的發生率相近（16.7%vs12%）。我們認為胰瘺的發生率與兩個胰腺殘端的處理方式密切相關。本研究中遠胰尾側殘端采用“遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合”。亦有術者認為，與胰空腸吻合術相比，胰胃吻合術術后胰瘺的發生率更低，且內鏡下可直接觀察吻合口狀態[17]；但因為胃液使得消化酶失活從而發生外分泌功能障礙的風險更高[17-18]，我們認為這與CP這一術式的核心優勢存在矛盾。同時有學者研究報道，CP中應用胰空腸吻合（PJ）較胰胃吻合（PG）更有優勢，因為前者的胰瘺發生率（37.5%vs76.9%，P=0.003）及B/C級胰瘤發生率（31.3%vs46.1%，P=0.012）均顯著低于后者[19]。綜上因素，筆者不推薦CP行胰胃吻合。近端殘胰采用手工縫合法，即“近端主胰管結扎、胰腺包膜間斷縫合”。目前研究未顯示出閉合器法較手工縫合法有明顯優勢[20]，而且在腫瘤較大且侵犯胰頭側較多時，手工縫合法更方便易行，易于保留更多的胰腺實質。也有外科醫師采用雙吻合法，但術后胰瘺發生率較高，可能與兩個吻合口間腸袢內壓高不利于吻合口愈合有關，目前較少采用[21]。亦有國外學者采用不吻合法，即結扎兩側主胰管并關閉兩側斷端，術后未見胰瘺、出血，但遠期療效不明，且遠端胰腺有顯著的阻塞性胰腺炎風險[22]，目前國內尚無應用經驗。

隨著微創外科技術的進展，腹腔鏡和機器人輔助的CP也日趨成熟。已有部分研究顯示，相較于傳統開腹手術，微創CP具有其具有創傷小、術后恢復快以及切口感染率低等優點，而并不增加胰瘺、出血等風險[23-24]。

4 結論

綜上，對于胰頸部或近體部胰腺實性假乳頭狀瘤而言，CP可達到根治效果，并能降低術后新發糖尿病及胰腺外分泌功能不全的風險，使患者獲得更佳的生活質量。未來研究中，需開展大樣本隨機對照試驗來證實其安全性及有效性。選用適宜的殘端處理方法可有效控制胰瘺發生率，微創CP是未來的發展方向。