膽道鏡聯合術中膽道造影在困難腹腔鏡膽囊切除術中的應用

王九龍，張益明，鄭萬瓊，顧葉春

（溫州市中西醫結合醫院 普外科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）主要用于治療膽囊疾病，因其創傷小、有利于患者恢復等優勢已成為常規膽囊切除的金標準。但對于急性結石嵌頓型膽囊炎、萎縮性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎、肝硬化膽囊炎、合并各種內瘺型膽囊炎等困難型膽囊疾病，因膽囊粘連、結石嵌頓、膽囊萎縮、炎癥明顯，致使LC手術難度加大，極易引發膽管損傷（bile duct injuries，BDI），從而導致膽汁漏、腹膜炎、繼發性肝膿腫、膽汁性肝硬化等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命[1-2]。因此，尋求提高LC療效、減少BDI的輔助方法具有重要意義。有研究指出，膽道結構的錯誤識別是導致BDI的主要原因[3]。術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）可以通過注入造影劑后再攝片，了解整個膽管樹全貌及有無膽管變異尤其是分離型右后膽管情況，對BDI的預防極有價值[4-6]。LC術后并發癥除受手術方式影響外，還受到其他因素的影響。因此，為保證患者LC術后的治療效果，分析影響術后并發癥發生的相關因素，并進行有效干預極為重要。本研究旨在探討膽道鏡聯合IOC在困難LC中的應用價值，并分析影響其術后并發癥發生的相關因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年6 月至2020 年9 月溫州市中西醫結合醫院收治的符合困難LC診斷的患者，納入標準：（1）符合《Tokyo Guidelines（2018）》[7]中的診斷標準，同時符合腹腔鏡困難型膽囊切除術適應證；（2）嚴重程度（Grade）分級II、III級的急性膽囊炎，膽囊管結石或Mirizzi綜合征，急性結石嵌頓型膽囊炎，萎縮性膽囊炎，黃色肉芽腫性膽囊炎，肝硬化膽囊炎，合并各種內瘺型膽囊炎，膽囊廣泛粘連等；（3）有膽囊切除術指征且無絕對禁忌證。排除標準：（1）合并膽囊及肝內外膽管惡性腫瘤者；（2）術前CCI≥4和ASA分級≥3級者；（3）嚴重肝腎功能不全者；（4）未完成治療過程自行退出者。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

最終納入病例186 例，其中急性膽囊炎112 例，Mirizzi綜合征14例，急性結石嵌頓型膽囊炎28例，萎縮性膽囊炎11例，肝硬化膽囊炎21例。采用隨機數字表法將186 例患者分為對照組和觀察組，每組各93例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 手術方法

對照組：采用常規困難LC切除術：全麻后頭高腳低左側臥位，采用常規四孔法完成手術，氣腹壓力范圍10～13 mmHg，由臍孔插入30°腹腔鏡探查腹腔，評估膽囊炎癥程度與周圍粘連情況。分離粘連后顯露膽囊底，直至整個膽囊。解剖Calot三角，并根據Calot三角是否清晰，先從肝十二指腸韌帶右側緊貼壺腹部切開漿膜向下鈍性分離，顯露膽囊壺腹及膽囊管，若“三管”關系不清楚或Calot三角致密粘連難以分離，則先從膽囊底或壺腹開始，分別利用電鉤、刮吸器、超聲刀和縫合器械等采用順行、逆行或順逆結合的方式完成手術。

觀察組：在對照組基礎上采用膽道鏡聯合IOC在困難LC中應用：全麻后先解剖顯露Calot三角，確認膽囊管、膽總管、肝總管關系，游離膽囊管和膽囊頸，予鈦夾夾閉膽囊頸與膽囊管交界處，在右側肋緣下也就是膽囊底部體表投影處用深靜脈置管穿刺入腹腔，將導絲送入，然后沿著導絲將有刻度的靜脈穿刺導管進入腹腔，在距肝總管1.0 cm處用剪刀在膽囊管壁上作一橫向或縱向切口，用分離鉗牽引膽囊管切口，將軟質導管插入膽囊管內2.0 cm，用膽囊造影鉗夾住膽囊管和軟質導管固定，以注射器抽盡管內空氣，注入生理鹽水確定無滲漏和無空氣后，放好膠片，再對準造影部位注入25%～35%泛影葡胺，造影并調整角度攝片，再行困難LC切除術。常規四孔法進行手術，先置入腹腔鏡探查了解膽囊炎癥程度和周圍粘連情況，分離粘連后顯露膽囊底，再試行解剖Calot三角。觀察組中膽道鏡用于困難LC中進行膽囊內尋找膽囊管開口了解膽總管及肝總管，以防止主干損傷及觀察膽囊管有無結石，若無則采取膽道造影來了解膽管樹結構及有無變異膽道、尤其是對分離型副右膽管的認識等。若有，則進行膽囊管內取石后再進行膽道造影，來辨別術中的膽管損傷。兩組術中不能過于追求LC成功率而強行鏡下操作，部分患者在出現Mirizzi綜合征II～IV型、術中膽囊與橫結腸粘連分離時造成膽腸內瘺、膽囊三角區粘連等情況時，應及時進行中轉開腹，以免造成嚴重并發癥。中轉開腹采用右側肋緣下斜切口，順行或逆行法切除。具體見圖1。術后兩組均給予適當的器官支持治療。

圖1 膽道鏡聯合IOC在困難LC術中運用的手術過程圖

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率情況。所有患者術后隨訪3個月，記錄其并發癥情況。記錄患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、施術者經驗、結石數、膽囊管長度、是否有慢性膽囊炎病史等相關臨床資料。根據患者術后是否出現并發癥分為無并發癥組和并發癥組兩個亞組。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開腹率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

隨訪過程中，對照組出現5例膽管損傷，3例膽道感染，2 例腹腔感染，4 例膽總管結石殘留，總發生率為15.05%。觀察組出現1 例膽管損傷，2 例膽道感染，1例腹腔感染，總發生率為4.30%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.659，P=0.023）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較

2.3 影響患者術后并發癥發生的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、是否合并糖尿病、手術時間、術中出血量、術中是否膽道造影，是否有慢性膽囊炎史均與困難腹腔鏡膽囊切除術后并發癥發生有關（P＜0.05）。見表4。

表4 影響患者術后并發癥發生的單因素分析[例（%）]

2.4 影響患者術后并發癥發生的多因素分析

多因素Logistic分析表明，年齡＞60歲，合并糖尿病，手術時間≥40 min，術中出血量≥70 mL，術中無膽道造影是困難腹腔鏡膽囊切除術后并發癥發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響患者術后并發癥發生的多因素分析

3 討論

LC已成為治療膽囊良性病變的金標準，隨著經驗的積累，其手術適應證的范圍也擴大，逐步應用于一些困難的膽囊切除中[8-9]。困難型LC主要問題是不能清楚了解其膽囊管、膽總管、肝總管的分布情況，從而極易引發BDI等術后并發癥，嚴重影響患者的手術效果[10-11]。因此，準確的術中預測對預防BDI的發生極為重要。本研究通過總結我科多年困難LC治療經驗，為臨床應用提供一定的參考。

本研究結果顯示膽道鏡聯合IOC在困難LC治療中可降低患者手術時間、術中出血量、住院時間和中轉開腹率。分析其中原因為，膽道鏡聯合IOC具有清晰直視、辨別能力強的特點，可以掌握整個膽管樹的全貌，分離組織有導航目標，從而縮短手術時間。還可明確膽管內是否仍有殘余結石，有無膽道狹窄、膽道變異等，彌補了傳統常規LC取石的盲目性，防止主干損傷，同時可觀察膽囊管有無結石[12-14]。且研究結果顯示，觀察組并發癥總發生率（4.30%）低于對照組（15.05%）。這說明膽道鏡聯合IOC在困難LC治療中應用可降低并發癥發生率，這與吳永豐等[15]研究結果部分一致。本研究中膽管損傷6 例：1 例膽囊管殘端漏，置ENBD管一周；2 例2型Luschka損傷殘端漏，經置腹腔引流管2個月竇道成熟拔管；2 例Luschka1 型術中膽道造影發現及時縫扎處理；1例分離型副右膽管低位匯合側壁損傷予留置T管2個月后拔除均康復。術后分析其原因主要為操作者因為炎癥粘連膽囊萎縮對異位膽管的辨認不足所致，加之腹腔鏡下缺乏觸覺感，術中判斷失誤未能及時中轉開腹，從而造成損傷。對于急性發作的膽囊炎，膽囊張力較高，頸部有結石嵌頓，術中牽拉難度較大，往往會出現牽拉過度導致膽囊損傷，此時應注意及時減壓或將嵌頓結石取出并及時行經膽囊管膽道造影辨認膽管樹及異位膽管的解剖結構。

困難型LC膽囊三角處關系較為復雜，術中準確解剖膽囊三角并辨認膽囊三角內的異位膽道處是手術成功的關鍵[16]。我科醫師通過大量實行手術操作，術后相互學習討論，總結經驗認為對于膽囊粘連患者，我們可以采用吸引器鈍性刮吸解剖法“辨切辨”后用紗布結合電勾將粘連組織勾開分離，待膽囊管充分暴露確認后結扎；在患者急性膽囊炎出現水腫時，可以先對膽囊進行減壓，用分離鉗將水腫的脂肪組織分離，待膽囊管暴露后再結扎；對于肝硬化合并門脈高壓側枝靜脈異常擴張的萎縮性膽囊炎患者，由于膽囊縮小，解剖結構已發生改變，極易導致膽管血管損傷，可以先逆行分離膽囊，暴露后將膽囊大部分切除，隨后在膽囊動脈和膽囊腔內開口處結扎，再使用電凝勾灼燒破壞剩余膽囊腔膽囊內膜。若膽總管和肝總管顯示不清晰，最好將膽囊管游離進入膽囊，經膽囊管膽道造影并確定異常膽管及膽囊管匯入位置后才可對膽囊管處理。剝離膽囊是在處理膽囊動脈時應盡量貼近膽囊，避免對右肝管造成損傷。術中應在認清解剖結構后才可止血，不能盲目鈦夾夾閉或電凝止血，在把血液吸盡后用紗布將出血部位壓住，隨后采用分離鉗將紗布條邊移開后找到出血點再用鈦夾夾閉，若出血過多無法尋找出血點應及時進行中轉開腹。

本研究多因素Logistic分析表明，年齡＞60歲、合并糖尿病、手術時間≥40 min、術中出血量≥70 mL、術中無膽道造影是其術后并發癥發生的獨立影響因素。分析其中原因為，老年患者由于其年齡較大，體內器官功能衰退，手術耐受能力較差，且老年患者常合并高血壓、腦血管等疾病，肝腎功能都較差，術后恢復較慢，因此，極易影響手術效果。糖尿病患者體內糖代謝紊亂，加之機體免疫功能降低，增大了感染風險，從而影響術后恢復效果。術中出血量越大，手術時間越長，會增加手術負擔，極易引發膽道感染等并發癥從而影響治療效果[17]。術中膽道造影能夠清晰辨別膽道組織，明確膽管樹的全貌，不同于困難型LC時的盲目取石，避免了對主干造成損傷，從而提升了治療效果。

綜上，膽道鏡聯合IOC在困難LC治療中可降低患者手術時間、術中出血量、住院時間和中轉開腹率，且術后并發癥較少。困難LC術后并發癥發生與患者年齡、是否合并糖尿病、手術時間、術中出血量、術中有無膽道造影有關。