產傷性直腸陰道瘺手術治愈率影響因素分析

夏航校，鄭建勇，陳巧玲，張 波，馮海龍

(1.空軍軍醫大學西京醫院消化外科，陜西 西安 710032；2.西安馬應龍肛腸醫院肛腸科，陜西 西安 710005)

直腸陰道瘺(Recto-vaginal fistula,RVF)原因復雜，除了先天性因素外，后天性RVF多系產傷或手術處理不當所致[1-2]。尤其是產傷性RVF，常常伴有會陰撕裂，損傷后處理不正確會出現大便失禁、直腸脫垂、肛門畸形、排便障礙、肛門濕疹、性生活障礙等并發癥。由于受到經濟、社會風俗等影響，許多患者損傷多年，出現嚴重并發癥后才到醫院就診，但局部長期慢性刺激導致組織瘢痕化、血運障礙，為修補手術帶來不利影響。本研究通過回顧性分析接受手術治療的產傷性RVF患者臨床資料，總結產傷性RVF治療經驗，分析影響手術成功的相關因素和RVF并發癥處理方法，以提高手術成功率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2019年6月收治的31例因產傷導致直腸陰道瘺患者臨床資料，其中年齡27～65歲，病史為產后97 d至39年。所有患者均有陰道排氣、排便癥狀，肛門鏡或電子結腸鏡檢查可見直腸瘺口，陰道擴張器陰道檢查可見陰道后壁瘺口，直腸內注入美藍液后于陰道內可見美藍染色，均證實瘺道的存在。所有患者中陰道側瘺口距陰道外緣1.5～4 cm，瘺口直徑0.4～1.8 cm；直腸側瘺口與齒狀線距離0.5～4.5 cm；瘺口直徑0.5～2.0 cm。31例患者中2例為高位直腸陰道瘺，29例為低位直腸陰道瘺；21例伴有不同程度會陰撕裂，分度標準按照會陰裂傷指南進行[3]。術前采用Wexner失禁評分進行評估，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重度，其中8例伴有不同程度肛門失禁。

1.2 研究方法 總結所有病例治療經過，對所有患者按照時間、合并會陰部損傷、不同手術方式進行分組對照，分析不同類型產傷性RVF患者在手術時間以及圍手術期處理等因素是否和手術成功率存在相關性。①31例直腸陰道瘺患者手術均為擇期手術。按照患病后治療時間分組，比較不同手術時機選擇對治療的影響。②直腸陰道瘺按照內口位置高低以及是否合并會陰撕裂傷，臨床上采用不同手術方式治療。按照有無合并會陰部裂傷對31例患者進行分組，觀察在手術時間、出血量、住院時間等方面是否存在統計學差異。③不同手術方式產生不同術后并發癥。將31例患者按照單純直腸陰道瘺修補術和直腸陰道瘺修補+會陰撕裂修補術分組，觀察并發癥與臨床治愈的關系。

2 結 果

2.1 手術后一般情況 31例患者均經手術治療，其中26例術后傷口臨床一期愈合，5例未能一期愈合，3例術后發生切口感染、瘺管復發；1例術后2 d會陰部傷口并發出血，進行了二次手術止血治療；1例術后9 d排便后發生直腸黏膜瓣切口裂開，經控制飲食、預防感染、局部換藥等處理仍未能完全愈合，術后36 d瘺管復發。以上4例復發患者經術后半年自行恢復均未能改善，在術后6～9個月內行二次手術治療后臨床治愈。所有患者中8例術后伴有肛門潮濕、溢液現象，其中4例肛門控便功能不良，有稀糞便、遺便情況，其余患者均控便功能正常。隨訪1～9年，所有患者均無復發。

2.2 不同病程患者相關指標比較 見表1。根據患者病程長短不同分為3～12個月組、2～5年組、5～10年組和10年以上組。3～12個月組和2～5年組手術時間、愈合時間、住院時間均較10年以上組低(均P<0.05)，5～10年組與之比較則無統計學差異(P>0.05)。

表1 不同病程患者相關指標比較

2.3 不同程度會陰裂傷患者相關指標比較 見表2。根據患者是否存在會陰裂傷以及裂傷程度，分為無會陰裂傷組、Ⅰ度會陰裂傷組、Ⅱ度會陰裂傷組和Ⅲ-Ⅳ度會陰裂傷組。在31例產傷性RVF患者中，單純RVF患者10例，占32.2%，歸入無會陰裂傷組；其余不同程度合并有會陰部裂傷和括約肌損傷，根據會陰裂傷程度分為Ⅰ度會陰裂傷組、Ⅱ度會陰裂傷組和Ⅲ-Ⅳ度會陰裂傷組。四組在手術時間、出血量、愈合時間方面比較存在統計學差異(均P<0.05)，在復發方面比較則無統計學差異(P>0.05)。

表2 不同程度會陰裂傷患者相關指標比較

2.4 不同手術患者術后并發癥情況及失禁評分比較 見表3。單純修補組與直腸陰道瘺修補+會陰撕裂修補組在術后傷口感染、傷口裂開、傷口出血方面比較差異無統計學意義(均P>0.05)，在失禁評分方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 不同手術患者術后并發癥情況及失禁評分比較

3 討 論

對于產傷因素所致陰道瘺，手術時機的把握尤為關鍵，這點直接影響手術成敗。產傷性陰道瘺成瘺一般分為兩種情況：①在自然分娩過程中，胎兒過大等致直腸陰道膈鈍性撕裂。大量研究[4，6-8]表明，胎兒出生體重偏大者與出生體重較小者相比，發生會陰重度裂傷的概率大大增加，多數合并陰道括約肌及肛門括約肌損傷，并發局部感染。來自24個國家的大樣本研究統計會陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷發生率為0.5%～15%[5]。②產程中操作不當、會陰側切等醫源性損傷直接造成直腸陰道瘺。研究[6]發現，在需要行陰道助產手術且行會陰正中切開時，會陰重度裂傷發生率明顯增加。國內學者報道產鉗助產者會陰Ⅲ-Ⅳ度裂傷發生率為3.12%[7]。此類多數可經一期直接手術修補治愈[8]。③經一期手術修補失敗或因其他因素未處理的直腸陰道瘺，對于無嚴重出血及感染者，筆者認為應待全身情況恢復良好、瘺口周圍組織炎癥消退、瘺口周圍瘢痕組織軟化后再擇期手術治療，一般選擇在分娩2～3個月后進行。病程在2～5年者，瘺口周圍組織受炎癥刺激，局部瘢痕化明顯，術中解剖層次不清，增加了手術分離難度，出血量增加。特別是合并肛門括約肌損傷者，損傷斷裂的括約肌長時間廢用，肌纖維不同程度萎縮，術中尋找難度增高，括約肌重建術后肛門功能不同程度下降，手術雖然重建了括約肌形態，但并不能完全修復括約肌功能[9]。對病程久合并盆底功能障礙的患者，手術前應充分地評估患者肛門括約肌肌力，是否合并有會陰、盆底功能異常。多數嚴重產傷性陰道瘺患者合并有不同程度的盆底功能障礙，術前給予生物反饋電刺激治療[10]能有效改善盆底功能，為手術修復提供良好基礎。

恰當的手術方式對直腸陰道瘺的治療至關重要。產傷性直腸陰道瘺術式根據情況而定，一般多見于會陰部無損傷型和合并會陰損傷型兩類[11]。對于無會陰部損傷型低位直腸陰道瘺，常采用經肛門直腸黏膜瓣推移修補術，一般是用腸線對撕裂的直腸黏膜進行間斷縫合，并將線結埋于肛管內。如用3-0可吸收線縫合，則無需對線結進行包埋[12]。對于合并會陰撕裂損傷型者，因多數合并肛門括約肌不同程度損傷，需進行括約肌重建；對于會陰部裂傷，給予會陰體重建處理[13-15]。括約肌重建包括內括約肌重建及外括約肌重建，研究[16-18]證明對內層肛門括約肌進行單獨縫合可有效降低術后糞失禁的發生。高位直腸陰道瘺常位于齒狀線上4 cm或以上，甚至達陰道后穹隆部，多需經腹手術[19]。

直腸內有大量細菌滋生，術前應該進行良好的腸道準備，充分清潔腸道，手術時嚴格消毒腸道和陰道。對直腸會陰部有明顯充血、水腫或炎癥者，應該待炎癥控制，充血、水腫消退后再考慮手術。術后感染控制是手術成功的關鍵因素之一，包括飲食管理以控制早期排便、傷口引流管管理、留置尿管管理、陰道分泌物管理等均是可影響傷口感染的重要因素[20]。術后早期給予充足腸外營養，術后1周逐步恢復飲食，盡量控制術后1周后排便，避免早期排便對傷口的污染。術后足量給予抗生素使用3～5 d以預防感染。重建的會陰體放置負壓引流，經觀察一般在術后5～7 d且24 h引流量在2 ml內方可拔除引流管，否則容易存在積液，導致傷口感染增加。單純修補患者可在術后48 h早期去除尿管，對于合并會陰肛門成形患者，尿管應在會陰部傷口基本愈合后拔除，在此過程中需注意尿管的護理并定時更換。另外需重視傷口換藥，每日局部消毒換藥，注意陰道分泌物的清除及消毒，可有效防止感染等并發癥的發生[21]。

一旦術后并發癥發生，患者和醫生都面臨很大壓力，在治療上也增加較高的難度。由于肛門括約肌壓力屏障導致直腸壓力高于陰道，直腸陰道瘺術后感染性傷口愈合機會很小，往往需要再次手術。早期需要非手術治療，盡可能控制感染，盡可能降低瘺的發生概率或維持術前水平。另一方面，切勿因患者迫切要求而立即再次手術修補，這樣只能適得其反，造成更嚴重的后果。控制炎癥最好的辦法是近側腸道去功能性造口[22]，使糞便改道，去除排便壓力及糞便污染感染的因素，加快會陰部傷口愈合，為再次手術提供有利條件。一旦發生產傷盆底功能受損，早期護理及正確地指導功能恢復鍛煉尤為關鍵[23]，包括積極產后護理以預防盆底感染，針對盆底肌進行階梯型訓練以有效改善盆底功能，均可有效提高術后愈合，降低并發癥的發生。本研究31例患者中3例術后因感染瘺管復發，均未采用去功能性造口，而選擇半年后再次修補，取得了良好的治療效果。筆者認為去功能性造口需慎重選擇。

綜上所述，對于RVF患者，應在成瘺后短期內手術修復效果較佳；對于合并會陰部不同程度撕裂傷患者，應采用不同手術方式，但手術治愈率與損傷程度呈負相關；加強圍手術期管理，特別是術后感染的控制，是降低術后復發的關鍵因素之一。31例患者均取得瘺管治愈，但仍有5例患者進行了二次手術，且均與術后并發癥發生相關，因此術后感染、傷口裂開、出血等情況直接影響一期治療效果。