新冠肺炎患者總病程及影響因素分析 *

賈 平，高 稅,劉 平,鄭珊珊,蔡珍梅,杜先智

(1.重慶市長壽區人民醫院呼吸與危重癥醫學科 401220；2.重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 400010)

新冠肺炎在2020年2月11日被世界衛生組織(WHO)命名為COVID-19[1]，其病程可分為三階段：發病1～3 d為第一階段，此時患者為疾病早期，通過胸部CT可發現細微病變；發病4～14d為第二階段，此時患者為疾病進展期，患者咳嗽、呼吸困難等癥狀加重，胸部CT出現滲出性病變且病變范圍擴大；發病14～21 d為第三階段，此時患者為恢復期，癥狀開始減輕，體溫逐漸恢復正常[2]。由于患者體質不同，病程也不盡相似，因此對患者病程中的危險因素應重點研究。本研究對收治的70例普通型COVID-19患者臨床資料進行分析，探究影響總病程的因素，對于患者預后判斷、協助診療、評估醫療負荷、合理利用醫療資源等具有現實意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1-3月收治的70例COVID-19確診患者，通過電子病歷系統進行回顧性分析，均符合COVID-19的診斷標準。70例患者均在精心照料下治愈出院，無死亡病例。本研究僅收集電子病歷系統中的資料，且COVID-19患者均集中隔離治療，特殊情況，無需知情同意。受試者個人數據僅用于此次研究，不會泄露患者隱私。

1.2方法

1.2.1治療方法 回顧性分析70例確診為COVID-19患者電子病歷系統中的資料，統計患者病程中的影響因素，調查分10個項目，包括：(1)患者的一般資料包括性別、年齡等；(2)患者從感染住院到發病時間、住院時間、發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細胞計數、最高C反應蛋白(CRP)水平、病程中核酸檢測陽性的次數、是否合并其他基礎疾病等進行數據分析。

1.2.2觀察指標 (1)記錄患者的一般資料，包括性別、年齡等。(2)統計COVID-19患者的危險因素，包括感染住院到發病時間、住院時間、發病前兩周內使用抗病毒藥物、最低淋巴細胞計數、最高CRP水平、病程中核酸檢測陽性、患其他基礎疾病等。(3)統計影響患者總病程的10個單因素，調查因素包括性別、年齡、感染住院到發病時間、住院時間、發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細胞計數、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數、是否合并其他基礎疾病等。(4)統計影響患者總病程的多因素，調查因素包括感染住院到發病時間、2周內使用抗病毒藥物、最低淋巴細胞計數、CRP最高指標、核酸檢測陽性等。

1.3統計學處理 使用SPSS22.0統計學軟件對患者數據進行分析，計數資料以率或構成比表示，使用χ2進行檢驗，采用logistic回歸模型對影響因素進行判斷，將性別、年齡、感染住院到發病時間、住院時間、病程中最低淋巴細胞計數、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數等定量資料代入，發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、是否合并其他基礎疾病等定性資料有無分別賦值0、1，患病病程大于50、>40～50、30～40 d、<20 d分別賦值為0、1、2、3進行計算。因變量患者病情加重賦值為0，患者病情減輕賦值為1。將電子檔資料收集為自變量，患者病程中病情加重為因變量，進行非條件二元logistic回歸模型進行分析，將最大迭代次數設定為50。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者一般資料比較 70例患者中男29例，女41例；年齡27～80歲，70～80歲患者占比最大，平均年齡為(53.74±4.83)歲。

2.270例患者風險因素統計分析 患者從感染住院到發病時間、發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細胞計數、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數、是否合并其他基礎疾病統計，見表1。

表1 70例患者風險因素統計分析

續表1 70例患者風險因素統計分析

2.3單因素回歸模型分析 患者從感染住院到發病時間、發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細胞計數、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數、是否合并其他基礎疾病為COVID-19患者病情發展的危險因素(OR=1.000，P<0.05)。見表2。

表2 單因素logistic回歸模型

2.4多因素logistic回歸模型 患者多因素回歸模型顯示出，患者從感染住院到發病時間越短，患者患病嚴重程度越高(OR=1.141，P=0.007)；患者發病前2周內規范使用抗病毒藥物治療越多，患者病程中病情越輕(OR=0.991，P<0.001)；患者病程中最低淋巴細胞計數越低，患者病情越嚴重(OR=0.062，P<0.001)；患者病程中CRP水平越高，患者病情越嚴重(OR=0.266，P<0.001)；患者病程中核酸檢測陽性的次數越多，患者病程越嚴重(OR=1.135，P=0.005)。見表3。

表3 多因素logistic回歸模型

3 討 論

COVID-19患者剛發病時會出現持續高熱，也有部分患者一直為中低熱，癥狀不重。有研究顯示，患者在發病前1周癥狀相對較輕，1周后病情可能會加重，多為病程第9天到第12天，部分患者病情加重后會快速惡化[3]。專家根據對SARS、甲型H1N1流感、重癥流感肺炎的診治經驗指出，許多患者感染新冠病毒后會誘發全身炎癥反應，并造成病理損傷。本研究也收集了患者的血炎癥因子[如白細胞介素-6(IL-6)]，但普遍無明顯升高，對于判斷普通型患者的病程及預后無明顯幫助。

COVID-19患者可發生于任何年齡，從新生兒至90歲高齡者均可受到病毒感染，本研究尚未觀察到性別和年齡對總病程的影響有統計學差異。國家衛生健康委指出，COVID-19潛伏期多數為3～7 d，一般不超過14 d[4]。本研究顯示患者從感染到發病的時間長短為病程影響因素，多數患者3～7 d出現癥狀，早發型患者多臨床癥狀相對較重，住院時間長；遲發型患者臨床癥狀相對較輕，住院時間短。目前尚未證實對COVID-19有特效的藥物，但若在發病前2周內使用抗病毒藥物如利巴韋林、阿比多爾等，部分患者可有效縮短總病程。另有研究報道，三藥聯合治療可能會比兩藥聯合更能縮短住院時間[5]，但應注意多藥聯合的不良反應，這一點與指南推薦不相符。有研究指出，淋巴細胞減少可作為判斷新冠病毒嚴重程度和預后的指標。WANG等[6]研究人員分析得到死亡和重癥病例患者血液中淋巴細胞百分比與健康人大不相同。在COVID-19病情發展過程中，患者淋巴細胞數量逐漸降低；病情好轉時，患者淋巴細胞數量逐漸上升到正常水平。金愛華等[7]研究結果顯示，患者發病10～12 d，普通患者的淋巴細胞百分比可能仍大于20%，重癥病例低于這一數值。重癥病例在發病17～19 d僅高于5%，死亡病例低于5%。提示COVID-19患者血液淋巴細胞與疾病進展呈高度負相關。CRP通常為炎癥標志物，可反映病情變化，對預后判斷有很好的價值[8]。病毒性肺炎患者治療前后的血液 CRP檢測有明顯變化，隨著病情加重，患者CRP水平上升，本研究中最高CRP為87.9 mg/L；隨著病情減輕，逐漸恢復至正常水平，對患者入院期間最高CRP水平進行監測，有助于病程判斷和預后評估。COVID-19患者出院標準包括連續2次核酸檢測陰性、體溫恢復正常 3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉、肺部影像學顯示炎癥明顯吸收[4]。核酸檢測陽性可能提示疾病仍處于活動期，多次陽性者往往住院時間長；但采樣部位及手法的不同、檢測方法的敏感性、病毒變異或核酸片段殘留等均可能影響陽性率。在臨床治療中，大多老年患者患有合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病等。有研究結果顯示，慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等合并癥的COVID-19患者比沒有合并癥的入住ICU、死亡風險增高[9]。因此，臨床醫師在接診患者時，需仔細采集患者病史以適當分診，對存在多種基礎疾病的COVID-19患者予以足夠重視，并及時治療其他基礎疾病。本研究收集的病例中存在各種基礎疾病的比例，但基礎疾病的嚴重程度均不高，尚未觀察到影響病程的顯著統計學差異，故尚不能肯定這一因素對普通型COVID-19患者總病程的影響程度。

COVID-19患者輕型和普通型占比80%以上，其中住院患者又以普通型為主。本研究對70例普通型患者資料進行回顧性分析，能較好代表多數患者的特征。普通型住院患者總病程受較多因素影響，相對重型和危重型而言，血氣分析、炎癥因子、TBNK細胞計數、心肌酶譜、肝腎功等檢驗結果在普通型患者中較少存在明顯異常。從本研究可以看出，患者從感染至發病的時間、發病前2周內是否規范使用抗病毒藥物治療及治療種類、病程中最低淋巴細胞計數、最高CRP、病程中核酸檢測陽性的次數對總病程影響較大，而患者年齡、性別、是否具有基礎疾病等或不構成影響普通型患者總病程長短的主要因素，可為臨床診療提供參考。不僅如此，我國醫保政策明確規定，對確診COVID-19的患者實行免費救治。了解普通型患者的總病程長短及其影響因素，對于評估醫療負荷、合理利用醫療資源，也具有現實意義。