中西醫結合治療瞼緣炎臨床療效的meta分析

張友誼，黃凌飛

(1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410000;2.湖南中醫藥大學附屬常德醫院眼科，湖南 常德 415000)

瞼緣炎是一種臨床表現形式多樣、發病機制多種甚至重復的眼部疾病。瞼緣炎的病因包括感染、炎癥所致等，中醫稱為“瞼弦赤爛”。從病灶形態分型主要分為鱗屑性、潰瘍性和眥部瞼緣炎3種。鱗屑性瞼緣炎是由于瞼緣處皮膚溢出脂肪，未得到及時清理或脂肪生成過多所造成的慢性炎癥。除了瞼緣充血、皮膚潮紅、睫毛或者瞼緣表面可見上皮鱗屑附著等眼部陽性體征及眼癢、刺痛、燒灼感等自我感覺癥狀外，患者睫毛也更易脫落，甚至輕微碰觸即可脫落，但是睫毛可以重新生長。潰瘍性瞼緣炎的病理基礎是睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性或亞急性化膿性炎癥，患者也具有鱗屑性瞼緣炎的部分感覺癥狀和眼部陽性體征，但較之更為嚴重。其主要區別在于其瞼緣會有較多的皮脂，可見睫毛根部散在小膿皰，并且大部分被痂皮所覆蓋，去除痂皮后可見睫毛根部和淺小潰瘍。如果睫毛毛囊因損傷被破壞，則睫毛更容易脫落且不容易生長，形成禿睫。眥部瞼緣炎致病菌多為莫-阿(Morax-Axenfeld)雙桿菌。臨床上大部分患者異物感、眼癢和燒灼感等癥狀明顯，專科檢查可見外眥部瞼緣皮膚充血、腫脹，并可伴有浸潤及糜爛形成。以上3種瞼緣炎的眼部陽性體征明顯不利于患者的眼部外觀，其帶來的瘙癢、疼痛、分泌物增多導致患者搔抓、繼發感染(引發角膜炎、結膜炎[1])等使病情惡性循環，延緩康復時間，進而對患者生活及工作造成負面影響。

臨床上瞼緣炎患者治療時，多用含激素眼膏外涂或眼液、凝膠點眼，再配合口服維生素B族或口服中成藥、基礎清潔護理等方法，也有根據瞼緣炎類型不同而不同的診療方案。用上述方法治療瞼緣炎，根據患者反饋，用藥種類多及平時工作繁忙而致用藥依從性下降。且根據復查結果，用上述方法治療瞼緣炎，治愈時間為20～ 60 d，且復發率較高。另外，蓖麻油等脂類外涂通常也會取得較好的臨床效果[2]，蠕形螨相關瞼緣炎的治療方式也有了更多的研究支撐[3]。因此，結合現代人工作、生活特點，尋找到優于常規治療的方法，并有數據方面的支持，將更有利于提高瞼緣炎的治療療效。祖國醫學博大精深，除傳統的中草藥、針灸之外，近年來新興的中藥細微顆粒、電離子導入、超聲波霧化也已廣泛用于臨床并有數據支撐。經過文獻查閱，已知中西醫結合療法治療瞼緣炎優于純西醫治療，為給瞼緣炎患者提供更加有利的治療方案，以下將進行中西醫結合治療瞼緣炎的數據分析。

1 資料與方法

1.1檢索來源 全面檢索國內外常用且公認的數據庫中有關中西醫結合療法治療瞼緣炎的相關文獻和學術資料，中文數據庫有知網數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，外文數據庫有：PubMed、Embase、Cochrane Library，此外，為避免遺漏，同時查找了中國臨床注冊中心。

1.2檢索方法 (1)疾病類型：通過主題詞查找，中文主題詞確定為“瞼緣炎”“眼瞼炎” “瞼弦赤爛”；英文主題詞確定為“blepharitis”“Blepharitides”“tarsitis”。(2)干預措施：經前期文獻查閱了解，在中文數據庫中，若只以“中西醫結合”或“中西醫”為主題詞或者關鍵詞進行檢索，將會遺漏部分文獻及資料；而在外文數據庫中，中醫相關文獻相對較少，且英文主題詞庫中并無正式“中西醫結合”或“中西醫結合療法”相關主題詞。則中文主題詞確定為：“中西醫”“中醫”“中藥”“針灸”“針刺”“灸法”“外敷”“涂抹”“涂擦”“熏蒸”“熏洗”“霧化”“按摩”。英文主題詞確定為“Traditional Chinese Medicine”“Medicine,Chinese Traditional”“traditional Chinese medcine equipmenti”；(3)研究方法：中文主題詞為“隨機分分配”“隨機對照”“隨機”“RCT”；英文主題詞為：“randomized controlled trial”“randomized”“placebo”。根據主題詞在各數據庫進行搜索，將(1)、(2)、(3)搜索結果用“AND”進行連接。中西醫治療瞼緣炎相關文獻相對偏少，故本文搜集文獻時并未設置時間限定，以免文獻篩選不夠全面，待文獻初步篩選時再予以剔除年代久遠的文獻。

1.3納入標準 (1)文獻范疇：為隨機對照試驗(RCT)且研究對象為符合瞼緣炎臨床診斷標準的普通患者(提及重大疾病、妊娠、兒童等均不符合納入標準)；(2)樣本數量：研究中治療組與對照組的病例數應均大于20例；(3)干預措施：對照組干預措施為常規有效的西醫治療，治療組干預措施為對照組方法加以中醫療法；(4)結局指標：參照《中醫病證診斷療效標準》。結局指標主要為自覺癥狀和臨床體征，分為3個等級，具體如下；治愈/有效：眼部癢、刺痛、燒灼感消失，瞼緣分泌物明顯減少，瞼緣紅赤消退，潰瘍愈合。好轉/顯效：眼部癢、刺痛、燒灼感明顯好轉，瞼緣分泌物減少，瞼緣紅赤減輕，睫毛根部小膿皰減少，潰瘍趨向愈合。未愈/無效：眼部癥狀與體征無好轉，反復發作。

1.4排除標準 (1)研究類型為綜述、系統評價、評論、臨床經驗、動物實驗等類型的文獻與正在試驗中未有結局數據的文獻；(2)未明確設置對照組的文獻；(3)使用相同數據二次發表的學術文獻；(4)數據記錄不詳細、表達模糊、遺失的文獻；(5)結局指標判定標準不規范的文獻；(6)經初篩，大多為2010年以后發表的文獻，則不對納入文獻有時間限定。

1.5數據提取 應用Excel軟件對最后納入文獻進行資料數據的采集與分析，提取數據包括(1)文獻基本信息：第一作者姓名、發表年份；(2)文獻的數據資料：各研究的總樣本數及病眼數、研究方法、詳細干預措施及方案、患者病程、藥物療程、結局指標、各研究臨床療效數據(有序數據)，詳細記錄其復發率、并發癥及用藥安全評價。

1.6文獻質量評價 分別用Jadad量表及Cochrane風險偏倚評估工具對文章進行質量評分與評估。其中Jadad量表評分內容包括：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、撤出與退出。Cochrane工具(基于RveMan5.3軟件)評估內容包括：隨機分配、分配方案隱蔽、盲法、選擇性報告研究成果、結局數據的完整性、其他偏倚來源。

1.7統計學處理 (1)軟件選擇：使用Stata軟件進行meta分析。(2)確定效應量：比值比(OR)用于比較治療組與對照組中數據的關聯強度，同時報告數據結果中的95%置信區間(CI)。(3)異質性檢驗及模型選擇：采用Stata軟件進行異質性檢驗，納入文獻的異質性大小用Cochrane Q統計量和I2統計量進行衡量與檢驗。若P>0.1、I2≤50%，提示入選文獻數據異質性小，可采用固定效應進行meta分析，反之，則異質性大，可進行敏感性分析將異質來源找出并清除后進行固定效應的meta分析，若不能查找到異質性來源，則進行隨機效應meta分析。(4)敏感性分析：若無異質性，仍進行敏感性分析，這樣可以盡可能地保證數據的穩定，盡量減少數據誤差。(5)合并統計量并檢驗：若P≤0.05，則表明納入的研究文獻合并的統計量有臨床統計學意義。(6)偏倚檢驗：使用漏斗圖分析是否有發表偏倚，同時驗證漏斗圖是否真正對稱，通過側面檢驗減少發表誤差。

2 結 果

2.1入選研究的檢索數據與評估

2.1.1入選文獻的數據來源 按照上述方法檢索，獲得相關文獻139篇，其中知網數據庫12篇；維普數據庫15篇；萬方數據庫97篇；中國生物醫學文獻數據庫15篇；PubMed、Cochrne Library、Embase 0篇，中國臨床注冊中心0篇。

2.1.2入選文獻流程及特征 根據上述納入與排除標準，仔細閱讀文獻摘要及瀏覽全文，共納入符合條件文獻7篇[4-10]。被納入的7篇文獻均為中文文獻，研究均在國內進行，共包含病例462例病例，其中治療組250例，對照組212例，其年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，干預時間為10～30 d。納入的7篇文獻中，西醫干預措施有以下幾種：(1)基礎清潔護理；(2)0.5%四環素可的松眼膏；(3)玻璃酸鈉滴眼液；(4)瞼板腺按摩；(5)熱敷；(6)包含人工淚液在內的基礎治療；(7)普拉洛芬滴眼液；(8)紅霉素眼膏；(9)妥布霉素地塞米松滴眼液；(10)3%硼酸；(11)氯霉素滴眼液；(12)妥布霉素地塞米松眼膏，中西醫治療則是行以上干預措施的同時予中藥內服、熏洗、按摩、電離子導入等。

2.1.3入選文獻的方法學評估 入選的7項研究中，均描述為隨機分組/分配，其中2項[4，8]研究描述為隨機數字表法，其余均未具體描述所使用的隨機分組/分配方法。所有研究均未提及是否進行分配隱藏以及是否應用盲法。7篇文獻數據均詳細，其Jadad量表質量評分，2篇達到4分，其余5篇均為3分，呈中度風險偏倚，見圖1、2。而文獻質量Cochrane風險偏倚評估均達4分，其主要原因為未描述是否采用盲法。在中西醫聯合參與的疾病用藥療效的臨床隨機試驗中，中藥與西藥制劑氣味、外觀等的不同，很難達到盲法標準和要求。因此，今后的中西醫結合或者中醫方面的臨床試驗，要注意和改進中藥類藥物制劑的氣味和外觀。

圖1 各文獻風險偏倚圖

2.2臨床效果meta分析結果(均基于Stata軟件)

2.2.1異質性檢驗 本次研究的7篇文獻，經過異質性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗的P=0.774，提示本次研究選擇的文獻之間沒有異質性，表示可以選擇固定效應進行meta分析。為了保證各項研究數據的穩定性，盡量減少數據誤差，很有必要進行敏感性分析。

2.2.2敏感性分析 對本次的7篇文獻進行敏感性分析，無任何一篇文獻對本次meta分析的結果造成明顯干擾，提示本次研究數據有較好的穩定性。

2.2.3固定效應的meta分析 7篇研究匯總的OR值為3.911，95%CI為2.669～5.729，且差異有統計學意義(Z=7.0，P<0.05)。

2.2.4偏倚檢驗 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發表偏倚。本次研究的文獻偏倚漏斗圖見圖3，散點位置偏于下部，左右兩側各散發1篇，漏斗圖基本對稱。結合begg偏倚檢驗，得出P=0.368，意味著本次研究選擇的7篇文獻不存在明顯發表偏倚。

圖2 各入選文獻風險偏倚匯總圖

圖3 7篇文獻偏倚漏斗圖

3 討 論

瞼緣炎是非常影響面部外觀的疾病，參與的臨床診療中，有較多患者對瞼緣炎的治愈時間和治愈效果有較高的要求。經過各項數據分析，可得知瞼緣炎中西醫結合治療總有效率明顯優于純西醫治療。同時研究發現，中醫治療瞼緣炎運用熏蒸法最多，其原因為：(1)瞼緣炎體現為局部病灶，全身用藥或者口服用藥針對性不強，運用眼部熏蒸可直達病灶，同時其中藥成分進入肌理也可起到中藥外用的滲透作用，同時作用于體液、血液等機體組織[11-12]，也有單純使用中藥外洗或熏洗治療瞼緣炎的臨床研究發表[13-15]，其臨床療效滿意；(2)隨著科技的發展，運用中藥熏蒸已比從前方便快捷很多，不僅有中藥顆粒、濃縮藥液的制成，還有智能化、便捷化的熏蒸儀器[16]的出現，二者結合使中藥熏蒸變得更加簡潔有效。7篇研究所用中藥大多取清熱燥濕祛風，輔以活血滋潤養陰之意，較多用菊花、連翹、紫花地丁、竹葉、熟地、山藥、茯苓、牡丹皮等，部分研究根據3種瞼緣炎特征分別加用不同中藥。

通過此次文獻分析得出問題如下：(1)在篩選的文獻中，部分文獻提到納入復發眼為研究對象，但并未具體對該病復發率進行專項研究，也未有文獻對該病復發眼的療法進行相關研究，后今可對以上方面的不足進行調研或研究；(2)此次分析僅對2種療法的總有效率進行數據分析，不同療法應在病程及療程上應該也具有相對差異，但由于本次病程及療程的數據均不齊全，則未進行療程及病程的數據分析；(3)納入的研究僅有2項[4，7]研究記錄了西藥不良反應，若要對中西醫聯合療法的安全性問題做出評價和分析，需在今后的相關研究中增加藥物或療法不良反應相關的評價指標，完善干預措施評價體系；(4)有3篇研究[6，8，10]對3種類型的瞼緣炎分別加用不同的藥物，其余4篇[4-5，7，9]均對3種瞼緣炎使用自擬的同一劑中藥。使用同一劑藥物可能對疾病針對性相對不高，分疾病類型用藥將更能提高藥物精準性，縮短治愈或顯效時間。

綜上所述，如需更全面地評價中西醫聯合療法治療瞼緣炎的療效，還需要更高質量、更詳盡的文獻數據支撐。