爬坡式床上運動預防老年患者開腹手術后肺部感染效果分析 *

陳雪琪，王耀明，賴昌生，陳順珍

(玉林市紅十字會醫院，廣西 537000)

肺部感染是腹部外科手術后最常見的并發癥之一，特別是對于老年患者，術后發生肺部感染的概率更高，嚴重影響老年患者的術后康復[1]。術后早期下床活動和圍手術期呼吸道管理是預防術后肺部感染的有效措施之一。在臨床實踐中，腹部手術后早期下床活動執行率及活動水平均較低[2-4]，患者仍以臥床休息為主。及時、有效的咳嗽、排痰是臥床患者預防肺部感染的關鍵。然而，手術創傷使腹部手術患者呼吸功能鍛煉和有效咳嗽、排痰變得非常困難[5]。本研究利用腹部外科手術后常規取半坐臥位引起身體往下滑的特點，指導患者依靠自身力量爬坡式床上運動，刺激呼吸肌收縮，產生深呼吸，促使患者及時、有效咳嗽、排痰，降低肺部感染發生率，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月本院普外科接受開腹手術的130例老年患者作為研究對象，隨機分為干預組和對照組，各65例。干預組中男39例、女26例；年齡60～86歲，平均(69.2±6.95)歲；其中胰十二指腸切除術2例，肝切除術16例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術7例，胃癌根治術7例，腸粘連松解術5例，結腸癌根治術12例，直腸癌根治術11例，造口關閉術5例。對照組中男41例、女24例；年齡60～84歲，平均(68.9±6.15)歲；胰十二指腸切除術2例，肝切除術18例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術5例，胃癌根治術8例，腸粘連松解術5例，結腸癌根治術11例，直腸癌根治術12例，造口關閉術4例。兩組患者年齡、性別、病情及手術難度等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)患者年齡大于或等于60歲；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級的患者；(3)均為氣管插管全身麻醉，手術當天麻醉清醒后返回病房者；(4)患者肢體健全、術前活動正常，理解能力正常，配合依從性好。排除標準：(1)患者合并急性呼吸道疾病；(2)患者存在精神及認知障礙類疾病。退出標準：(1)術后有活動性出血或有出血傾向者；(2)術后中、重度胸腔積液、腹水者；(3)研究過程中出現傷口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等不良反應及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件不能繼續實施干預措施的患者。所有患者對本研究均知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1干預組 該組患者麻醉清醒后取半坐臥位，鼓勵患者翻身，適當活動四肢。術后第1天，利用腹部外科手術后常規取半坐臥位身體往下滑的特點，指導患者依靠自身力量進行爬坡式床上運動。具體方法如下：設置床頭10°～20°，患者取仰臥位，屈膝、小腿直立、雙腳踩床，屈肘、握拳，聳肩，雙上臂向下推，身體向床頭移動，直至頭部在合適的位置為止，避免頭部受撞擊。如患者無明顯不適，搖高床頭90°，患者坐于床上，進行有效的咳嗽、排痰，必要時給予霧化吸入和叩背。根據患者身體實際情況及臥位時身體偏離床頭的距離，合理安排爬坡式床上運動，一般每天4～5次，對于體質較虛弱的患者降低床頭高度，適當減少活動次數。

1.2.1.2對照組 該組患者按腹部外科手術后常規護理，麻醉清醒后取半坐臥位，照護者協助患者翻身。當患者頭部偏離床頭一定距離時，幫助患者取舒適體位，鼓勵患者有效地咳嗽、排痰，必要時給予霧化吸入和叩背。

1.2.2活動標準 (1)活動前疼痛數字評分小于或等于3分；(2)應用指脈氧儀監測患者活動時心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2) 的變化，如出現以下任何一項指征即中止活動：心慌氣急；面色蒼白或出冷汗；SpO2<90%或HR達到Karvonen法[6]的運動靶心率。運動靶心率 =[(200-年齡)-安靜心率]×50%～60%+安靜心率。

1.2.3評價指標 (1)記錄兩組患者術后3 d的無效排痰例數。(2)比較兩組術后肺部感染發生率，肺部感染發生率=感染例數/總病例數×100%；簡化臨床肺部感染(CPIS)評分及各項指標情況。肺部感染診斷：依據原國家衛生部《醫院感染診斷標準》[7]；CPIS評分標準[8]：包含體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氧合指數、胸部X線片5項，每項2分，其分值總和越高，表示患者肺部感染越嚴重。(3)記錄兩組活動相關性不良反應及不良事件。活動相關性不良反應：活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等；活動相關性不良事件：腹腔出血、非計劃性拔管等。

2 結 果

2.1術后排痰情況 干預組患者術后第1、2、3天無效排痰例數明顯較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后無效排痰情況比較(n)

2.2兩組術后發生肺部感染情況比較 干預組發生肺部感染2例，對照組9例，兩組肺部感染發生率及CPIS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組CPIS各項指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術后發生肺部感染情況比較

表3 兩組CPIS各項指標比較(n)

2.3兩組患者不良反應發生情況比較 兩組均無活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等活動相關性不良反應及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件發生，干預組患者對爬坡式床上運動耐受良好，無一例中途退出。

3 討 論

老年人的活動愿望和活動能力隨著年齡的增長而下降，加上疾病的打擊、手術的創傷受到進一步的影響。因此，術后各種康復鍛煉盡可能集中完成，避免增加心理壓力。基于此，本研究在患者整理體位時，因勢利導，將術后早期活動與呼吸功能鍛煉緊密結合在一起，通過搖高床頭10°～20°，設定動作，老年患者向床頭移動的同時，刺激呼吸肌運動，產生深呼吸，促使老年患者有效咳嗽、排痰。干預組患者無效排痰例數明顯較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)，表明爬坡式床上運動能促使患者有效地咳嗽、排痰。有效咳嗽為深慢吸氣末屏氣，用力爆發式咳嗽，使痰液排出[9]。本研究患者在爬坡式運動時，聳肩對胸廓進行拉升，產生深吸氣，胸膜腔負壓增大，形成咳嗽的爆發力。干預組患者中有9例在進行爬坡式運動時，直接咳出痰液，可能是患者在進行強有力的爬坡式運動時，胸膜腔負壓迅速升高，產生強大的爆發力在瞬間釋放，痰液被順勢咳出。干預組設置床頭10°～20°，增加患者活動難度和膈肌活動度，增強患者呼吸肌群的耐力和力量，改善通氣/血流比值，進而促使呼吸道分泌物的清除。術后患者淺呼吸，潮氣量降低，痰液分泌量增加，引起細支氣管痙攣或痰液清除不及時，容易引起肺部感染等并發癥，因此圍手術期進行有效的呼吸功能訓練對于預防術后并發癥具有重大意義[10-11]。干預組患者每次爬坡式運動，需要反復、多次的聳肩和上臂下推，從而完成了呼吸功能鍛煉，對下呼吸道的黏痰也具有一定的向上推動作用，再給予霧化吸入、叩背等輔助措施，能減少無效排痰的發生。干預組第1天無效排痰15例，第2天8例，第3天4例，而對照組第1天27例，第2天18例，第3天12例，爬坡式床上運動使患者有效排痰時間前移，表明爬坡式床上運動能促使患者及時、有效咳嗽、排痰。痰液的及時排出減少了致病菌滋生，降低了肺部感染的概率。干預組肺部感染發生率和CPIS評分均低于對照組，表明爬坡式床上運動不僅能降低老年患者開腹手術后肺部感染發生率，還有利于防止肺部感染惡化。對照組肺部感染患者多有膿痰，造成肺炎的臨床癥狀較重。老年患者自身免疫力較低，術后康復慢，一旦發生肺部感染，病情得不到及時控制，容易發展成重癥肺炎，預后較差。因此，對照組患者術后一經發生肺部感染，即采用干預組的護理措施，加強排痰護理，肺部感染得到控制，所有患者均痊愈出院。

有研究表明，消化系統惡性腫瘤術后早期活動的安全問題主要有切口疼痛、直立性低血壓或直立不耐受、暈厥或跌倒、心慌或惡心、管路滑脫等[12]。本研究兩組患者在研究過程中無一例出現活動性切口疼痛、疲勞、頭暈、惡心嘔吐、墜床、心悸氣急等活動相關性不良反應及腹腔出血、非計劃性拔管等不良事件，干預組患者對爬坡式床上運動耐受良好，無一例中途退出，說明老年患者開腹手術后爬坡式床上運動是安全可行的，老年患者從主觀意識上是樂于接受和認可的。因此，適量活動有助于身體健康[13]。術后床上活動是下床活動的過渡時期，合理安排術后床上活動能提高患者的活動能力，降低下床活動的風險，為患者進一步康復提供保障。