輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后置入輸尿管支架治療輸尿管狹窄的有效性及安全性分析

何水映，魏 勇，肖 敏

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院外三科 400050)

輸尿管狹窄是常見的泌尿外科疾病，大多數(shù)由醫(yī)源性損傷、外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常等引起[1-2]。如果輸尿管狹窄沒有得到很好的治療和處理，長時間可能會導致腎積水，進而嚴重影響患者的腎功能[3]。本院通過輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療良性輸尿管狹窄的患者共36例，療效及安全性均較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月至2020年2月本院收治的36例輸尿管狹窄患者，所有患者均經(jīng)臨床確診為良性輸尿管狹窄，并且通過輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后置入2根輸尿管支架進行治療，其中男17例，女19例，平均年齡(41.6±9.7)歲；狹窄位置包括左側(cè)15例，右側(cè)21例，大多數(shù)患者伴有患側(cè)腰疼、腰脹等癥狀，少數(shù)患者(4例)沒有明顯癥狀，是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。本研究排除了合并嚴重心肺功能障礙，肝、腎等臟器發(fā)生器質(zhì)性病變患者，哺乳期或者妊娠期女性及有血液性疾病患者等。

1.2方法 患者取截石位，進行氣管插管全身麻醉，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡逆行鏡檢到達狹窄段，斑馬導絲插過狹窄段，在輸尿管鏡直視下，經(jīng)斑馬導絲插入球囊擴張管，仔細調(diào)整球囊兩端標記位置，使得輸尿管狹窄部位正好位于球囊正中，使用高壓注射器向球囊內(nèi)注入生理鹽水，旋轉(zhuǎn)針栓加壓，壓力控制在10～15個標準大氣壓(ATM)，持續(xù)擴張3～5 min，若擴張效果不滿意，則間隔數(shù)分鐘后再次進行上述球囊擴張操作，直至輸尿管鏡可順利通過狹窄處為止。球囊擴張完成后，緩緩退出球囊擴張?zhí)准俅文嫘戌R檢直至腎盂，確認無其余部位狹窄后，留置2根斑馬導絲，并沿2根斑馬導絲依次逆行推入2根輸尿管支架管，根據(jù)具體情況在輸尿管鏡下使用異物鉗輔助調(diào)整輸尿管支架的位置，術(shù)后完善腹部平片(KUB)以確認2根輸尿管支架正常在位。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 本研究共納入36例通過輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療輸尿管狹窄的患者，男女性別比例為17:19，平均年齡(41.6±9.7)歲，平均身高(161.6±8.8)cm，平均體重(63.5±11.6)kg，平均體重指數(shù)(BMI)為(24.3±3.7)kg/m2，其中13例患者合并有高血壓，6例為糖尿病患者，狹窄部位位于輸尿管下段19例，輸尿管中段8例，輸尿管上段9例，術(shù)前造影均提示這些患者的患側(cè)輸尿管狹窄部位沒有完全閉鎖，且狹窄段長度不超過2 cm，術(shù)前經(jīng)尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有6例患者呈培養(yǎng)陽性，主要細菌為大腸埃希菌或革蘭陽性菌屬等，結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果，使用相應(yīng)的抗生素對癥治療后，復查尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性才選擇進行手術(shù)，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級系統(tǒng)，所有患者的麻醉分級均小于3級。

2.2手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及血紅蛋白變化 所有患者的平均手術(shù)時間(49.3±12.6)min，平均總住院時間(8.6±3.4)d，平均術(shù)后住院時間(2.1±1.5)d，在術(shù)后第1天時，與術(shù)前血紅蛋白值相比，血紅蛋白平均下降值(5.8±8.3)g/L，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.15)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 3例患者在術(shù)后出現(xiàn)短暫的腰痛癥狀，考慮與輸尿管支架置入后不適有關(guān)，予以對癥治療后未再出現(xiàn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，完善相關(guān)檢查后，考慮尿源性膿毒血癥，予以亞胺培南抗感染治療后體溫逐漸降至正常；其余患者在術(shù)后和隨訪期間未訴發(fā)熱、腰疼等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(輕、中度血尿未統(tǒng)計，未見大出血)。

2.3術(shù)后隨訪 所有患者中最短隨訪時間6個月，最長隨訪時間為29個月，平均隨訪時間(12.7±9.8)個月。在隨訪過程中，有34例患者在拔除輸尿管支架后檢查提示腎積水明顯好轉(zhuǎn)，且靜脈尿路造影提示無明顯狹窄，并且未報告腰疼、血尿、發(fā)熱等癥狀，這34名患者被認為治療有效，有效率為94.4%。另外，2例患者在隨訪過程中提示腎積水緩解不明顯，且拔除支架后造影提示狹窄仍然存在，這2例患者的輸尿管支架管留置時間均小于1個月。所有患者從術(shù)前到術(shù)后1、3、6個月的平均雙腎GFR值和腎積水情況見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后腎積水與腎功能變化情況

3 討 論

輸尿管狹窄是指由于醫(yī)源性、外傷性、感染性等原因使得輸尿管的管腔小于正常，導致尿液正常引流受阻，從而引起上尿道梗阻和腎積水，主要包括先天性腎孟輸尿管連接部狹窄、輸尿管炎癥和術(shù)后損傷狹窄等[4]。當患者輸尿管狹窄引起嚴重腎積水時，會出現(xiàn)腰痛、腰脹等癥狀；當繼發(fā)出現(xiàn)感染時，患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，而感染的炎癥發(fā)病機制也會使輸尿管狹窄進一步加重，如此惡性循環(huán)，對腎臟的損傷和腎功能的影響越來越嚴重，最終會使患側(cè)腎臟功能完全喪失，這對患者來說是一個難以承受的結(jié)局[5-6]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步與應(yīng)用，針對輸尿管狹窄，目前比較常用的治療方法有球囊擴張法、輸尿管硬鏡擴張法、輸尿管內(nèi)切開術(shù)、金屬支架置入術(shù)、腹腔鏡或機器人輔助下手術(shù)等[7-9]。輸尿管支架管自1978年問世以來，通過不斷發(fā)展與改進，由于其質(zhì)地柔軟、彎曲性好、引流通暢、容易固定、不易結(jié)痂等優(yōu)點，輸尿管支架已被廣泛運用于泌尿外科的各類手術(shù)中[10]。

輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)是近年來全國各醫(yī)療機構(gòu)運用較多的治療良性輸尿管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)師在輸尿管鏡直視下，可準確定位狹窄部位，精確放置球囊擴張裝置，且該術(shù)式對患者損傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復較快，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢，因此目前輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)也被廣泛應(yīng)用[1,11]。

輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后，往往需要留置輸尿管支架管一段時間，達到持續(xù)引流和擴張的目的，以往很多機構(gòu)常規(guī)僅留置1根輸尿管支架，但對大多數(shù)狹窄患者來說，留置1根輸尿管支架可能僅僅起到短期引流作用，達不到治療輸尿管狹窄的目的，在拔除輸尿管支架后，狹窄會再次出現(xiàn)或反復發(fā)生。本院從2017年起，針對良性輸尿管狹窄患者，在完成輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后，常規(guī)留置2根輸尿管支架管，療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥，安全可行，作者認為留置雙重雙 J 管引流效果優(yōu)于單根雙 J 管，考慮的原因主要包括以下幾點：(1)輸尿管狹窄部位彈性較差，留置單根輸尿管支架后，狹窄處可能與支架管管壁緊密接觸，尿液到達狹窄部位后，無法從支架管周圍引流，只能從管腔內(nèi)引流，而常規(guī)放置的普通輸尿管支架管管徑很細，尿液長期通過管腔內(nèi)引流，會因為輸尿管支架材質(zhì)等原因，管腔內(nèi)容易生長結(jié)石或結(jié)痂等，導致管腔堵塞，引流不暢，術(shù)后并發(fā)癥多且治療效果差。若同時放置2根輸尿管支架相互擴張，不僅可以持續(xù)對狹窄部位進行更大程度地擴張，同時尿液還可以從2根支架的縫隙部位引流，極大地提高了引流效果，也有效減少了結(jié)痂、阻塞等并發(fā)癥。(2)根據(jù)相關(guān)文獻報道，同時放置2根輸尿管支架，由于輸尿管自身的節(jié)律性蠕動特點，從而帶動了2根輸尿管支架之間也會發(fā)生一定的相互運動，不僅很好地對狹窄部位起到了持續(xù)擴張的作用，還可以有效地防止輸尿管與支架的緊密粘連，避免輸尿管支架難以拔除的風險，且起到更好的引流作用[12]。(3)留置2根輸尿管支架可以明顯增大整個輸尿管管腔的直徑，輸尿管的可塑性也得到了提升，這種情況使得患側(cè)輸尿管能夠更大程度地引流尿液，避免了尿外滲引起感染或腹腔積液等并發(fā)癥。(4)有學者通過研究報道，2根輸尿管支架相互支撐，擴大了輸尿管內(nèi)部空間，在一定程度上還可以避免輸尿管擴張術(shù)后瘢痕形成，特別是對于狹窄部位，減少瘢痕形成可以有效防止拔除輸尿管支架后輸尿管狹窄的復發(fā)[13-15]。在本研究中，有2例患者因個人意愿要求提前拔除了輸尿管支架，留置時間均小于1個月，在隨訪中發(fā)現(xiàn)這2例患者的腎積水緩解不明顯，且復查造影提示狹窄仍然存在，而其余正常留置8～12周時間的患者療效均較好，因此我們考慮術(shù)后留置2根輸尿管支架時間也是一個重要因素。對于大多數(shù)患者來說，作者建議球囊擴張術(shù)后留置2根輸尿管支架的時間為3個月，這樣可以有效地緩解腎積水，改善腎功能，并且可以積極主動地防止輸尿管狹窄的復發(fā)。

綜上所述，通過輸尿管鏡下球囊擴張術(shù)后置入2根輸尿管支架治療良性輸尿管狹窄療效較好，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。放置2根輸尿管支架不僅引流效果顯著，還能有效防止輸尿管狹窄復發(fā)。該治療方式有效性和安全性均較好，值得進一步學習和推廣。