經皮椎體后凸成形術后早期鄰椎新發壓縮骨折的危險因素

金 明，韓世煥，元 虎

(延邊大學附屬醫院脊柱外科，吉林 延吉 133000)

全球老齡化日益加劇的現在老年骨質疏松性脊柱骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)患者越來越多，經保守治療效果不佳患者可以行手術治療。經皮椎體后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty,PKP)是對于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折有效首選手術治療方法[1-3]，但隨著該術式的廣泛應用，已有多種并發癥被報道[4-5]。其中術后鄰近椎體新發壓縮骨折也是其并發癥之一，原因考慮為骨折椎體被注入骨水泥后椎體強度(stiffness)增強，引起向鄰近椎體的載荷傳遞機制發生改變所致[6]，有研究報道發現該并發癥發生率為7.0%～19.0%、6.5%～26.3%、12.5%不等[7-9]。因為鄰近椎體的壓縮骨折在PKP術后1年內后續發生的可能性較高，已有文獻報道列入隨訪過程中需要特別注意[6,10-11]。然而在臨床工作中發現，即使術后進行各種功能指導及胸腰椎支具等額外保護，仍然出現鄰近椎體在術后早期(術后3個月內)時常發生壓縮骨折。對此，本研究對PKP術后鄰近椎體早、晚期發生壓縮骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探討新發骨質疏松性壓縮骨折與術后早、晚期骨折的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2014年12月～2019年4月在延邊大學附屬醫院脊柱外科診斷為胸腰椎單節段骨質疏松性椎體壓縮骨折后行單側PKP并完整隨訪的460例臨床資料進行回顧性分析，本研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：胸腰背部疼痛后2個月內來院就診，查體相應部位叩擊痛陽性，胸腰椎X-ray、CT、MRI檢查后明確診斷的患者。將脊柱原發性或轉移性腫瘤誘發的病理性骨折患者排除在外。隨訪時間為2周 ～ 20個月，將術后最后一次的隨訪時間或鄰近椎體新發壓縮骨折的時間作為隨訪結束的標準。

1.2治療方法：術中患者取俯臥位，使用實時心電監測儀監測心率、血氧飽和度和血壓，并在局部麻醉下利用C型臂透視機輔助下行手術治療。術后24～48 h內脊柱支具保護下下床活動，遵醫囑口服抗骨質疏松藥物治療和指導下行胸腰部肌肉功能鍛煉。

1.3研究方法：確認急性胸腰椎椎體壓縮骨折的同時使用美國X射線骨密度檢測儀(型號：Prodigy Primo)測定腰椎和股骨頸的T-score和骨質量，其中腰椎BMD值取兩個或以上椎節中各椎體最低值的平均值。根據行PKP的初次骨折部位，將臨床資料分為易發骨折的胸腰段交界處(T10～L2)和其他部位(T4～T9，L3～L5)進行比較分析。調查初次手術前既往有無保守治療后骨性愈合的椎體骨折病史及其中多節段椎體骨折的例數(VCFs ≥ 2)。存在椎體骨折既往史定義為首次椎體骨折后行PKP術前，因有無明顯外傷造成的非病理性脊柱椎體骨折病史。拍攝X線片時患者取仰臥位，術前、術后胸腰椎側位X線片上進行局部后凸角恢復程度和骨折椎體前緣高度恢復率進行比較分析。局部后凸矯正角度=術后與術前的骨折椎體下位椎體下終板與上位椎體上終板連線至Cobb's角差值。骨折椎體前緣高度恢復率=(術后骨折椎體前緣高度-術前骨折椎體前緣高度)/骨折椎體上下兩個相鄰椎體的前緣平均高度)×100%。

隨訪中鄰近節段出現新的壓縮骨折即行PKP的傷椎上位或下位椎體發生骨折的患者為研究對象，按新發骨折的發生時間分為兩組。術后3個月內新發椎體骨折者列為A組，術后3個月后新發椎體骨折者列為B組，回顧性比較分析兩組間的年齡、性別、骨密度(BMD)、體重指數(BMI)、有無既往椎體骨折病史、有無椎間盤內骨水泥滲漏、是否多節段椎體骨折(VCFs≥2)、骨水泥注入量、初次手術節段部位、傷椎椎體前緣高度恢復率、局部后凸矯正角度等變量的統計學比較。

2 結果

完整隨訪的460例患者中共50例(10.9%)患者術后發生鄰近椎體的壓縮骨折。兩組患者年齡、性別、BMD、BMI、有無既往椎體骨折病史、是否多節段椎體骨折(VCFs ≥ 2)、初次手術節段部位、局部后凸矯正角度和有無椎間盤內骨水泥滲漏等參數差異無統計學意義(P>0.05)，但傷椎椎體前緣高度恢復率和骨水泥注入量與術后后續壓縮骨折的發生時間有顯著相關性(P<0.05)。見表1。

表1 術后3個月內與術后3個月后后續椎體骨折患者資料與各項指標比較

3 討論

PKP是利用醫用生物骨水泥治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的簡便而有效的微創手術，但隨著該手術技術被廣泛接受應用，與之相關的各種手術并發癥也逐漸被報道，且最近已有諸多學者研究并指出PKP術后鄰近椎體新發壓縮骨折視為該手術的嚴重并發癥之一，并試圖尋找該并發癥與手術的相關性[12-13]。然而，也有一些研究指出鄰近椎體新發骨折是骨質疏松性椎體壓縮骨折的自然病程[1，14]，因為沒有足夠的研究結果能明確表明PKP術后鄰近椎體新發骨折的發生比保守治療患者更為多見。

由PKP術后鄰近椎體新發壓縮骨折會再次引起胸腰背部疼痛及活動受限等相關癥狀[15]，明顯降低患者及醫生對手術的滿意度，因此患者和醫生都會比較慎重考慮再次骨折引起增加內科疾病的發生率[16]。實際上，已有研究報道術后早期傷椎鄰近節段椎體新發骨折有較高的發生率。Rousing等報道，鄰近節段的椎體壓縮骨折容易發生于手術后3個月內，可能與術后隨疼痛減輕而過早增加活動有關[1]，故建議手術后應逐漸增加活動量。Li等報道，大多數(43%)的鄰椎骨折也發生于術后的3個月內，隨后后續骨折的發生率會明顯減少，因此需要在此期間高度注意并給予保護[17]。因此，通過本研究了解PKP術后早期發生鄰近椎體壓縮骨折患者特征，以及確定與其相關的危險因素，本研究將術后鄰近椎體新發壓縮骨折時期分為3個月內骨折組和3個月后骨折組進行比較分析。

本研究中，根據后續骨折發生時間分類的兩組間比較時，術后的椎體高度恢復率和術中灌注的骨水泥量具有顯著的統計學差異，故可以確定術中為了使骨折椎體高度恢復的更高，而注入更多的骨水泥病例中更易發生早期鄰近椎體新發骨折。過去的研究中，已有多項研究證實了術后椎體高度的恢復程度與鄰近節段椎體新發骨折風險的相關性。Kim等報道當壓縮椎體高度恢復率較高時鄰近節段新骨折的發生率也會相應增高，其原因考慮為較高的椎體高度恢復導致了初次骨折椎體周邊軟組織緊張，繼而大幅度增加周邊椎體負荷所致[18]。Yoo等報道，鄰近椎體新發壓縮骨折的病例也跟術中更高的恢復椎體高度有關，因此需要在術中及隨訪中對此應特別注意觀察[10]。也有研究報道指出骨折椎體高度的恢復程度只影響鄰近椎體后續發生骨折，不會影響非鄰近椎體的新發骨折[17]。目前對于手術操作時注入的骨水泥適宜量仍有很大的分歧，有研究認為注入的水泥量與臨床結果之間無相關性，并且無需注入大劑量骨水泥，注入的骨水泥量越多會導致骨水泥滲漏的可能性越大[19-20]。Uppin等認為椎體內骨水泥的填充面積越大穩定性越強，故應使用更多量的骨水泥填充椎體骨折區域內[6]。Li等報道，盡管注入更多量的骨水泥可以更有效地矯正局部后凸，但鄰近椎體新發骨折發生率也隨之增高，故需要更多關于后凸矯正與臨床結果之間關系的研究來證明[17]。也有學者認為，在手術中注入大量骨水泥時，椎體內未填充水泥部分所具有的緩沖效果降低，隨之對鄰近椎體的應力增加，繼而導致鄰近椎體新發骨折風險也隨之增加[21]。本研究證實了既往的研究結果，即注入更多量的骨水泥時雖然有利于骨折椎體高度的恢復，但發生鄰近椎體壓縮骨折的可能性增加，在此結果的基礎上又證明了骨折發生于術后3個月內的可能性也隨之增加。因此，需要進一步系統研究確定適宜的骨水泥注入量和椎體高度恢復程度，以預防鄰近椎體在術后早期(術后3個月內)發生壓縮骨折。

很多既往研究中被認為術后新發椎體壓縮骨折的危險因素有：既往椎體骨折病史[18]、低BMI[22]、低BMD[6.10]等，但后續新發骨折發生時間段的危險因素未被明確證實。其原因可能是，符合納入標準的研究對象均是術后新發椎體壓縮骨折的患者，其中大多數患者的BMD、BMI值較低且伴有既往椎體骨折病史，故根據骨折發生時間分類的兩組間比較中未顯示統計學差異。還有一些研究認為，當初次手術節段位于相對移動較多的胸腰段交界處時，鄰近椎體新發壓縮骨折的發生率也隨之增高[23]，但本研究中因大多數患者的初次手術節段位于胸腰段交界處，在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，故認為初次手術節段的位置并不是影響鄰近椎體新發骨折的重要危險因素。也有文獻報道，椎間盤內的骨水泥滲漏是通過杠桿作用增加鄰近椎體的應力而誘發鄰近椎體后繼發骨折的危險因素[18,24]，但本研究中未能確認與骨折發生時間段有相關性。也因為本研究病例中骨水泥滲漏例數較少，因此若今后進行大樣本量統計分析，也有可能會得出不同的結果。有學者認為，骨折椎體的局部后凸恢復后會因增加周圍軟組織的應力而增加鄰近椎體壓縮骨折的風險[25]，然而本研究結果顯示該因素并不是影響早期鄰近椎體新發骨折的關鍵因素。由于本研究進行回顧性分析，故在采集病例時有行動不便的老年患者術后無法進行持續的追蹤隨訪，并中途被排除納入標準，并且未納入多節段椎體壓縮骨折患者也導致了樣本量相對有限的缺點。為完善這些缺陷，今后研究中還需要進一步增加大量樣本和可能影響研究結果的各種變量進行比較，如鄰近椎體相對活動度、術后患者活動程度差異等。

綜上所述，術后骨折椎體高度恢復率和骨水泥注入量被確認為不僅影響鄰近節段椎體壓縮骨折的發生率，而且還跟后續繼發新骨折發生時間危險因素有關。為此，術中注入較多量骨水泥且恢復骨折椎體高度較高時，隨訪期間應對這些因素進行分析，并注意鄰近節段椎體壓縮骨折的早期發生。