右美托咪定復合羅哌卡因股外側皮神經阻滯對髖關節置換術后鎮痛效果的影響

徐 繪，尹治清，袁振飛

(南通大學附屬瑞慈醫院麻醉科，江蘇 南通 226010)

髖關節置換是骨科老年患者中較為常見的一種手術，術后常伴有不同程度的疼痛，隨著快速康復理念在外科的應用，區域神經阻滯麻醉和鎮痛在老年患者體現出更多的優勢[1]。股外側皮神經作為腰從的分支，主要支配大腿外側感覺，阻滯這一分支能為髖部手術切口提供良好的鎮痛作用；右美托咪定作為一種高度選擇α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用，其復合局麻藥在臨床中廣泛用于各類神經阻滯，其局部作用能夠增強局麻藥阻滯效果，改善術后疼痛[2-3]。此次研究旨在觀察右美托咪定復合羅哌卡因股外側皮神經阻滯對髖關節置換術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：此次研究已獲本院倫理委員會批準，并于患者簽署知情同意書。選擇2018年10月～2019年10月擇期首次接受單側全髖關節置換手術的老年患者，性別不限，年齡55～70歲，體重50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：對試驗藥物過敏，嚴重心、肺、腦疾病，肝腎功能不全、傳導阻滯或竇性心動過緩，出凝血功能障礙，穿刺部位感染，糖尿病、有認知功能障礙或無法溝通患者、長期服用鎮痛藥者。按隨機數字表法分為兩組：右美托咪定復合羅哌卡因組(DR組)和羅哌卡因組(R組)。

1.2麻醉方法：患者入室后予常規Bp、ECG及SpO2監測，建立靜脈通道。股外側皮神經阻滯：患者取仰臥位，患腿平伸，暴露患側髖部，取患者髂前上棘最高點向下、向內2 cm處為預穿刺點，常規消毒鋪巾。選用GE P6Pro 彩色超聲診斷儀的11L探頭，探頭套無菌套，放置于髂前上棘水平，緩慢移動探頭直至股外側皮神經出現在闊肌膜深面和縫匠肌淺面，采用平面外法由遠端向近端進針，DR組股外側皮神經處注射右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因10 ml，R組0.375%羅哌卡因10 ml。操作完成5～10 min，采用酒精棉球測試阻滯范圍，確定阻滯效果后，予靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺1.5 mg/kg，3 min后置入氣管導管接麻醉機，術中持續泵注丙泊酚2～4 ml/kg及瑞芬太尼0.5 μg/kg，維持BIS值40～60，維持術中血流動力學穩定。當縫皮結束接皮下自控鎮痛泵，鎮痛泵配方：舒芬太尼1 μg/ml，地佐辛0.2 mg/ml，多拉司瓊12.5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml,負荷量3 ml，連續背景劑量2 ml/h，自控按壓劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標：記錄術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48h患者靜息和運動時VAS疼痛評分(0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛難耐)。記錄患者首次鎮痛泵按壓時間及24 h內有效按壓次數，記錄患者術后48 h內追加其他鎮痛鎮靜藥物情況及發生惡心嘔吐等不良反應情況，記錄患者術后48 h總體滿意度(5分為滿意，4分為較滿意，3分表示一般，2分為不太滿意，1分為不滿意)。

2 結果

2.1兩組患者一般資料：兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組患者術后各時間點靜息和運動時VAS評分比較：術后12 h內靜息和運動時DR組VAS評分明顯低于R組，差異有統計學意義(P<0.05);12 h、24 h和48 h評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各時間點靜息和運動時VAS評分

2.3兩組患者術后疼痛效果比較：DR組感覺阻滯時間明顯長于R組，首次鎮痛泵按壓時間明顯延遲于R組，術后24 h內鎮痛泵有效按壓次數明顯少于R組，術后24 h內DR組追加其他鎮痛鎮靜藥物次數明顯少于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛效果比較

2.4兩組患者滿意度比較：兩組患者術后48 h內總體滿意度DR組明顯高于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

2.5兩組患者不良反應比較：兩組患者發生惡心例數分別為1例(4%)和2例(8%)，嘔吐分別發生2例(8%)和1例(4%)，兩組在術后發生惡心嘔吐等不良反應上差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

行全髖關節置換術者多為老年患者，而老年患者常合并心血管等基礎疾病及本身生理改變等，外周神經阻滯復合全麻相對于單純全身麻醉及傳統椎管內麻醉在穩定循環、并發癥減少等方面具有優勢。股外側皮神經作為腰叢的重要分支，主要支配大腿外側皮膚感覺；相對于腰叢阻滯、髂筋膜阻滯等又有其特定的位置表淺、操作簡單，并發癥少，受出凝血功能影響小等優點。隨著超聲技術在臨床中的運用，超聲引導下股外側皮神經阻滯定位更加準確，安全性也得到提升，效果也更加確切。

右美托咪定是高選擇性α2-腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛和抗交感作用[4]。Dalkilic等通過動物實驗顯示右美托咪定對神經傳導沒有影響，但與利多卡因聯合使用時可明顯增強利多卡因神經傳導阻滯作用[5]。本研究行超聲引導下注射10 ml羅哌卡因阻滯股外側皮神經，加入1 μg/kg右美托咪定的一組術后12 h內VAS評分明顯高于單純注射羅哌卡因的一組。右美托咪定在局部的作用機制可能是通過減輕炎癥反應，優化微環境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導[6-7]和抑制陽離子超極化而延長神經阻滯時間[8]等來增強羅哌卡因的神經阻滯效果；而鎮靜作用可能是局部的右美托咪定緩慢被吸收入血后，通過血腦屏障作用于α2-腎上腺素受體[9]，從而緩解疼痛，抑制應激反應，有利于緩解疼痛，利于睡眠休息。

此次研究手術均有同一組醫生完成，并由同一經驗豐富的麻醉醫師完成超聲引導下股外側皮神經阻滯，由另一不知具體分組麻醉醫生完成觀察及記錄工作，從而保證組間可比性。本研究結果顯示，與R組相比，DR組首次鎮痛泵按壓時間明顯推遲，且24 h內有效按壓次數明顯減少；術后12 h內活動和靜息時VAS評分也明顯低于R組，術后48 h內額外追加止疼藥物減少；總體滿意度高于R組。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因股外側皮神經阻滯能為全髖置換提供良好的術后鎮痛作用，右美托咪定能增強局麻藥局部神經阻滯效果，延長阻滯時間，減輕術后疼痛，利于患者早期術后康復。