大容積腦出血并發醫院獲得性肺炎的相關因素分析

高 攀，付懷棟

(1.灌云縣人民醫院重癥醫學科，江蘇 連云港 222200；2.無錫市惠山區中醫醫院重癥醫學科，江蘇 無錫 214177)

腦出血是常見的腦血管疾病，其致殘率、病死率高，腦出血30 d內病死率高達40.4%，其中主要是大容積腦出血(large volume of intracerebral hemorrhage,LICH)患者[1]，據報道[2]腦出血并發醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)的發生率可高達60%。研究顯示，HAP是最終導致危重患者死亡的直接原因，其引起的相關病死率高達15.5%～38.2%[3-4]。另據報道，發生HAP后將會使平均住院時間延長7～10d[5]，而住院時間延長又會成為HAP的獨立危險因素[6]。因此，預防和減少HAP的發生，對改善LICH的預后至關重要。本研究選擇LICH患者作為研究對象，旨在探討LI-CH并發HAP的相關影響因素，為LICH并發HAP的預防和治療提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2014～2019年在灌云縣人民醫院住院的LICH患者291例為研究對象，其中男172例，女119例，年齡37～92歲，按是否發生HAP分為HAP組141例和非HAP組150例。納入標準：①符合醫院獲得性肺炎的診斷標準[7]：胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的兩種或以上可建立臨床診斷，發熱體溫>38℃、膿性氣道分泌物及外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；②符合自發性LICH的診斷標準[8]：腦出血早期CT掃描顯示幕上血腫≥30 ml，橋腦血腫≥5 ml，丘腦或小腦血腫>15 ml可定義為LICH；③發病24 h內到我院就診。排除標準：①創傷性顱內血腫；②呼吸機相關性肺炎；③有惡性腫瘤病史、肺結核病史或慢性阻塞性肺疾病史；④嚴重肝腎功能障礙；⑤發病前或入院48 h內有下呼吸道感染；⑥入院時腦干功能衰竭(已形成腦疝或深度昏迷者)；⑦開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術患者。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法：采用回顧性調查方法收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別、吸煙史(有，無)、飲酒史(有，無)、高血壓病史(有，無)、糖尿病病史(有，無)、心力衰竭病史(有，無)、腦卒中病史(有，無)、帕金森病與帕金森綜合征病史(有，無)；②腦出血部位：根據頭顱CT結果分為幕下出血和非幕下出血(幕上出血)；③氣管插管或氣管切開(有，無)；④在發病6～24 h內行微創穿刺引流術治療(minimally invasive puncture and drainage,MIPD)(有，無)；⑤血腫破入腦室：根據腦室內出血評分Graeb分級標準≥3分定義為有，否則為無；⑥幽門后喂養：根據入院48 h內建立的喂養方式進行分類統計，包括幽門后喂養和非幽門后喂養(經口或經鼻胃管喂養)；⑦NIHSS評分：選擇入院48 h內的最高NIHSS評分納入分析；⑧住院時間:住院時間以≤10 d和>10 d進行分類統計。共計16項因素分析其與HAP的相關性。

2 結果

2.1HAP感染率：在291例LICH患者，其中住院期間發生HAP 141例，其感染率為48.5%。

2.2LICH并發HAP的影響因素分析：單因素分析顯示，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、幕下出血、血腫破入腦室、氣管插管或氣管切開、MIPD、幽門后喂養、NIHSS評分、住院時間對 LICH并發HAP有一定的影響(P<0.05)。見表1。

表1 LICH并發HAP的影響因素單因素分析例)

2.3LICH并發HAP多因素Logistic回歸分析：將單因素分析篩選出的9項影響因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、氣管切開或氣管插管、幕下出血、血腫破入腦室、NIHSS評分是LICH并發HAP的獨立危險因素(P<0.05)，而幽門后喂養、MIPD是獨立的保護性因素(P<0.05)。見表2。

表2 LICH并發HAP多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1感染率：近期有多項研究探討了腦出血患者并發相關性肺炎的報道，結果顯示腦出血并發相關性肺炎的發生率在13.0%～60.0%[2,9-11]，但這些研究選擇的病例不是LICH患者。本研究納入LICH患者291例，其中發生HAP 141例，其感染率為48.5%。腦出血患者并發HAP不但影響患者的預后，而且增加醫療費用，尋找HAP的相關影響因素，制定防控措施，降低HAP發生率是臨床亟待解決的問題。

3.2危險因素分析

3.2.1腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征：研究顯示，吞咽困難是腦出血后相關性肺炎的獨立危險因素[10]。本研究顯示，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征都是LICH并發HAP的獨立危險因素，其主要的原因是上述疾病均可導致延髓麻痹，出現吞咽困難、飲水嗆咳，并易發生誤吸，一旦發生HAP其吞咽困難會更加明顯，誤吸的風險增大。因此，對有腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征的LICH患者，要注意評估吞咽功能，對存在誤吸風險較大、呼吸道廓清能力下降的患者要及時開放和保護氣道，以降低HAP的發生率。

3.2.2出血部位：一般來說，幕下出血可能癥狀更重，因為幕下的容積較小，主要容納腦干和小腦，一旦發生HAP，常導致腦干的功能受損，甚至引起急性呼吸及循環功能紊亂。本研究顯示，幕下出血HAP的發生率高于非幕下腦出血(P<0.05)，是LICH并發HAP的獨立危險因素。原因主要與幕下LICH的意識障礙和神經功能缺失癥狀重，咳嗽反射減弱、咳痰能力下降、容易出現誤吸等有關。因此對于幕下出血，當有明顯的占位效應、顱內壓增高或有呼吸循環變化時應積極采取干預措施，包括手術治療減輕占位效應、降低后顱窩壓力，維持呼吸和循環功能的穩定等。

3.2.3血腫破入腦室：LICH因為血腫容積大、張力高，尤其是靠近腦室的血腫常破入腦室系統，導致病情加重。原因分析：一是血腫腔壓力降低可能導致再出血；二是可能引起急性梗阻性腦積水；三是血液進入蛛網膜下腔會導致腦血管痙攣、交通性腦積水、中樞性高熱、電解質紊亂等并發癥的發生，進一步加重癥狀。夏捷生等研究顯示，破入腦室是影響自發性腦出血患者預后的獨立危險因素[12]。本研究顯示，血腫破入腦室的HAP發生率高于血腫未破入腦室，差異有統計學意義(P<0.05)，是LICH并發HAP的獨立危險因素。因此，對于血腫破入腦室的LICH患者，要關注腦室系統是否通暢，是否有急性梗阻性腦積水或交通性腦積水的風險，及時清除血腫和腦室外引流，預防和治療腦室出血引起的相關并發癥，以緩解病情，降低HAP的發生率。

3.2.4NIHSS評分：NIHSS評分是評估神經系統功能的量表，NIHSS評分越高代表神經功能缺失癥狀越重，研究[10]顯示NIHSS>4分是腦出血后卒中相關性肺炎發生的獨立危險因素。本研究HAP組的NIHSS評分明顯高于非HAP組(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示NIHSS評分是HAP的獨立危險因素。原因主要是因為LICH患者血腫占位效應明顯，常導致嚴重的意識障礙及神經功能缺失癥狀，呼吸道廓清能力下降、誤吸的風險增加所致。因此，對于NIHSS評分高的患者要定期進行評估，及時發現導致NIHSS評分增高的原因，采取相應的治療措施，包括手術干預、降低顱內壓、保護氣道、預防和治療相關并發癥、維持內環境的穩定等，以降低NIHSS評分，降低HAP的發生率。

3.2.5氣管插管或氣管切開:研究[13]顯示氣管插管和氣管切開是HAP的獨立危險因素，Lioutas等研究亦顯示氣管插管與HAP發生率增加相關[14]。本研究氣管插管或氣管切開患者HAP的發生率高于非氣管插管或氣管切開患者(P<0.05)，是LICH并發HAP的危險因素。分析其原因：一是氣管插管或氣管切開均為侵襲性操作，對氣道黏膜有一定的損傷，而且改變了正常的呼吸生理，不能對吸入的氣體進行溫化和濕化，對氣道亦有損傷作用；二是經鼻或經口氣管插管可導致鼻竇炎、口腔炎等并發癥的發生，并且經口氣管插管不利于口腔護理和評估患者的吞咽功能；三是氣管插管或氣管切開患者的聲門下區域常會有分泌物存在且引流不暢，為HAP的感染來源之一。因此，對LICH患者在進行氣管插管或氣管切開時，一要注意根據患者的病情選擇合適的開放氣道方式，操作時要盡量減輕對氣道的損傷；二要注意加強氣道濕化及溫化管理；三要盡量選擇帶有聲門下吸引和沖洗的導管，以利聲門下區域分泌物的排出；四是勤翻身拍背、震動排痰以利痰液引流等。

3.3保護性因素分析

3.3.1幽門后喂養：LICH因出血量大，顱腦損傷嚴重，且常需應用鎮靜鎮痛藥物，急性期會出現急性胃腸損傷，表現為胃排空延遲、胃潴留、應激相關性黏膜病變伴胃腸道出血、腸動力差等，導致這部分患者無法耐受經胃喂養，且容易反流、誤吸。研究[15]顯示，高達79%的危重患者和手術患者遭受胃排空延遲，而經鼻空腸管實施幽門后喂養能有效地避免胃排空延遲、胃潴留、反流誤吸的影響。歐洲指南[16]指出，幽門后喂養可用于不能用促動力藥解決的胃喂養不耐受患者和誤吸風險高的患者。孫輝明等[17]研究顯示，與經鼻胃管喂養相比，幽門后喂養降低呼吸重癥患者HAP的發生率。本研究顯示，幽門后喂養的HAP發生率低于非幽門后喂養(P<0.05)，是LICH并發HAP的保護性因素。因此，對LICH患者應定期評估患者的胃腸功能，在急性期盡可能實施幽門后喂養，以減少HAP的發生。

3.3.2微創穿刺引流術:LICH因出血量大，血腫占位效應明顯，顱內壓增高甚至發生顱高壓危象，常需手術治療。腦出血手術治療的方式主要有MIPD、開顱血腫清除術和內鏡手術三大類，其中MIPD具有創傷小、設備簡單、操作流程易掌握、床旁即可手術等特點容易在急診條件下開展，有多項研究證實了MIPD的有效性及安全性[18-20]。本研究顯示，MIPD是LICH并發HAP的保護性因素。分析其原因：主要是MIPD有效清除血腫，減輕了血腫的占位效應，降低了顱內壓力，也減輕了血液的毒性作用導致的繼發性腦損傷。隨著血腫的清除，患者的意識障礙減輕、NIHSS評分降低及咳嗽、吞咽、咳痰能力也會有所好轉，均有利于HAP的預防和控制，因此對于有MIPD手術指征的LICH患者應進行MIPD手術治療。

綜上所述，腦卒中病史、帕金森病與帕金森綜合征病史、幕下出血、血腫破入腦室、NIHSS評分、氣管切開或氣管插管是LICH并發HAP的獨立危險因素，而幽門后喂養、MIPD是獨立的保護性因素。應針對上述相關因素制定相應的預防和治療措施，降低其HAP發生率。