經皮二氧化碳及氧分壓監測在新生兒呼吸窘迫綜合征無創呼吸支持中的應用

陳健韻，馮 幗，何淑兒，崔偉倫

(廣州市番禺區中心醫院新生兒科，廣東 廣州 511400)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是早產兒主要的嚴重并發癥，目前NRDS的最優治療方案是持續氣道正壓通氣(CPAP)聯合早期治療性使用PS[1]。為了避免有創通氣所帶來的并發癥，無創呼吸支持在NRDS的應用越為廣泛。在早產兒呼吸管理過程中通氣氧合情況的監測尤為重要。動脈血氣分析(ABG)是監測二氧化碳分壓和氧分壓的金標準，但是也有局限性，ABG不能連續監測，只反映抽血時的狀態，如抽血時疼痛哭鬧可能影響結果，且對于早產兒來說，反復抽血和疼痛刺激，還可導致貧血、感染、腦血流波動引起神經系統損傷等并發癥。經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)及經皮氧分壓(TcPO2)監測具有無創和連續性監測的特點，在新生兒有創通氣、休克復蘇等方面應用的報道較多[2]，而在無創呼吸支持中的應用報道較少。本文通過研究TcPCO2和TcPO2與血氣分析中動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)的相關性和一致性，評價TcPCO2和TcPO2在早產兒NRDS無創呼吸支持中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年12月～2020年9月在我院新生兒科住院，胎齡小于37周出生后診斷為NRDS需要行無創呼吸支持治療的患兒為研究對象，診斷標準參照《實用新生兒學》[3]。排除標準：①出生后需要有創呼吸支持治療，或無創呼吸支持治療不足24 h；②合并嚴重的先天畸形；③合并休克、低血壓；④皮膚水腫、感染等。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2監測方法：患兒入院后即予以無創呼吸支持治療及常規監護治療，在機械通氣1 h內及機械通氣24 h行TcPCO2和TcPO2監測。使用經皮血氣監測儀(雷度TCM4經皮氧/二氧化碳監測儀，丹麥)進行監測，監測前先定標校正，電極溫度設置為43℃。清潔選定的皮膚位置(常用胸部、腹部、大腿等位置)，貼固定環，滴入接觸液，接電極線到固定環上，確保電極頭與固定環吻合牢固且密閉，待數據穩定后記錄監測結果TcPCO2和TcPO2，同時進行動脈血氣分析(常選取橈動脈、脛后動脈或股動脈等抽取動脈血)，使用床邊動脈血氣分析儀(雷度ABL90)測定并記錄PaCO2和PaO2。

2 結果

2.1一般資料：共納入研究對象55例，其中男28例，女27例；胎齡30+5～36+6周，平均(33.9±1.6)周。出生體重1.20～3.15 kg，平均(2.10±0.49)kg。研究對象中NRDS Ⅰ～Ⅱ級52例，Ⅲ～Ⅳ級3例，入院后即接受無創呼吸支持治療，使用經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)或加溫濕化高流量鼻導管通氣(HHHFNC)模式。

2.2TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2水平比較：NRDS患兒機械通氣1 h內及機械通氣24 h TcPCO2均高于PaCO2水平，TcPO2均低于PaO2水平，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 水平比較

2.3TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2相關性分析：Pearson相關性分析結果顯示，機械通氣1 h內及機械通氣24 h TcPCO2與PaCO2呈正相關(P<0.05), TcPO2與PaO2也呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 的相關性分析

2.4TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2一致性分析：TcPCO2與PaCO2的bland-altman一致性分析顯示，TcPCO2與PaCO2的差值均數95%LoA置信區間在臨床可接受范圍內，且96%(>95%)的點分布于95%LoA置信區間內，認為二者之間有較好的一致性。見表3，圖1，圖2。TcPO2與PaO2有98%(>95%)的點分布于95%LoA置信區間內，但TcPO2與PaO2差值均數95%LoA置信區間超出臨床可接受的范圍，認為二者之間一致性較差。

表3 TcPCO2 與PaCO2 及TcPO2 與PaO2 的bland-altman一致性分析

圖1 PaCO2和TcPO2的平均值

圖2 PaO2和TcPO2的平均值

3 討論

無創呼吸支持是NRDS的重要治療方法。在機械通氣治療過程中，二氧化碳分壓的變化可以影響腦血流灌注，而早產兒腦血流自我調節能力差，易造成神經系統損傷。低碳酸血癥增加腦室周圍白質軟化(PVL)的風險，而嚴重的高碳酸血癥腦室出血的風險增加[4]。高氧和低氧同樣對早產兒的預后造成不良影響。高氧可以引起支氣管肺發育不良(BPD)、早產兒視網膜病變(ROP)和腦損傷[5]。而低氧則死亡和壞死性小腸結腸炎的風險顯著升高[6]。因此，呼吸支持治療過程中二氧化碳分壓及氧分壓的監測非常重要。

無創通氣治療的患兒有自主呼吸，是處于清醒狀態的，反復有創性抽取動脈血氣會對患兒造成傷害。近年來無創TcPO2和TcPCO2監測在新生兒重癥監護病房的應用逐漸增多。無創TcPO2和TcPCO2監測通過監測探頭加熱皮膚使局部毛細血管床血管擴張，氧氣和二氧化碳彌散至皮膚表面，電極感知PH改變產生的電位差，轉化為氧分壓和二氧化碳分壓。一項回顧性隊列研究對123例機械通氣的新生兒進行TcPCO2監測，結果顯示TcPCO2監測與血氣測量結果有中等的相關性，減少了采集血氣的頻率，且不影響機械通氣時間和出院時的臨床結局[7]。本研究結果顯示，無創通氣治療的NRDS早產兒TcPCO2高于PaCO2，TcPO2低于PaO2，TcPCO2與PaCO2及TcPO2與PaO2均有較好的相關性，與文獻報道相符[8]。通過bland-altman作圖法表明TcPCO2與PaCO2有較好的一致性，但TcPO2與PaO2一致性較差。任艷麗等研究認為在極低出生體重兒，TcPCO2與PaCO2有較好的一致性，TcPO2與PaO2一致性較差，與本研究結果一致[9]。因此無創通氣治療的NRDS早產兒，盡管經皮氧分壓和二氧化碳分壓監測與血氣分析有良好的相關性，TcPCO2可以較好地反映PaCO2水平，但TcPO2并不能真實預測PaO2水平，應綜合考慮TcPO2和血氧飽和度等，必要時監測動脈血氣分析以明確氧合情況。另外，根據無創TcPO2和TcPCO2監測的原理，影響皮膚氧氣和二氧化碳彌散的因素均可影響監測的結果，如嚴重的皮膚水腫、低灌注等。本研究納入病例時排除了該部分患兒，在使用無創TcPO2和TcPCO2監測時應結合考慮患兒的循環狀態。文獻報道TcPCO2與PaCO2梯度>14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)可作為區分早期膿毒癥休克與非休克患者的指標，梯度監測還可預測和反映早期目標導向性治療的療效[10]。

綜上所述，TcPCO2監測在早產兒NRDS無創呼吸支持治療中的應用具有無創性和持續性等特點，對于循環狀態良好的患兒可以較準確地反映PaCO2水平，采用無創監測可減少反復有創動脈血氣分析所帶來的并發癥。