甲狀腺內局部注射地塞米松治療橋本甲狀腺炎的療效分析

劉燦燦，張道文，陸啟勇，焦 亮，樊寬魯

(1.徐州礦務集團總醫院內分泌科，江蘇 徐州 221000；2.徐州礦務集團總醫院超聲科，江蘇 徐州 221000)

橋本甲狀腺炎(Hashintoto's thyroditis,HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病[1]，好發于女性，與遺傳、環境、自身免疫等多種因素有關。針對自身免疫這一發病機制，糖皮質激素作為免疫調節劑不僅有助于調節免疫功能紊亂，同時可抑制輔助性T淋巴細胞功能，緩解甲狀腺腫大[2]。HT給予糖皮質激素治療，可以通過口服全身給藥及局部注射給藥，口服全身給藥不僅有血糖升高、食欲增加、體重增加、消化性潰瘍等不良反應，而且甲狀腺局部激素劑量小，限制了其臨床應用。而甲狀腺內局部注射地塞米松不僅避免了糖皮質激素全身用藥的不良反應，且其局部藥物濃度高，效果優于口服全身用藥。本文旨在探討HT患者超聲引導下甲狀腺內局部注射地塞米松治療前后甲狀腺結構及功能變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取我院2017年6月～2019年6月經檢查明確診斷為HT的病例，均為超聲提示有甲狀腺實質回聲不均勻，甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb和(或)甲狀腺球蛋白抗體TPOAb陽性，細針穿刺細胞學符合HT病理。患者自愿參加實驗，排除嚴重肝腎功能損害、心功能不全、嚴重凝血功能障礙、不能配合治療、局部皮膚感染、妊娠或計劃于1年內妊娠、哺乳期、對地塞米松過敏者，共入選34例患者。

1.2研究方法：所有患者治療前均需簽署自身免疫性甲狀腺炎局部免疫調節治療知情同意書。患者仰臥位，頸后墊枕，充分暴露頸部甲狀腺，75%乙醇消毒3遍，超聲探頭(探頭上套無菌一次性探頭套)置頸前區甲狀腺處多切面掃查，選擇合適點引導5 ml無菌注射器針頭穿刺入甲狀腺內進行藥物注射，每側甲狀腺分別注入地塞米松5 mg，注射后局部壓迫15 min后貼敷貼，敷貼次日晨取掉，2 d內避免局部沾水，每周注射一次，4～6次為1個療程。所有患者治療前及治療療程結束后1個月、3個月、6個月復查甲狀腺超聲，評估甲狀腺實質回聲及甲狀腺厚度，抽血查甲狀腺功能，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，因我院期間調整了FT4檢測試劑盒，檢測參考值、單位不同，無法對比治療前后FT4水平變化。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

2 結果

34例患者大部分為女性(30例)，年齡10～56歲，治療前有3例患者已經出現甲狀腺功能減退癥，分別服用左甲狀腺素鈉(L-T4)75 μg 1次/d，75 μg、50 μg隔日1次，50 μg 1次/d治療，治療前3個月患者甲功三項(TSH、FT4、FT3)基本穩定，經一療程治療后，治療前服用L-T4 50 μg 1次/d的患者逐漸減量至25 μg，維持半個月后停藥，停藥后復查TSH分別為5.21 μI U/ml、4.89 μI U/ml；另外2例患者因服用L-T4量大，為防止減量后甲功波動，未調整劑量，監測甲功均在正常范圍內。

余31例患者，其中有24例治療前為亞臨床甲減(TSH>4.20 μI U/ml，FT4、FT3在正常范圍)，治療結束6個月復查時其中有8例患者甲功恢復正常。對比31例患者治療前后甲功變化，發現治療結束1個月、3個月、6個月后患者TSH均較治療前下降，見表1。治療后6個月FT3水平較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。對比34例患者治療前后TPOAb及TGAb水平，發現治療前后無明顯變化，見表1。

表1 HT患者治療前后甲狀腺功能及甲狀腺厚度變化

對比34例患者治療前后甲狀腺超聲的變化，所有患者甲狀腺實質回聲均較前改善，在治療結束3個月、6個月時甲狀腺左葉及甲狀腺右葉厚度均較治療前縮小，差異均有統計學意義(P<0.05)，而甲狀腺峽部厚度無明顯變化。

3 討論

橋本甲狀腺炎(Hashintoto's thyroditis，HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，好發于女性，與遺傳、環境、自身免疫等多種因素有關，是甲狀腺功能減退癥的主要原因，其臨床表現主要為無痛性、彌漫性甲狀腺腫大，超聲提示有甲狀腺實質回聲不均勻，甲狀腺抗體示TPOAb和(或)TGAb陽性，病理示甲狀腺彌漫淋巴細胞浸潤，可形成濾泡和生發中心[3]。HT患者若甲狀腺功能正常可隨訪觀察，出現甲狀腺功能亢進可選擇予β-受體阻滯劑控制心率，必要時抗甲狀腺藥物治療，而一旦發生甲狀腺功能減退，一般需要終身服用L-T4替代治療，以維持下丘腦垂體甲狀腺軸功能在正常范圍，但這些治療均是對癥治療，僅能緩解癥狀，不能從根本上治療HT。HT的重要發病原因是自身免疫，針對這一發病機制，糖皮質激素作為免疫調節劑不僅有助于調節免疫功能紊亂，同時可抑制輔助性T淋巴細胞功能，緩解甲狀腺腫大[2]，其作用機制主要是糖皮質激素可抑制淋巴細胞DNA及蛋白質的合成，干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖，并能阻斷致敏T淋巴細胞釋放各種淋巴因子，使單核細胞顯著減少，免疫活性細胞下降，阻斷HT的病理環節及發展。治療HT可以口服全身給藥及局部注射給藥，因全身應用糖皮質激素不僅甲狀腺內局部藥物濃度低，且易引起血糖升高、多毛、體重增加、消化性潰瘍、高血壓、骨質疏松、免疫力低下、精神異常等，且停藥后病情易反復，部分患者有明顯停藥綜合征，限制了其臨床應用。而甲狀腺內局部注射糖皮質激素，避免了全身用藥的不良反應，且局部藥物濃度高，效果明顯優于口服全身給藥。國內有學者研究發現，甲狀腺內局部注射地塞米松可緩解甲狀腺淋巴細胞浸潤程度，濾泡細胞數量增多，縮小甲狀腺體積，甲狀腺功能減退癥患者經局部注射地塞米松治療后部分甲狀腺功能可恢復正常[4-5]。本文也發現已經發生甲狀腺功能減退癥患者經局部注射地塞米松后部分患者可停藥，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者經治療后TSH較前下降，FT3較前升高，部分患者甲功恢復正常。對比治療前后甲狀腺厚度變化，在治療結束3個月、6個月時甲狀腺左葉及甲狀腺右葉厚度均較治療前縮小，與國內學者研究發現局部注射地塞米松可使甲狀腺前后徑厚度縮小結果[5]一致。

綜上所述，甲狀腺內局部注射地塞米松治療橋本甲狀腺炎療效明確，能夠改善甲狀腺功能及回聲，且安全，副作用小，但因隨訪時間不長，仍需進一步隨訪觀察局部注射治療對甲狀腺結構和功能更長期的影響。