雙重任務訓練對老年腦卒中患者平衡及步行功能障礙的影響

劉顯會

(宜賓市第一人民醫院老年醫學科，四川 宜賓 644000)

腦卒中是指各種血管性病因所引起的腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，從而造成腦血流循環障礙，引起腦組織損傷的一組疾病[1]。臨床上以腦功能障礙主要表現，具有高發病率、高死亡率、高復發率及高致殘率的特點。隨著醫療技術的提高，腦卒中病死率有所下降，但有80%的患者遺留不同程度的功能障礙，其中部分患者不能獨立完成日常生活活動[2]。隨著老年人口迅速增加，我國社會老齡化日益加劇，據統計，60歲以上老年人口至2017年底已達2.4億[3]。研究表明，腦卒中發病率隨年齡增長而增高，新發腦卒中患者中超過一半為老年人[4]。而老年人由于本身臟器功能衰退，往往合并有基礎疾病，腦卒中的預后更差，常遺留后遺癥甚至殘疾。因此，如何采取有效的康復措施改善患者的功能障礙，提高患者生活質量是臨床醫護關注的課題。雙重任務訓練(Dual-task training,DT)是指同時對兩項或以上任務進行訓練[5]。雙重任務訓練一般由一個主要的運動任務(如行走或平衡)和一個需要分散注意力的次要任務(如運動或認知)組成。研究證實，雙重任務訓練可改善腦損傷、帕金森病及阿爾茨海默病患者的步態、平衡及認知能力[6]。我科將雙重任務訓練應用于老年腦卒中患者中，旨在觀察其對患者平衡及步行功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年10月～2019年12月在我院老年醫學科住院的腦卒中患者60例為研究對象。納入標準：所有患者符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[7]；經頭顱CT或MRI檢查證實的首次、單側發病的腦卒中患者；60歲≤年齡≤80歲；病程≤6個月；生命體征平穩，無意識障礙，能獨立行走≥20米；無嚴重的認知障礙、聽力障礙，簡易智能狀態檢查量表評分>28分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：并發其他神經系統疾病(帕金森病、阿爾茨海默病等)及骨骼肌肉系統疾病(骨質疏松、關節炎等)等影響步行及平衡功能的疾病；合并嚴重基礎疾病(心力衰竭、嚴重高血壓、惡性腫瘤等)不能耐受訓練的患者；合并嚴重精神或心理疾病不能或不愿意配合訓練的患者。所有患者按隨機數字表法分為觀察組及對照組，各30例。其中，觀察組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均年齡(67.5±10.8)歲，平均身高(167.5±12.1)cm，平均體質量(66.8±8.4)kg，平均體重指數(BMI)(24.3±3.2)kg/m2，平均病程(14.3±6.2)周，疾病類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中8例；對照組男16例，女14例，年齡61～80歲，平均年齡(66.9±11.6)歲，平均身高(166.4±11.9)cm，平均體質量(67.5±9.1)kg，平均體重指數(BMI)(24.1±3.3)kg/m2，平均病程(15.6±7.1)周，疾病類型：缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組予以常規康復訓練，包括：①平衡訓練：閉眼站立平衡訓練、重心轉移訓練；②步行訓練：直走、上下樓梯及跨越障礙物行走訓練。觀察組予以雙重任務訓練，包括：①步行與托物雙任務：患者在步行過程中，用健側上肢托一個球，使肩關節保持中立，肘關節屈曲90°左右，盡量快速行走且保持球不掉落；②步行與動作雙任務：患者在步行過程中，穿上一件外衣，并依次扣上5個紐扣，再解開紐扣，脫掉外衣，并循環此動作；③步行與認知雙重任務：患者步行過程中，醫務人員隨機報出一個100以內的數字，患者回答在以上數字減5的結果。以上訓練40 min/次，2次/周，持續4周。

1.3觀察指標：①單任務起立-行走(timed up and go,TUG)測試：患者坐在有扶手的靠背椅上，背靠椅背，距離靠背椅3米遠的地面上粘貼一條黃色膠帶。醫務人員說“開始”，患者立即站立起來、以盡可能快的速度向前走到黃色膠帶處，越過膠帶后轉身，再回到靠背椅前，轉身病坐在椅子上，背靠椅背。記錄3次測試的平均值。單位為s。②雙任務TUG測試：在進行TUG同時，用健側手端一個高度為10 cm，杯口直徑7.5 cm的玻璃杯，其中裝了6 cm高度的水，盡可能快的速度前進并使水不潑出水杯外，如水潑出杯外，則再次進行測試。③采用簡化Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，FMAS)的下肢部分(FMA-lower)評估下肢運動功能，包括反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、反射亢進等，共7個方面17項，每項為0、1、2分三個等級，滿分34分，分數越高下肢運動功能越好。④采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評估患者平衡功能，包括從坐位站起、無支持站立、無靠背坐、從站立位坐、轉移、無支持閉目、雙腳并攏等14個動作。每項評分為0～4分五個等級，滿分56分，分數越高表示平衡能力越好。⑤采用Barthel指數(Barthle index,BI)評估患者日常生活能力，包括進食、修飾、洗澡、穿衣、大小便控制、上廁所、轉移、步行和上下樓梯10項內容，每項評分為0分、5分、10分三個等級，滿分100分。得分越高表示患者日常生活自理能力越強。

2 結果

2.1兩組單任務及雙任務TUG測試比較：訓練前，兩組單任務及雙任務TUG測試比較，差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組單任務TUG測試均低于訓練前，觀察組單任務TUG測試低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；訓練后，觀察組雙任務TUG測試低于訓練前，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組雙任務TUG測試與訓練前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組雙任務TUG測試低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組單任務及雙任務TUG測試比較

2.2兩組下肢運動功能、平衡功能及日常生活能力比較：訓練前，兩組FMA-lower、BBS、BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組FMA-lower、BBS、BI評分均高于本組訓練前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組FMA-lower、BBS、BI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢運動功能、平衡功能及日常生活能力比較分)

3 討論

腦卒中是老年人致死和致殘的重要原因之一。據統計，中國每年新發腦卒中患者約200萬，其中大部分為老年人[8]。研究表明，約50%的老年腦卒中患者出院回歸家庭后有存在肢體功能障礙，發生跌倒，嚴重影響了患者生活質量，也給家庭帶來沉重的經濟負擔[9]。平衡及步行功能減退或喪失是阻礙腦卒中患者回歸正常生活的主要原因之一[10]。執行步行、平衡、認知的能力的不足或缺失，均可增高腦卒中患者的跌倒風險。而在執行雙重任務(即同時執行兩項或多項任務)時，會導致腦卒中患者的執行運動、平衡、認知的能力進一步下降，使其跌倒的風險增高。傳統的康復治療往往是在單一任務條件下對患者的肢體功能進行訓練，但是，在日常生活中人們較多的時間會面臨同時進行雙重及多重任務，比如邊走路邊接打手機，在公交車上保持平衡的狀態同時交談等，因此，執行雙重任務的能力影響著老年人腦卒中后的康復進程。

雙重任務訓練通常由一個主要的運動或平衡任務及一個分散注意力所需的次要任務所構成。目前，常用的雙重任務訓練模式包括運動雙重任務和運動認知雙重任務。運動雙重任務是指在兩種運動任務同時進行，一般其中一項任務對姿勢控制有要求。運動認知雙重任務是指在進行運動任務的同時進行認知任務，如計算等。國外研究證實，雙重任務訓練是提高老年人平衡功能、防跌倒的最佳的訓練方法，雙重任務訓練在改善腦卒中患者步行速度及在雙重任務條件下的平衡能力方面比單任務訓練更具優勢[11]。Choi等研究表明，運動認知雙重任務可改善影響慢性腦卒中患者平衡能力[12]。Segev-Jacubovski等研究證實，結合運動和認知的雙重任務訓練可降低慢性期卒中患者的跌倒風險[13]。本研究結果表明，雙重任務訓練后，觀察組單任務TUG及雙任務TUG測試均低于對照組(P<0.05)；觀察組FMA-lower、BBS、BI評分高于對照組(P<0.05)。結果提示，雙重任務訓練可提高老年腦卒中患者的步行能力及平衡功能，促進康復。

綜上所述，雙重任務訓練可提高老年腦卒中患者的步行能力及平衡功能，促進康復。但本研究樣本量較小，可能導致結果偏倚，雙重任務訓練對老年腦卒中患者的影響還有待大樣本，多中心研究。