顳肌下與顳肌外顱骨修補對顱腦損傷預后的影響

陳 鵬，邵東傳，王澤易，趙 楠，李 進，吳 鈞，普快榮，馬 鋼

（昆明市第一人民醫院神經外科，云南 昆明 650034）

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）多由交通事故、高處墜落及各種暴力等原因造成，其已經成為各年齡段人群致死、致殘的主要原因之一，據統計每年超過5000 萬人遭受創傷性顱腦損傷，給家庭和社會帶來巨大負擔，同時也成為威脅人類健康和生命的巨大公共問題。對于創傷性顱腦損傷所導致頑固性的顱高壓，去骨瓣減壓術成為了挽救患者生命的一種有效措施。存活患者需要行修補缺損顱骨，顱骨修補不僅起到美容和保護的作用，研究發現[1，2]早期顱骨修補更有利于神經功能恢復。顳肌下顱骨修補和顳肌外顱骨修補兩種術式其安全性、有效性，尚處于存爭議狀態[3，4]。分離顳部肌肉是否會影響患者術后日常生活能力和神經功能報道甚少，因此本文主要研究顱骨修補時分離顳部肌肉對創傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者的日常生活能力、認知功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年10 月昆明市第一人民醫院神經外科收治的60 例創傷性顱內腦損傷去骨瓣減壓術后患者為研究對象，按照隨機分配原則分為顳肌外組和顳肌下組。顳肌外組28例，年齡21～69 歲，顳肌下組32 例，年齡15～67 歲，兩組年齡、性別、缺損位置、缺損面積、修補時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經昆明市第一人民醫院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意，并簽署手術知情同意書。

表1 兩組一般資料比較［x±s，M（P25，P75）］

1.2 納入及排除標準 納入標準：額顳頂部單側去骨瓣減壓顱腦損傷的患者；去骨瓣減壓到顱骨修補時間超3 個月。排除標準：手術切口愈合不良或者感染的患者；術前有腦膨出、腦積水，癲癇、精神異常或是對金屬過敏體質的患者；雙側、腦卒中、腦腫瘤術后去骨瓣減壓的患者；臨床資料不完整或失訪患者。

1.3 方法 所有患者均于術前1 周，根據頭部CT 數據訂制三維鈦網，完善術前準備，排除手術禁忌，擇期安排手術。全麻插管后常規消毒鋪巾，皮下注射局麻藥，沿原手術切口切開頭皮。兩組術后均留置頭皮下引流管，逐層縫合，包扎固定，常規預防感染24 小時，術后2～3 d 拔引流管，所有患者隨訪3～12個月。

1.3.1 顳肌外組 僅分離皮瓣，顯露骨窗前后緣及上緣，部分硬腦膜和顳肌懸吊于鈦網上，鈦釘固定鈦網，顳肌。

1.3.2 顳肌下組 銳性逐層分離皮瓣和顳肌，充分暴露骨窗邊緣，硬腦膜懸吊于鈦網上，鈦釘固定鈦網，將分離顳肌固定于鈦網表面。

1.4 療效評價 運用格拉斯哥預后評分（GOS）和簡明精神狀態量表（MMSE）評分分別評估患者術前和術后3 個月的日常生活能力恢復和認知功能改善情況；比較兩組術后并發癥（硬膜外血腫和積液、癲癇）發生情況及術后住院天數、術中失血量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；符合或接近正態分布的連續性計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的連續性計量資料用[M（P25，P75）]表示，兩獨立樣本間比較用Mann WhitneyU檢驗，兩配對樣本比較用Wilcoxon 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后GOS 評分及MMSE 評分比較 術后3 個月兩組GOS 及MMSE 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后兩組GOS 及MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術前后GOS 評分及MMSE 評分比較[M（P25，P75），分]

2.2 兩組術中失血量、住院天數比較 兩組術中失血量、住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術中失血量、住院天數比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組硬膜外血腫、積液及癲癇等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

經歷創傷打擊后的患者可能存在一定程度的創傷性心理障礙，顱骨缺失患者外觀上缺陷容易被人誤解為精神異常，造成患者產生自卑、孤僻及社交障礙。同時長期顱骨缺損患者容易出現皮瓣下沉綜合征，即頭痛、頭暈、顱骨切除部位疼痛、認知能力下降或運動無力等神經功能障礙的表現[5]。Worm PV 等[6]發現顱骨缺失對患者各方面生活質量有顯著影響，顱骨修補后患者社會活動、活力和自信心逐漸恢復，較少抑郁癥狀。本研究比較兩組患者手術前后GOS評分和MMSE 評分，發現無論是顳肌下還是顳肌外顱骨修補兩種評分均較術前明顯的提高，說明顱骨修補很有必要，而且有助于患者日常生活能力提高和神經認知功能的恢復。對于用三維鈦網進行顱骨修補時是否分離顳肌是否離尚未統一[7]。影響患者神經功能目前未明確。李漢城等[8]研究發現顳肌下鈦網修補術則更利于患者神經功能、運動功能及預后的改善。但秦德廣等[9]發現顳肌下和顳肌外顱骨修補預后良好，兩者預后無區別。本研究兩組患者術前基本資料一致的情況下，比較兩者術后GOS 評分差異也無統計學意義，其研究結果和上述報道一致。除此之外，本研究也比較了兩者術后MMSE 評分，發現差異也無統計意義，表明顳肌下和顳肌外鈦網修補術對患者日常生活能力、認知功能的影響無區別。

顱骨修補雖然是一種簡單的手術，但是Singh S等[10]報道顱骨修補的并發癥的發生率高達12%～50%。常見有感染、硬膜外血腫和積液、癲癇、腦積水等并發癥。本文并發癥的發生率為28.33%，符合上述文獻報道的范圍。本組病例在隨訪期間并未出現感染病例，有研究認為顳肌下顱骨修補在分離顳肌時，容易發生腦膜破損造成腦脊液漏出和術后顳肌滲血，形成硬膜外血腫或者積液。但是本研究發現兩組術后硬膜外血腫和積液發生率比較，差異無統計學意義。癲癇也是顱骨修補術后常見的一種并發生癥，Spencer R 等[11]發現癲癇發生率約為5.10%。癲癇常影響著患者的日常生活和工作，嚴重者發生癲癇持續性發作，危及患者生命。本組病例癲癇發生率為15.00%，遠高于5.10%。秦德廣等[9]發現顳肌外顱骨修補癲癇發生率高于顳肌下顱骨修補。但本研究發現兩者癲癇發生率并無區別。兩種手術方式的并發癥發生率無區別，與江耿思等[12]的研究結果相符合。

有研究認為顳肌外顱骨修補術中出血更少。但本文研究發現兩者術中失血量及術后住院天數并無區別。兩種不同手術方式并發癥和術中失血量、手術時間、術后住院天數的不同，可能受到不同醫院和不同醫生技術差異的影響。雖然顱骨修補的并發癥較高，但是術后獲得良好的神經效果往往大于并發癥影響，而且并發癥可以通過技術的改進來降低[10]。由此可見顱骨修補并發癥的發生率并不低，不容忽視，但是顳肌下和顳肌外鈦網修補術并發癥的發生率、術后住院天數和術中失血量差異無區別。雖然顳肌外顱骨修補手術操作簡單、快捷，手術耗時短，患者個體總出血量少及對機體組織損傷較低[13，14]。但是王宣之等[15]發現顳肌外鈦網顱骨修補是術區腦出血的獨立危險因素，顳肌外顱骨修補增加了術區腦出血的風險。同時顳肌外顱骨修補較顳肌下顱骨修補可能發生顳肌卡壓痛，誘發疼痛和咀嚼受限，而且會發生外觀異常[3]。分離顳肌將其固定于鈦網表面將更接近于生理解剖復位。薛志偉等[16]發現顳肌下顱骨修補病人術后舒適度更高，功能恢復更滿意。

綜上所述，顱骨修補很有必要，額顳區顱骨缺損采用顳肌外和顳肌下顱骨修補術對日常生活能力改善、神經認知功能影響、并發癥發生率、住院天數和術中失血量無明顯區別。顳肌下顱骨修補達到生理解剖復位，可避免嚼受限、顳肌卡壓痛和外觀異常，故顳肌下顱骨修補可能是一種可行的、更優的選擇。