28例結膜松弛癥手術的療效觀察

王夏

結膜松弛癥是一種與年齡相關的眼病, 常見于老年人［1］,大多數人認為是由于球結膜高度松弛和(或)下瞼緣張力較高, 造成松弛的球結膜於積在下瞼穹窿部形成皺褶, 引起眼球表面淚液學功能異常, 從而造成眼部一系列不適癥狀的眼病, 常累及雙眼。

1 資料與方法

1.1 結膜松弛癥的臨床分級［2］Ⅰ 無癥狀, 細小、單層皺褶,淚河完整, 淚小點無堵塞。Ⅱ 有癥狀, 明顯、多層皺褶, 淚河部分殘缺, 淚小點部分堵塞。Ⅲ 癥狀明顯, 皺褶騎跨或覆蓋明顯加重, 淚河殘缺, 淚小點、下瞼緣堵塞。Ⅳ 癥狀嚴重,皺褶影響眼瞼閉合, 無淚湖、淚河, 淚小點完全堵塞。

1.2 一般資料 2009年1月～2012年1月28例門診手術28例雙眼Ⅲ～Ⅳ級結膜松馳癥患者。其中男性12例, 女性18例；年齡56～81歲。

1.3 臨床表現 結膜松弛癥的患者多主訴眼部干澀、淚溢、異物感；部分患者還會出現視物不清、眼紅等癥狀。裂隙燈檢查：松弛的球結膜堆積在下瞼穹窿部, 嚴重者可影響眼瞼閉合、淚膜不穩定、淚河殘缺、淚液清除延遲等［3］。

1.4 臨床診斷 多數患者主訴：眼干、異物感, 有些還合并流淚等癥狀；體征：裂隙燈檢查可見松弛的球結膜堆積在下瞼穹窿部；經淚河測量、淚膜破裂時間、基礎淚液分泌實驗、眼表熒光素染色等檢查出現淚液動力學異常。診斷的關鍵在于裂隙燈檢查與眼表淚液動力學檢查［4］。

1.5 治療 對于Ⅰ～Ⅱ級結膜松弛癥的眼部刺激癥狀可采用淚液制劑、潤滑劑、含堿性成纖維細胞生長因子或重組人表皮生長因子眼液等治療。在上述治療措施無效時, 對于臨床分級≥Ⅲ級和(或)下瞼緣張力不斷增高致結膜松弛癥癥狀不斷加重者, 可以考慮采用手術方法治療。本組病例主要是對需要手術的患者, 選擇常用的手術方法對癥行結膜弧形切除術或下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術。

結膜弧形切除術：常規清潔結膜囊、消毒眼瞼及附近皮膚, 在結膜囊內滴用鹽酸丙美卡因進行表面麻醉后, 開瞼器開瞼。距離角膜緣約4 mm, 做松弛部位結膜的弧形切開, 推平下方球結膜, 估計切除量后切除, 10-0尼龍縫線做連續縫合。術后包扎術眼1 d后, 去包扎, 用抗生素滴眼液, 3次/d,1周拆線。

下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術：常規清潔結膜囊, 消毒眼瞼及附近皮膚, 以2%利多卡因行下瞼皮下注射, 在下瞼緣睫毛后約2 mm處平行于瞼緣全長切開皮膚, 分離皮下組織,充分暴露眼輪匝肌, 從瞼板下緣向瞼緣分離約7～8 mm寬的眼輪匝肌條帶；剪除3～5 mm長眼輪匝肌, 斷端對位褥式縫合以縮短眼輪匝肌, 為了使縮短的肌肉確實穩固, 應做兩對褥式縫合, 并于瞼板下緣及眶隔組織上縫合固定1針, 以避免肌肉上移而增加下瞼緣張力；最后再根據下瞼緣皮膚松弛程度適量切除松弛的皮膚, 間斷對位縫合皮膚切口, 檢查下瞼緣微外翻即可。結膜囊涂妥布霉素眼藥膏, 無菌包扎。術后常規換藥, 第7天拆除切口縫線［5］。

2 結果

2.1 主觀療效評價 術后1個月復查, 根據眼干、異物感、流淚、眼紅、眼部有分泌物等幾項指標制定治愈標準：眼干、異物感、流淚、眼紅、眼部有分泌物等癥狀完全消失為痊愈；癥狀明顯減少或減輕者為好轉；無明顯改善者為未愈。

2.2 客觀療效評價 手術后1個月通過裂隙燈下觀察形態學的變化、淚河寬度測量、淚膜破裂時間、基礎淚液分泌實驗等。①裂隙燈下觀察形態學變化：手術區結膜透明, 瘢痕光滑、弧線性, 結膜貼附于鞏膜表面為正常；手術區充血、不規則瘢痕、裂口、松弛、皺褶為異常。②淚河寬度測量：淚河寬度：正常>2/3CT(角膜厚度)；≤2/3CT(角膜厚度)或淚河不規則、殘缺為異常。③淚膜破裂時間：正常≥10 s, 異常<10 s。④基礎淚液分泌實驗：正常≥15 mm, 異常<15 mm。⑤眼表熒光素染色：≤2 min觀察到棉球染成綠色為排淚功能正常, >2 min為異常。

2.3 治療結果 術后1個月, 經復查患者的主觀和客觀療效：痊愈12例(42.9%), 好轉14例(50.0%), 未愈2例(7.1%)。

3 討論

結膜松弛癥的發病機制一般認為是多因素作用的結果,主要與年齡相關, 在眼內、外部環境的相互影響下, 出現了球結膜、淚膜及瞼緣三者平衡失調, 眼球表面自動反饋調節系統失調, 導致了以眼表淚液學動力失衡為先、以靜力失衡為主的變化。表現為松弛的球結膜於積在下瞼穹窿部, 形成皺褶, 甚至突出于眼球表面, 影響淚液的正常流動、分布、排泄。在松弛的結膜上不能形成正常的淚膜, 破壞了淚膜的穩定性。

結膜松弛癥的手術治療, 簡單、安全, 易于掌握。結膜弧形切除術中應注意：首先結膜切除的量要估計準確, 切除過多結膜, 該區鞏膜裸露, 已引起炎癥反應術后刺激征等；切除過少結膜, 松弛癥不能有效緩解, 術后效果不好。其次切除時的弧度要把握好, 一刀下去切口光滑, 對合準確, 可減少皺褶的產生。下眼瞼眼輪匝肌移位縮短術中應注意：首先做皮膚切口, 第一個切口與瞼緣平行等長, 不易偏斜, 而第二個切口呈弧形彎曲, 與第一個切口的兩端匯合, 故比較難以掌握。如不小心, 切口的弧度不均勻, 偏離弧線。這時要重新調整, 進行修補, 以求達到矯正效果和美容效果均滿意。其次縫合時對合不齊, 既影響愈合, 又易形成瘢痕。對切口的縫合要有計劃, 先在切口的正中央處縫合第一針, 然后在其兩邊各縫合2～3針, 調整切口縫合的松緊度, 以減少瘢痕形成。再次皮膚切除過多, 使下瞼外翻, 甚至發生瞼閉合不全。術中發現瞼外翻, 要拆除縫線, 在第二個切口的皮下作潛行松解分離, 減少張力, 再作縫合。換藥時發現瞼外翻,要提前拆線。

［1］李青松,張興儒,鄒海東,等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結膜松弛癥流行病學調.中華眼科雜志, 2009,45 (9):793-798.

［2］張興儒,李青松,許琰,等.眼結膜松弛的臨床分級探討.眼科,2001,10(6):361.

［3］賈建芳.結膜松弛癥的研究進展.中外健康文摘, 2012, 9(5):440-442.

［4］張興儒,李青松,項敏泓.結膜松弛癥的診斷與治療.2010,46(1):88-91.

［5］陸慧紅,張興儒,周歡明,等.結膜松弛癥新月形切除術臨床療效觀察.中國眼耳鼻喉科雜志, 2011,11(2):103-106.