乳突根治術中面神經及半規管損傷的處理

何勝 任建蓉 代鐵榮 黃靜 王藝儒

摘要：隨著顯微鏡及耳內鏡的應用，解剖，生理，病理知識的完善，乳突根治術中半規管面神經的損傷已經比較少見，但在臨床上，尤其基層仍有發生，故常令基層醫生對中耳乳突手術望而止步，成為制約專業迅速發展的重要因素。術中若能處理得當、及時，可以得到很好地救治，防止嚴重的后遺癥。本科室經歷的一例面神經損傷，兩例半規管損傷（瘺），術中予及時處理，未出現嚴重后遺癥，覺得值得臨床借鑒討論，故報道如下。

關鍵詞：乳突根治;面神經半規管;損傷;正確及時處理

【中圖分類號】R322.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-031-02

乳突根治術最常見，最嚴重的的并發癥就是面神經的損傷和半規管的損傷，尤其在基層，該并發癥時有發生，處理不當，往往留下令患者醫生都不愉快的后遺癥。故亦常令基層醫生對中耳乳突手術望而止步。近兩年，本科室術中處理了一例面神經損傷，兩例半規管損傷（瘺），取得良好的臨床效果，現將病例及經驗、體會報道如下，供大家借鑒，討論。

1.臨床資料

病例1

女，36歲，右耳反復流膿20余年伴陣發性眩暈3年。聽力為傳導性聽力下降，氣骨導差40-50DB。瘺管實驗陽性。術前CT（圖一）顯示外半規管近前庭處骨質缺損。診斷右側中耳乳突膽脂瘤并迷路瘺。手術行右側開放式乳突根治，術中見外半規管近前庭處一較大瘺口（圖二），術中取顳肌筋膜塞入，外再覆蓋一筋膜并固定。術后眩暈癥狀即明顯緩解，于轉頭時有頭暈，不穩。一周后癥狀基本消失，2月后復查，無眩暈癥狀。聽力基本同前。

病例2

女，60歲，左耳反復流膿40余年，再發1月伴聽力逐漸下降6年。聽力為重度混合性聽力下降，瘺管實驗陰性。術前CT顯示外半規管完整，周圍骨質破壞吸收殆凈（圖三）。診斷左側中耳乳突膽脂瘤、老年性聾。手術行中耳乳突改良根治及鼓室成型。術中見聽骨腐蝕殆凈，鼓竇入口自然斷橋，竇口擴大，于鼓竇入口見一骨嵴突起，不知結構如何，以為殘留骨質，欲磨除之，在磨削過程中露出一較小的條形骨腔，并見少許清稀透明液體，馬上意識到為外半規管，立即停止繼續磨削，以腦棉覆蓋，清除全部病灶后，以一顳肌筋膜填塞入骨腔，并以筋膜覆蓋。術后第一天，出現劇烈的眩暈和眼震。以非那根25mg，肌注，每天兩次，計兩天。眩暈癥狀緩解，可下床。一周后眩暈明顯緩解，可緩慢自主行動，一月后眩暈消失，輕度頭昏，擺頭明顯。2月后無眩暈頭昏癥狀。

復查CT.明顯可見外半規管乳突腔面的骨質缺損及管腔內填塞筋膜的高密度影（圖四）。

病例3

女，63歲，左耳反復流膿伴聽力下降40余年，聽力檢測為混合型耳聾。術前CT示聽小骨腐蝕不完整，面神經管水平段破壞，結構不清（圖五）。術中見外耳道后壁部分破壞，鼓竇內為膽脂瘤，鼓竇入口骨橋已自然腐蝕斷橋，鼓竇口較大，鼓竇入口為肉芽瘢痕阻塞，結構不清，粘連緊密，分離困難，且滲血較多，清除部分肉芽接近上鼓室時，發現面神經于錐曲部已斷裂，缺損約0.3cm，繼續清除肉芽組織后見面神經骨管水平段完全破壞吸收，面神經暴露。術中試圖將面神經移位縫合，難度較大。故延長耳后切口致胸鎖乳突肌，分離并截取耳大神經約1.0cm。再將面神經斷裂處骨管稍磨深，加寬，將面神經兩斷端修剪整齊，同樣將耳大神經做適當修剪，裁剪適當長度，平放于骨槽中，其兩端無張力與面神經兩斷端接觸。再用筋膜覆蓋，明膠海綿固定。

術后面癱，HB評分功能障礙Ⅳ級，肌力1級。神經肌電圖提示重度面神經損傷，予甲鈷胺，維生素B1口服，一月復查面神經肌電圖提示出現多相運動電位。3月后，面神經肌電圖提示面神經功能輕度損傷，HB評分功能障礙Ⅱ級，肌力4級。

2.經驗體會

隨著設備的發展更新，知識的完善，技術的改進，乳突根治的并發癥越來越少，但在基層該類并發癥仍有發生，常令臨床醫生不知所措而知難而退。以上三個病例的及時處理，認為具有一定的代表性，總結分析體會如下。

2.1半規管的損傷包括術中損傷（病例二）和病變所致的損傷（病例一）。術中損傷多是解剖不熟，斷橋時下墩過低，或者病變腐蝕周圍組織，結構紊亂不清（圖二），操作盲目，此種損傷多位于外半規管。病變所致的損傷亦多見于外半規管，也可見于上半規管及后半規管[1]，對于此種半規管的損傷處理早起多主張保留瘺管表面的膽脂瘤基質，以免并發迷路炎引起全聾，隨著顯微技術的發展現已基本達成共識，在徹底清除病灶后直徑小于2cm的瘺口予瘺口封閉，直徑大于2cm的瘺口予半規管阻塞[2][3]。而韓亮等報道[1]說諸多的動物實驗和臨床研究發現阻塞或切除部分半規管對于耳蝸的功能并無明顯影響，他們報道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型瘺管均予阻塞處理，術后對于眩暈的控制和聽力的影像并無統計學差異。所以術中兩例患者我們均采用了半規管阻塞的方法，術后避免了不良后遺癥，效果令人滿意。其二就是術前要仔細閱片，尤其較大膽脂瘤者，術前了解各半規管有無骨質缺損，目前的高清薄層CT均能很好地顯示中耳乳突骨質結構。術前的瘺管實驗可以確定瘺管的存在，陰性也不能排除，術中仔細探查，防止遺漏病灶及缺損的瘺管。其三就是要熟習解剖，能認識正常結構，也要能判斷非正常結構，防止造成新的損傷。

2.2馮文杰等[4]報道過13例面神經損傷的臨床教訓，總結了各種原因。雖然目前手術條件的改善，技術的進步，術中損傷面神經已大大減少，但仍有發生可能。尤其某些中耳乳突膽脂瘤，結構破壞較重，肉芽瘢痕增生明顯，仍然存在較大風險，如例三。所以在行中耳乳突手術前，一定要仔細閱片術，了解面神經骨管尤其是水平段有無破壞缺損，目前 CT可以高清薄層，絕大多數可以清楚顯示面神經骨管情況，做到心中有數，如例三（圖五），雖術前無面癱，但CT已提示面神經骨管破壞，面神經已和鼓室軟組織融合，該類患者就要特別謹慎。其二，對于鼓竇入口，上鼓室肉芽堵塞，結構不清時，如從鼓竇入口往里清理，則由于結構不清，出血又較多，往往面神經損傷亦不知，發現時，神經已斷裂，故在處理該病變是，最好首先充分開放上鼓室，從上鼓室由上往下清理，容易辨認結構，并且隨時想到面神經的位置和形態，還要警惕面神經位置異常的可能，或可減少面神經損傷機會[5][6]。其三，術前要有面神經損傷處理的預案，才不會臨陣束手無策，若只是暴露輕度損傷，用筋膜覆蓋保護后以浸有地塞米松磷酸鈉的明膠海綿固定[5]，若斷裂，或移位縫合，或神經移植。當然能無張力端端吻合最好，但術中我們發現，移位端端縫合難度較大，我們將原面神經骨管加深，形成新的骨槽。然后將耳后皮膚切口向下延長 分離皮瓣及頸闊肌，在胸鎖乳突肌表面分離出耳大神經，截取適當長度耳大神經，置于骨槽，與面神經兩斷端端端無張力接觸[3]，也有取腓腸神經和股外側皮神經者[3][7].我們主張首選耳大神經，因為該神經距耳部最近，取材方便，容易定位，且其直徑與面神經很接近，對耳部功能無重要影響（僅耳垂麻木感）[3]。其四，耳科醫生要有相關神經（如耳大神經）的解剖知識和訓練，在臨床臨時需要時才能從容不迫，快速應對處理。

筆者認為，中耳乳突最常見，最讓臨床醫生生畏的并發癥就是面神經和半規管的損傷，若有應對該損傷的預案了然于胸，將大大提高臨床醫生的自信心和膽量。

圖一外半規管近前庭處骨質缺損。圖二術中見外半規管近前庭處一較大瘺口，與CT顯示一致。圖三外半規管完整，周圍骨質吸收殆凈。圖四可見半規管外側缺損，及管內高密度影（軟組織）。圖五，顯示面神經水平段骨管破壞，結構不清。

參考文獻：

[1]韓亮，吳賢敏，陳曉云等.中耳膽脂瘤并發迷路瘺的臨床特征.中華耳科學雜志，2021年第19卷第1期。

[2]吳雅琴，殷善開，時海波等.半規管阻塞技術治療迷路瘺管初步報告.上海交通大學學報（醫學版），2007年09期

[3]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.人民衛生出版社。1998.P201-211

[4]馮文杰等，中耳乳突手術并發面癱的臨床教訓（附13例分析）.第二軍醫大學學報，1994年06期。

[5]王進.開放性改良乳突根治術后并發癥的原因及處理.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014年2月第20卷第1期

[6]李賀 張悅 陳建福，中耳乳突手術并發面癱的防治體會。溫州醫學院學報.2002年8月第32卷第4期

[7]張嵩玉 陸爾科，乳突根治術并發面神經麻痹.湖北醫學院學報.1982年第3卷第1期。

赤水市人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科 564700