乳突根治術(shù)中面神經(jīng)及半規(guī)管損傷的處理

何勝 任建蓉 代鐵榮 黃靜 王藝儒

摘要：隨著顯微鏡及耳內(nèi)鏡的應(yīng)用，解剖，生理，病理知識(shí)的完善，乳突根治術(shù)中半規(guī)管面神經(jīng)的損傷已經(jīng)比較少見，但在臨床上，尤其基層仍有發(fā)生，故常令基層醫(yī)生對中耳乳突手術(shù)望而止步，成為制約專業(yè)迅速發(fā)展的重要因素。術(shù)中若能處理得當(dāng)、及時(shí)，可以得到很好地救治，防止嚴(yán)重的后遺癥。本科室經(jīng)歷的一例面神經(jīng)損傷，兩例半規(guī)管損傷（瘺），術(shù)中予及時(shí)處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，覺得值得臨床借鑒討論，故報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：乳突根治;面神經(jīng)半規(guī)管;損傷;正確及時(shí)處理

【中圖分類號】R322.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-031-02

乳突根治術(shù)最常見，最嚴(yán)重的的并發(fā)癥就是面神經(jīng)的損傷和半規(guī)管的損傷，尤其在基層，該并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，處理不當(dāng)，往往留下令患者醫(yī)生都不愉快的后遺癥。故亦常令基層醫(yī)生對中耳乳突手術(shù)望而止步。近兩年，本科室術(shù)中處理了一例面神經(jīng)損傷，兩例半規(guī)管損傷（瘺），取得良好的臨床效果，現(xiàn)將病例及經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)報(bào)道如下，供大家借鑒，討論。

1.臨床資料

病例1

女，36歲，右耳反復(fù)流膿20余年伴陣發(fā)性眩暈3年。聽力為傳導(dǎo)性聽力下降，氣骨導(dǎo)差40-50DB。瘺管實(shí)驗(yàn)陽性。術(shù)前CT（圖一）顯示外半規(guī)管近前庭處骨質(zhì)缺損。診斷右側(cè)中耳乳突膽脂瘤并迷路瘺。手術(shù)行右側(cè)開放式乳突根治，術(shù)中見外半規(guī)管近前庭處一較大瘺口（圖二），術(shù)中取顳肌筋膜塞入，外再覆蓋一筋膜并固定。術(shù)后眩暈癥狀即明顯緩解，于轉(zhuǎn)頭時(shí)有頭暈，不穩(wěn)。一周后癥狀基本消失，2月后復(fù)查，無眩暈癥狀。聽力基本同前。

病例2

女，60歲，左耳反復(fù)流膿40余年，再發(fā)1月伴聽力逐漸下降6年。聽力為重度混合性聽力下降，瘺管實(shí)驗(yàn)陰性。術(shù)前CT顯示外半規(guī)管完整，周圍骨質(zhì)破壞吸收殆凈（圖三）。診斷左側(cè)中耳乳突膽脂瘤、老年性聾。手術(shù)行中耳乳突改良根治及鼓室成型。術(shù)中見聽骨腐蝕殆凈，鼓竇入口自然斷橋，竇口擴(kuò)大，于鼓竇入口見一骨嵴突起，不知結(jié)構(gòu)如何，以為殘留骨質(zhì)，欲磨除之，在磨削過程中露出一較小的條形骨腔，并見少許清稀透明液體，馬上意識(shí)到為外半規(guī)管，立即停止繼續(xù)磨削，以腦棉覆蓋，清除全部病灶后，以一顳肌筋膜填塞入骨腔，并以筋膜覆蓋。術(shù)后第一天，出現(xiàn)劇烈的眩暈和眼震。以非那根25mg，肌注，每天兩次，計(jì)兩天。眩暈癥狀緩解，可下床。一周后眩暈明顯緩解，可緩慢自主行動(dòng)，一月后眩暈消失，輕度頭昏，擺頭明顯。2月后無眩暈頭昏癥狀。

復(fù)查CT.明顯可見外半規(guī)管乳突腔面的骨質(zhì)缺損及管腔內(nèi)填塞筋膜的高密度影（圖四）。

病例3

女，63歲，左耳反復(fù)流膿伴聽力下降40余年，聽力檢測為混合型耳聾。術(shù)前CT示聽小骨腐蝕不完整，面神經(jīng)管水平段破壞，結(jié)構(gòu)不清（圖五）。術(shù)中見外耳道后壁部分破壞，鼓竇內(nèi)為膽脂瘤，鼓竇入口骨橋已自然腐蝕斷橋，鼓竇口較大，鼓竇入口為肉芽瘢痕阻塞，結(jié)構(gòu)不清，粘連緊密，分離困難，且滲血較多，清除部分肉芽接近上鼓室時(shí)，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)于錐曲部已斷裂，缺損約0.3cm，繼續(xù)清除肉芽組織后見面神經(jīng)骨管水平段完全破壞吸收，面神經(jīng)暴露。術(shù)中試圖將面神經(jīng)移位縫合，難度較大。故延長耳后切口致胸鎖乳突肌，分離并截取耳大神經(jīng)約1.0cm。再將面神經(jīng)斷裂處骨管稍磨深，加寬，將面神經(jīng)兩斷端修剪整齊，同樣將耳大神經(jīng)做適當(dāng)修剪，裁剪適當(dāng)長度，平放于骨槽中，其兩端無張力與面神經(jīng)兩斷端接觸。再用筋膜覆蓋，明膠海綿固定。

術(shù)后面癱，HB評分功能障礙Ⅳ級，肌力1級。神經(jīng)肌電圖提示重度面神經(jīng)損傷，予甲鈷胺，維生素B1口服，一月復(fù)查面神經(jīng)肌電圖提示出現(xiàn)多相運(yùn)動(dòng)電位。3月后，面神經(jīng)肌電圖提示面神經(jīng)功能輕度損傷，HB評分功能障礙Ⅱ級，肌力4級。

2.經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

隨著設(shè)備的發(fā)展更新，知識(shí)的完善，技術(shù)的改進(jìn)，乳突根治的并發(fā)癥越來越少，但在基層該類并發(fā)癥仍有發(fā)生，常令臨床醫(yī)生不知所措而知難而退。以上三個(gè)病例的及時(shí)處理，認(rèn)為具有一定的代表性，總結(jié)分析體會(huì)如下。

2.1半規(guī)管的損傷包括術(shù)中損傷（病例二）和病變所致的損傷（病例一）。術(shù)中損傷多是解剖不熟，斷橋時(shí)下墩過低，或者病變腐蝕周圍組織，結(jié)構(gòu)紊亂不清（圖二），操作盲目，此種損傷多位于外半規(guī)管。病變所致的損傷亦多見于外半規(guī)管，也可見于上半規(guī)管及后半規(guī)管[1]，對于此種半規(guī)管的損傷處理早起多主張保留瘺管表面的膽脂瘤基質(zhì)，以免并發(fā)迷路炎引起全聾，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)已基本達(dá)成共識(shí)，在徹底清除病灶后直徑小于2cm的瘺口予瘺口封閉，直徑大于2cm的瘺口予半規(guī)管阻塞[2][3]。而韓亮等報(bào)道[1]說諸多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)阻塞或切除部分半規(guī)管對于耳蝸的功能并無明顯影響，他們報(bào)道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型瘺管均予阻塞處理，術(shù)后對于眩暈的控制和聽力的影像并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以術(shù)中兩例患者我們均采用了半規(guī)管阻塞的方法，術(shù)后避免了不良后遺癥，效果令人滿意。其二就是術(shù)前要仔細(xì)閱片，尤其較大膽脂瘤者，術(shù)前了解各半規(guī)管有無骨質(zhì)缺損，目前的高清薄層CT均能很好地顯示中耳乳突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。術(shù)前的瘺管實(shí)驗(yàn)可以確定瘺管的存在，陰性也不能排除，術(shù)中仔細(xì)探查，防止遺漏病灶及缺損的瘺管。其三就是要熟習(xí)解剖，能認(rèn)識(shí)正常結(jié)構(gòu)，也要能判斷非正常結(jié)構(gòu)，防止造成新的損傷。

2.2馮文杰等[4]報(bào)道過13例面神經(jīng)損傷的臨床教訓(xùn)，總結(jié)了各種原因。雖然目前手術(shù)條件的改善，技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中損傷面神經(jīng)已大大減少，但仍有發(fā)生可能。尤其某些中耳乳突膽脂瘤，結(jié)構(gòu)破壞較重，肉芽瘢痕增生明顯，仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)，如例三。所以在行中耳乳突手術(shù)前，一定要仔細(xì)閱片術(shù)，了解面神經(jīng)骨管尤其是水平段有無破壞缺損，目前 CT可以高清薄層，絕大多數(shù)可以清楚顯示面神經(jīng)骨管情況，做到心中有數(shù)，如例三（圖五），雖術(shù)前無面癱，但CT已提示面神經(jīng)骨管破壞，面神經(jīng)已和鼓室軟組織融合，該類患者就要特別謹(jǐn)慎。其二，對于鼓竇入口，上鼓室肉芽堵塞，結(jié)構(gòu)不清時(shí)，如從鼓竇入口往里清理，則由于結(jié)構(gòu)不清，出血又較多，往往面神經(jīng)損傷亦不知，發(fā)現(xiàn)時(shí)，神經(jīng)已斷裂，故在處理該病變是，最好首先充分開放上鼓室，從上鼓室由上往下清理，容易辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，并且隨時(shí)想到面神經(jīng)的位置和形態(tài)，還要警惕面神經(jīng)位置異常的可能，或可減少面神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)[5][6]。其三，術(shù)前要有面神經(jīng)損傷處理的預(yù)案，才不會(huì)臨陣束手無策，若只是暴露輕度損傷，用筋膜覆蓋保護(hù)后以浸有地塞米松磷酸鈉的明膠海綿固定[5]，若斷裂，或移位縫合，或神經(jīng)移植。當(dāng)然能無張力端端吻合最好，但術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，移位端端縫合難度較大，我們將原面神經(jīng)骨管加深，形成新的骨槽。然后將耳后皮膚切口向下延長 分離皮瓣及頸闊肌，在胸鎖乳突肌表面分離出耳大神經(jīng)，截取適當(dāng)長度耳大神經(jīng)，置于骨槽，與面神經(jīng)兩斷端端端無張力接觸[3]，也有取腓腸神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)者[3][7].我們主張首選耳大神經(jīng)，因?yàn)樵撋窠?jīng)距耳部最近，取材方便，容易定位，且其直徑與面神經(jīng)很接近，對耳部功能無重要影響（僅耳垂麻木感）[3]。其四，耳科醫(yī)生要有相關(guān)神經(jīng)（如耳大神經(jīng)）的解剖知識(shí)和訓(xùn)練，在臨床臨時(shí)需要時(shí)才能從容不迫，快速應(yīng)對處理。

筆者認(rèn)為，中耳乳突最常見，最讓臨床醫(yī)生生畏的并發(fā)癥就是面神經(jīng)和半規(guī)管的損傷，若有應(yīng)對該損傷的預(yù)案了然于胸，將大大提高臨床醫(yī)生的自信心和膽量。

圖一外半規(guī)管近前庭處骨質(zhì)缺損。圖二術(shù)中見外半規(guī)管近前庭處一較大瘺口，與CT顯示一致。圖三外半規(guī)管完整，周圍骨質(zhì)吸收殆凈。圖四可見半規(guī)管外側(cè)缺損，及管內(nèi)高密度影（軟組織）。圖五，顯示面神經(jīng)水平段骨管破壞，結(jié)構(gòu)不清。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓亮，吳賢敏，陳曉云等.中耳膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的臨床特征.中華耳科學(xué)雜志，2021年第19卷第1期。

[2]吳雅琴，殷善開，時(shí)海波等.半規(guī)管阻塞技術(shù)治療迷路瘺管初步報(bào)告.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007年09期

[3]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).人民衛(wèi)生出版社。1998.P201-211

[4]馮文杰等，中耳乳突手術(shù)并發(fā)面癱的臨床教訓(xùn)（附13例分析）.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1994年06期。

[5]王進(jìn).開放性改良乳突根治術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014年2月第20卷第1期

[6]李賀 張悅 陳建福，中耳乳突手術(shù)并發(fā)面癱的防治體會(huì)。溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2002年8月第32卷第4期

[7]張嵩玉 陸爾科，乳突根治術(shù)并發(fā)面神經(jīng)麻痹.湖北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1982年第3卷第1期。

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