全面質量管理模式下“兩部三級”質量控制在提高護理文件書寫質量中應用

鄂海燕，唐 玲，王亞麗，魏永春，董玉霞，姜 婧

(北京中醫藥大學東方醫院1.肛腸科；2.護理部；北京，100078)

全面質量管理是以持續改進為目的，系統地、有計劃地推動整個管理工作向前發展［1］。護理文件書寫作為護理工作中的一項重要內容［2］，是護理人員根據患者在院期間病情發展實施護理實踐的最原始記錄，是病案的重要組成部分［3］，在發生糾紛時，更是醫療損害賠償訴訟中醫方舉證的重要證據［4］，具有法律效力。隨著全民法律意識的提高，完善護理文件、降低護理文件書寫錯誤發生率具有重要意義。同時，護理文件書寫質量的好壞還體現了護理人員的業務技術水平，也是評價一個科室護理質量和管理水平的重要指標之一。實際臨床工作中發現，部分護理人員護理文件書寫存在內容缺失、書寫不規范等問題，存在一定的安全隱患。如何書寫符合要求的護理文件，減少記錄缺陷引起的醫療糾紛，盡快提高書寫質量，已成為管理者亟待解決的重點、難點內容［5］。為了提高護理文件書寫質量，科室改進了質控方法，建立并實施了嚴格的“兩部三級”質量控制小組，對護理文書進行環節質量控制和終末質量控制，取得了較好的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取實施“兩部三級”質量控制小組前(2015年)科室護理文件書寫病例50份，以及實施“兩部三級”質量控制小組后(2016年和2017年)護理文件書寫病例各50份。對比分析3年護理文件書寫情況。

1.2 方法

實施“兩部三級”質量控制小組前(2015年)，護理文件書寫由科室各小組責任護士進行質量控制，各盡其責。實施“兩部三級”質量控制小組后(2016年和2017年)，科室基于全面質量管理模式建立“兩部三級”質控小組。

1.2.1 “兩部三級”質控小組組成

1.2.1.1 “兩部”組成：“兩部”包括日常檢查組和終末檢查組。

1.2.1.2 “三級”檢查組成：日常檢查組由責任組長、責任護士、夜班總控員組成；終末檢查組由夜班出院病例總查、質控責任護士、護士長組成。見圖1。

圖1 “兩部三級”質控小組成員構成

1.2.2 人員資質要求

1.2.2.1 日常檢查組：責任組長由N3級、工作7年以上有豐富臨床經驗的護師，或主管護師擔任。責任護士由N2級、工作3年以上護士擔任。夜班總控員由N3或工作7年以上護師擔任。

1.2.2.2 終末檢查組：護士長、夜班出院病例總查由大夜班護士承擔，總質控責任護士由各組組長擔任。

1.2.3 各部組員要求

1.2.3.1 日常檢查組：按照文件書寫要求對在院運行護理文件進行嚴格檢查、核對、及時反饋問題、嚴謹修改。

1.2.3.2 終末檢查組：控制終末護理文件質量，以確保每一份護理文件病歷的完整性、客觀性、邏輯性、真實性。

1.2.4 具體檢查內容流程

1.2.4.1 日常檢查部：責任護士是護理文件的主要負責人，主管患者的各項治療和護理工作，負責書寫護理記錄，執行各項醫囑。按照書寫要求進行嚴格檢查、核對。對于護理記錄中出現的問題，及時與責任人溝通，要求24 h內改正缺陷，并交與責任組長審核，特殊問題需要交由護士長處理。對于各類書寫簽字存在的問題，要求12 h內處理。及時、有效與責任人溝通，要求各級護士每班下班前，對于自己書寫的護理記錄按照護理文件書寫要求進行自檢自查；對執行的臨時醫囑，在核對醫囑時，及時準確簽字，對于發現的問題，責任人當班改正；各組建立問題登記文檔，告知出現的具體問題，在記錄本上進行登記交接。日常三級質控是承上啟下的重要環節，也是本次整改的重點，此環節的質控護士需要有較強的工作能力，熟練掌握護理文件書寫制度。夜班總控員對科室全部的護理文件書寫進行檢查。重點內容為：書寫的邏輯性、客觀性、真實性、缺項、漏項、書寫及簽字的及時性、不正確涂改項目等。夜班總控員要求有較強的責任心，對每一份護理文件均要仔細核查，有問題及時記錄，溝通核實，有依據查原始記錄，經與責任組長核對后更改。此環節的質控是確保護理文件查漏補缺、病歷完整性的重要環節。

1.2.4.2 終末檢查部：控制終末質量，以確保每一份護理病歷的完整性、客觀性、邏輯性、真實性。對于檢查合格的病歷，護士長與責任護士分別在在質控護士和責任護士欄簽名后交病案室，確保不合格、有問題的病歷不出科。

1.2.5 信息反饋

做好信息反饋是整改的前提。護士長要求日常質控護士建立護理文件質控檢查登記本，將現存問題和責任人進行登記匯總。每月由各組組長進行PDCA護理文件書寫質量分析會，對存在的問題進行分析，提出相應的整改措施。

1.2.6 建立分級培訓和考核制度

科室制定并細化了書寫護理記錄流程、核對醫囑流程、執行醫囑流程、臨時醫囑簽字流程，強化了“兩部三級”質控護士的相互溝通和協作，完善了中間環節，開展分級和個人針對性培訓，確保了護理文件書寫質量。每月考核中護理文件書寫相關考題占總體比例的30%，考后及時分析。針對不明確的、反復發生的問題，護士長與護理部及時溝通，尋求改進措施，及時反饋給各級護士，嚴格遵照執行。

1.3 觀察指標

護理部按照《病例書寫規范》［6］并結合醫院護理文件書寫要求對病例進行檢查，檢查內容包括體溫單、長、短期醫囑單、護理記錄單，每份病歷按各項分值得分情況進行評分，記錄每份病例的總分。比較3年護理文件書寫評分的平均評分及全院排名情況。

2 結果

科室護理文件書寫考核評分結果顯示，2015年度為97.70分，全院排名第16名；2016年度為98.53分，全院排名第10名；2017年度為98.88分，全院排名第3名。實施“兩部三級”質量控制后，科室護理文件書寫質量得到明顯提升。

3 討論

隨著現代社會飛速發展，患者生活水平以及法律意識不斷提高，也越來越關注醫院的護理質量，這就要求醫院管理層必須提高護理人員的工作能力，提高整體護理質量。傳統護理模式已漸漸地不合現代護理的要求［7-8］。如何培養具有扎實的中醫護理基本理論、基礎知識和較強的中醫護理傳承能力、中醫護理思維能力、實踐能力和創新能力的新型中醫護理人才，從而提升中醫護理整體水平，是現代中醫護理需要持續探索的課題［9］。在護理工作中實施全方位、全過程的全面質量管理，是一種科學、有效的改善護理管理的方法，在全體醫護人員參與及全方位管理的基礎上［10］，能對醫院護理工作進行持續改進，制定行之有效的護理管理制度，加強對護理人員的培訓，從而提高業務水平［11］。

科室自2016年來，在全面質量管理模式基礎上，建立“兩部三級”質控小組，按照每位護士的級別、文化水平、工作能力、工作經驗等，分工明確，分級負責。規范了各級質控護士的職責，細化了各項工作的流程，規范了護理文件書寫標準，加強了護士培訓，及時做好信息反饋。各級護士能夠自覺進行自我管理，自我監控，能夠相互溝通、相互協作，加強了環節質量控制和終末質量控制，護理文件書寫質量得到了明顯的改善和提高。全面質量管理模式下建立“兩部三級”質控小組相對于常規質控，一方面可以合理安排人員、優化自愿分配；另一方面能明確各層責任，使其意識到自身的工作與價值，提高護士的積極性與責任感，提高護理文件書寫質量的同時，避免因護理文件書寫缺陷造成的醫療糾紛。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。