1例患者行雙向Glenn術后多部位血栓形成原因分析及預防措施

鄧思思，盧欣歡，鐘聲聲，黃 靈，楊廣華

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院心臟外科，廣西南寧，530021；2.廣西國際壯醫醫院，廣西南寧，530021)

先天性心臟病是最常見的出生缺陷疾病，每年影響數百萬的新生兒［1］。我國先天性心臟病發病率從1980～1984年的0.201‰上升至2015～2019年的4.905‰，其中紫紺型先天性心臟病的發病率為0.608‰［2］。雙向Glenn術一般作為治療復雜紫紺型先天性心臟病的過渡型手術，能改善患者的紫紺，減輕心臟容量負荷，提高生活質量［3］。然而，合并內臟異位綜合征、右房異構及肺動脈高壓等因素均影響手術結果［3］。血栓形成是Glenn術后較為常見的并發癥，對患者的生命健康安全造成嚴重威脅［4］。凌雁等［5］回顧性研究發現有臨床癥狀的血栓栓塞發生率是1.8%～1.9%，病死率高達33%。目前，對復雜紫紺型患者術后血栓形成及預防措施仍存在經驗不足。科室收治1例患者行雙向Glenn術后出現右側頸內血栓形成、左上肢腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈血栓形成、雙下肢髂外靜脈、股總靜脈血栓形成，此病例極少見，現報告如下。

1 臨床資料

患者女，23歲，診斷：①先天性心臟病右房異構，房間隔大缺損、單心室、大動脈轉位(主動脈左轉位)、肺動脈瓣中下度狹窄、主動脈弓右弓右降；②心功能不全。于2020年9月9日在非體外循環下行雙側雙向Glenn術，術畢安全返回心胸外科監護室(CSICU)。2020年9月13日，患者由監護室轉回病房，留置左股靜脈置管+右側頸靜脈置管，持續泵入多巴胺+去甲腎上腺素+米力農注射液，以維持血流動力學穩定。Caprini血栓風險評估為5分，極高危組。9月14日拔除左股靜脈置管。9月15日床邊B超提示右側頸內血栓形成、左上肢腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈血栓形成、雙下肢髂外靜脈、股總靜脈血栓形成。查凝血酶原時間(PT)14.8 s，纖維蛋白原5.7g/L。

給予患者每天口服阿司匹林1片，華法林1片，每天2次低分子肝素皮下注射，根據活化部分凝血酶原時間(ACT)結果，調整靜脈泵入肝素注射液速度。9月23日床邊B超提示右側頸內靜脈、鎖骨下靜脈留置管周圍血栓形成，其余未見血栓形成。9月24日拔除右側頸靜脈置管。9月27日床邊B超提示右側頸內靜脈、右鎖骨下靜脈起始處、右頭臂靜脈血栓形成。住院期間密切監測患者的血象結果。患者于10月9日出院，凝血酶原時間33.2 s，纖維蛋白原4.68 g/L。醫生指導患者長期口服華法林抗凝，華法林劑量1.5片、1.75片交替服用，INR維持約2.5，PT 20～30 s，定期復查凝血功能。

2 多部位血栓形成原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 血液成分原因：患者由于疾病原因，體循環與肺循環的血液在心腔水平混合，導致紫紺和缺氧。由于機體缺氧，骨髓造血系統代償性增生，紅細胞計數和血細胞比容(Hct)升高［6］。紫紺型先天性心臟病患者術前血色素越高，血液越黏稠［7］。患者術前入院的血紅蛋白235.5 g/L、紅細胞計數8.2×1012/L、Hct 0.74，血液黏稠度高。術后血紅蛋白174 g/L、紅細胞計數5.87×1012/L、紅細胞比容(Hct)0.509，患者血液黏稠度仍較高，這和患者的心臟畸形有關。患者的功能性單心室決定了患者不適宜接受雙心室解剖矯治，最終只能接受生理矯治的手術［3，8］。此外，研究［6］報道紫紺型先心病患兒，長期缺氧可能激活中性粒細胞釋放血管活性或化學性物質，導致內皮損傷。該患者長期缺氧，內皮可能有一定程度的受損。而此觀點仍需進一步研究。

2.1.2 手術原因：深靜脈血栓形成多見于大手術或嚴重創傷、長期臥床等［9］。張東亮等［7］認為非體外循環下手術，可減少術后并發癥的發生，有利于患者的恢復。但非體外循環下手術的患者血液沒有經過稀釋，術后Hct仍很高，血液粘滯度高，血流緩慢，容易形成血栓堵塞吻合口，術后包括院外很長一段時間均需持續抗凝［7］。中心靜脈留置導管是血栓形成的危險因素之一［10］。該患者術后仍需留置中心靜脈置管監測中心靜脈壓(CVP)，持續泵入血管活性藥物維持血流動力學穩定，因此未能盡早拔除右側頸靜脈置管，這可能是血栓形成的主要原因之一。此外，患者術后臥床休息時間長，自主活動減少，造成血液流動緩慢，進一步增加血栓形成風險［10］。

2.2 阿司匹林抵抗

先天性心臟病外科術后最常用及最有效的抗血小板藥物是阿司匹林［6］。Arshid等［11］研究發現高達80%的單心室患兒行姑息分流術后發生阿司匹林抵抗。阿司匹林抵抗是指不同個體對同一劑量的抗血小板藥物反應性可能存在顯著差異，即使按照臨床指南推薦的劑量和時間治療，仍有部分患者形成血栓［12］。本案例中患者自撤離呼吸機后，規律口服阿司匹林治療，但仍有大面積血栓形成，這說明該患者有可能發生阿司匹林抵抗，或單一的抗血栓藥物治療不能滿足該患者的抗血栓需求。

2.3 利尿劑的使用加重血液瘀滯

患者術后早期限制液體攝入量，并使用必要的利尿劑減少回心血量，減輕心臟的負荷。然而，利尿劑的使用在增加尿量的同時，能使血液濃縮，可能導致原來黏稠的血液進一步瘀滯，加速血栓形成。

3 預防措施

3.1 盡早拔除上腔靜脈置管

患者術后應保持半坐臥位(30°～40°)。張東亮等［7］認為為利于腔靜脈血回流，雙向Glenn術術后患者的補液應經由下腔靜脈導管輸入。為預防血栓形成，即使留置中心靜脈導管目的是術后監測CVP，也應盡早拔除行，同時不可由此導管進液，尤其是靜脈高營養和血液制品［7］。醫護人員應鼓勵患者盡可能少量多餐進食，補充所需能量和營養，減少從中心靜脈置管輸注靜脈高營養和血制品。

3.2 病情觀察

對于存在高危因素的患者，護士應密切關注患者的主訴，顏面部有無水腫，紫紺有無進一步加重，四肢有無疼痛及腫脹的發生，足背動脈搏動等情況。責任護士告知患者及家屬自主活動的重要性，鼓勵患者在身體條件允許的情況下，適當增加自主活動。幫助患者使用束縛帶，減輕傷口張力。必要時使用止痛藥，減少疼痛的發生，避免因疼痛不敢翻身移動。

3.3 制定個性化抗血栓方案

不同患者對相同劑量阿司匹林的反應性可能不一致。因此，在臨床工作中，應針對不同患者制定個性化的抗血栓方案。對應用阿司匹林患者的血小板功能進行定量的檢測，是指導臨床用藥，實施個體化抗凝方案的關鍵［6］。血小板聚集性測定、血栓彈力圖及血栓彈力圖－血小板圖等均是有效的監測方法，可進一步在臨床推廣使用［6］。此外，護士指導患者服用抗血栓藥物，應告知患者服用藥物注意事項及不良反應的觀察要點，以提高服用依從性及安全性。

4 討論

護理人員應掌握復雜紫紺型先天性患者術后血栓形成的高危因素，不僅應關注患者的病情變化，同時也應關注血栓形成的危險。針對這類患者，應盡可能避免使用中心靜脈導管輸注高營養品及血制品，增加血栓形成的風險，導致大面積血栓的發生。在利尿治療的同時，應指導患者適當增加的自主活動，減少臥床的時間，同時也不應忽略隱形血栓發生。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。