地塞米松與甲基強的松龍對特發性血小板減少性紫癜患者T細胞亞群的影響對比研究

雷麗華，任麗蓉，任 倩，侯 錚，林 娟，張開基

（成都市第一人民醫院血液科，成都 610000）

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）為自身免疫性疾病，一般認為血小板以及骨髓巨核細胞合成障礙為其主要臨床特征，治療需迅速將血小板升高至安全水平[1-2]。地塞米松和甲基強的松龍均為特發性血小板減少性紫癜治療常用糖皮質激素，其大劑量沖擊治療均為臨床一線用藥方案[3-4]，但比較兩者對特發性血小板減少性紫癜患者免疫功能及炎癥反應的研究較少，其治療機制亦未明確。本課題組對特發性血小板減少性紫癜患者進行對照研究，分別給予地塞米松和甲基強的松龍治療，旨在觀察對特發性血小板減少性紫癜患者血小板、炎癥因子及T細胞亞群的影響，為臨床合理用藥，提高特發性血小板減少性紫癜治療效果提供新的線索，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者共96例，均為2016年1月－2019年2月我院血液科收治的特發性血小板減少性紫癜患者，隨機分為A組與B組，各48例。A組，男17例，女31例；年齡26～75歲，平均年齡（41.63±11.26）歲；病程4 個月～6年，平均病程（3.45±1.21）年；皮膚出血21例，牙齦出血 8 例，消化道出血14例，鼻腔出血 5 例；出血程度，輕度28例，中度 20例。B組，男15例，女33例；年齡23～71歲，平均年齡（40.47±10.42）歲；病程3個月～7年，平均（3.69±1.13）年；皮膚出血 18 例，牙齦出血 9例，消化道出血16例，鼻腔出血 5 例；出血程度，輕度27 例，中度 21 例。2組患者均知情同意，研究經醫院醫學倫理委員審核。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）均符合《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》中特發性血小板減少性紫癜相關診斷標準[5]。2）心肝腎等重要臟器功能無障礙；3）入組前半個月內未接受激素及增強免疫藥物治療；4）血小板計數≤20×109/L。排除標準：1）合并惡性腫瘤者；2）合并各類急慢性感染或免疫功能障礙者；3）過敏性或繼發性紫癜者；4）對本研究使用藥物過敏及其他原因導致不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

2組均接受小劑量丙種球蛋白靜脈滴注治療（人免疫球蛋白，生產企業：成都蓉生藥業有限公司，國藥準字S19994004；規格： 5%，每瓶2.5 g），250 mg·kg-1，每日1次，連續治療4 d。A組同時予大劑量甲基強的松龍沖擊治療（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，生產企業：國藥集團容生制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20030727；規格：40 mg），20 mg·kg-1，每日1次，連續治療3 d；在治療的第5天開始每天應用潑尼松（潑尼松龍片，生產企業：江西國藥有限責任公司；批準文號：國藥準字H36020638；規格：5 mg×100 s），1 mg·kg-1，每日1次，連續治療 30 d。B組加用大劑量地塞米松沖擊治療（地塞米松片，生產企業；佛山手心制藥有限公司；批準文號：國藥準字H44024501；規格：0.75 mg×100 s），40 mg·d-1，連續治療 4 d；從治療的第5天開始應用潑尼松，1 mg·kg-1，每日1次，連續治療 30 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 血小板峰值及變化時間 治療期間，分別于治療開始后2周內每日1次、治療2周后每周2次抽取2組患者上肢肘靜脈血，通過羅氏cobas c311型全自動生化分析儀檢測血液標本中血小板計數，對2組患者血小板峰值、血小板到達峰值時間及血小板≥50×109/L的時間進行記錄。

1.4.2 免疫細胞 治療前后采集2組空腹靜脈血3 mL，通過流式儀器（貝克曼5色流式細胞儀FC500 MPL），檢測血液標本中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，試劑由貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司提供。

1.4.3 炎性因子 治療前后，采集2組空腹靜脈血3 mL，離心取血清，通過酶聯免疫吸附法對血清標本中白介素 6（IL-6），檢測試劑盒購于上海紀寧生物科技有限公司，腫瘤壞死因子α（TNF-α）和干擾素γ（IFN-γ）水平進行檢測，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明進行檢測。

1.5 不良反應

由醫護人員觀察并記錄2組患者血糖一過性增高、高血壓、股骨頭壞死、胃部不適發生情況。

1.6 療效標準

根據患者血小板計數及出血癥狀將治療效果分為顯效、良效、進步及無效。顯效：血小板計數＞100×109/L，機體出血癥狀消失；良效：血小板計數（50～100）×109/L，并較原來水平上升至少30×109/L，出血癥狀消失；進步：血小板計數提高但低于50×109/L，機體出血癥狀改善；無效：血小板計數未提高甚至降低，機體出血癥狀為改善甚至加重。總顯效=顯效+良效。

1.7 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料使用例（%）表示，χ2檢驗進行比較。計量資料使用均數±標準差（±s）表示，t檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后T細胞亞群指標水平比較

見表1。

表1 2組治療前后T細胞亞群指標水平比較（±s，n=48）

表1 2組治療前后T細胞亞群指標水平比較（±s，n=48）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05

組別 時間 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+A組 治療前 27.81±3.48 27.17±3.26 1.02±0.55治療后 34.94±4.07#△ 23.47±2.91#△ 1.49±0.63#B組 治療前 28.02±3.71 26.94±3.53 1.04±0.57治療后 36.71±4.15# 22.08±2.47# 1.66±0.70#

2.2 2組治療前后炎性因子指標水平比較

見表2。

表2 2組治療前后炎性因子指標水平比較（±s，n=48） pg·mL-1

表2 2組治療前后炎性因子指標水平比較（±s，n=48） pg·mL-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05

組別 時間 IL-6 IFN-γ TNF-α A組 治療前 47.57±4.28 28.19±2.06 82.55±8.08治療后 24.16±2.59#△ 14.51±1.37#△ 31.04±3.02#△B組 治療前 48.01±4.31 27.96±2.12 81.82±8.10治療后 26.72±2.68# 17.84±1.51# 35.72±3.19#

2.3 2組血小板峰值及其變化時間比較

見表3。

表3 2組血小板峰值及其變化時間比較（±s，n=48）

表3 2組血小板峰值及其變化時間比較（±s，n=48）

注：與B組比較，# P＜0.05

組別 血小板峰值/（×109/L）血小板到達峰值時間/d血小板≥50×109/L時間/d A 組 144.07±21.58# 9.38±1.35 5.71±0.92#B組 133.26±15.96 9.40±1.37 6.22±1.06

2.4 2組臨床療效結果比較

見表4。

表4 2組臨床療效結果比較（n=48） 例

2.5 2組不良反應發生情況比較

經χ2檢驗，2組間血糖一過性增高、高血壓、胃部不適的發生無統計學差異（P＞0.05），2組均無股骨頭壞死的發生。均在對癥處理后完成治療。

表5 2組不良反應發生情況比較（n=48） 例

3 討論

目前特發性血小板減少性紫癜的發病機制尚未明確，但學界普遍認為與抗血小板抗體的作用有關，臨床治療以控制血小板異常致敏，避免血小板損失為主[6-7]。丙種球蛋白是從健康人血液中提取的免疫球蛋白制劑，包含豐富的抗體，在機體免疫性疾病中應用廣泛，可通過中和抗特異型抗體、抑制網狀內皮系統功能，減少血小板被機體免疫系統識別，延長血小板壽命[8-9]。甲基強的松龍及地塞米松均為糖皮質激素類藥物，具有強大且長效的抗炎及免疫抑制作用，可減少抗血小板抗體的產生進而抑制血小板免疫性損失，刺激骨髓造血功能，促進血小板生成[10-11]，兩者對特發性血小板減少性紫癜的治療效果均較好。

本研究結果顯示，治療后2組均無股骨頭壞死發生，且A組總顯效率、血糖一過性增高、高血壓、胃部不適的發生率與B組無統計學差異，且均在對癥處理后完成治療，說明甲基強的松龍及地塞米松均可有效治療特發性血小板減少性紫癜。2組血小板計數及機體出血情況均有所改善，療效差異并不顯著，且2種糖皮質激素大劑量沖擊治療方案安全性均較高，患者均能耐受，說明甲基強的松龍及地塞米松均可有效治療特發性血小板減少性紫癜。本研究A組的血小板峰值高于B組，且血小板升高至≥50×109/L的時間少于B組，說明甲基強的松龍血小板計數的改善更快，且改善程度更高，推測可能與地塞米松需經肝臟代謝為潑尼松后才發揮作用，起效較慢，甲基強的松龍可直接作用發揮藥效有關。

近年來炎癥反應在特發性血小板減少性紫癜中的作用受到越來越多的關注，多種炎癥因子在特發性血小板減少性紫癜的發生及發展過程中發揮重要作用[12]。王瑩等[13]以36例特發性血小板減少性紫癜患兒及24例對照兒童為研究對象，對其血清炎性指標進行檢驗，發現患兒TNF-α及IL-2等炎癥因子水平高于健康兒童。IL-6為常見炎癥因子，可活化淋巴細胞，促進抗體分泌，具有廣泛的免疫調節作用。研究結果顯示，A組IL-6、IFN-γ及TNF-α水平均低于B組，說明治療后2組患者炎性反應均降低，且A組對炎癥反應的改善程度優于B組。

本研究結果顯示，治療后A組的CD4+低于B組，CD8+高于B組，提示治療后2組患者抵抗力低下的狀況得到改善，可減少感染發生，避免病情遷延，且B組免疫功能恢復更佳。丙種球蛋白可迅速使機體到達免疫保護狀態，降低T細胞損耗；糖皮質激素可進一步降低血小板抗體產生，抑制機體炎癥反應，幫助恢復機體細胞免疫。

綜上所述，地塞米松和甲基強的松龍聯合小劑量丙種球蛋白對特發性血小板減少性紫癜患者治療效果均較好。甲基強的松龍對炎癥的抑制作用更強，血小板恢復更佳，但地塞米松對免疫的改善作用更好，廉價且口服方便，臨床可根據實際情況選擇用藥。