蓯蓉獨(dú)活散聯(lián)合交互式護(hù)理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者Th17、Treg水平及脊柱功能的影響

方 曉，李紅燕，邊秋虹

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 張家口 076500）

強(qiáng)直性脊柱炎屬于脊柱關(guān)節(jié)炎范疇，常累及骶髂，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直，功能受限，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前西醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎主要依靠非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥等，但長期使用易造成患者胃腸道及肝腎功能損傷。臨床研究[2]表明，有效的護(hù)理方式對(duì)改善強(qiáng)直性脊柱炎患者預(yù)后具有重要作用。交互式護(hù)理模式是一種以患者為主體，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員及院外干預(yù)而形成的一種縱橫護(hù)理模式。中醫(yī)將強(qiáng)直性脊柱炎稱為“痹證”“大僂”，認(rèn)為該病病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，主要由于陽氣虛衰，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，壅滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)所致，通過辨證辨病認(rèn)為治療應(yīng)以益腎壯督，蠲痹通絡(luò)為主[3]。蓯蓉獨(dú)活散為溫補(bǔ)腎陽之方，具有補(bǔ)腎溫陽，祛風(fēng)散寒之功效。本研究將之與交互式護(hù)理模式聯(lián)合用于強(qiáng)直性脊柱炎患者的治療，分析其對(duì)患者輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（T regulatory cell，Treg）水平及脊柱功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2018年7月－2020年1月我院收治的96例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組中男32例，女16例；平均年齡（35.56±7.28）歲；平均病程（3.78±1.27）年；單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎31例；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎17例。觀察組中男31例，女17例；平均年齡（34.82±6.98）歲；平均病程（3.82±1.36）年；單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎33例；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎15例。2組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）強(qiáng)直性脊柱炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2009年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟公布的脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)[4]中的強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床證型，主癥：腰、脊疼痛，活動(dòng)受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜冷，手足不溫，足跟痛；次證為精神不振，面色不華，腰膝酸軟，陽痿，遺精；舌脈：舌淡，苔白，脈沉細(xì)等；2）經(jīng)影像學(xué)方法檢測雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)Ⅲ～Ⅳ[6]；3）無脊柱相關(guān)手術(shù)史者；4）無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；5）臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）在參與本研究前2周有過非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或前3個(gè)月有過生物制劑治療史者；2）合并其他脊柱炎癥、風(fēng)濕類疾病者；3）合并有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；4）合并惡性腫瘤者；5）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括口服西樂葆（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準(zhǔn)字：J20120063，規(guī)格：每粒0.2 g）和柳氮磺吡叮片（上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020840，規(guī)格：每片0.25 g），西樂葆3粒/次，每日3次，柳氮磺吡叮片3片/次，每日3次。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用蓯蓉獨(dú)活散進(jìn)行治療，組方包括：肉蓯蓉60 g，獨(dú)活 45 g，防風(fēng) 30 g，桂枝 30 g，附子 45 g，木香 30 g，細(xì)辛 30 g，蜀椒45 g，干姜（炮） 30 g，澤瀉 60 g，牡蠣 30 g，黃芪 60 g，五味子 30 g，蒺藜 30 g，苦杏仁 30 g，桃仁 30 g，赤石脂 30 g，炙甘草 30 g，黃芩 30 g，續(xù)斷 30 g。一劑藥煎2次共40 mL，早晚各服用1次，每次200 mL。2組均治療3個(gè)月。

期間均采用交互式護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。記錄患者信息建立微信群，定期在群內(nèi)推送一些疾病相關(guān)知識(shí)定實(shí)時(shí)了解患者用藥情況和用藥后反應(yīng)，對(duì)患者反饋的問題進(jìn)行收集和記錄，并及時(shí)反饋給主治醫(yī)生，再將解答情況反饋給患者。根據(jù)每位患者患病位置的不同制定不同的康復(fù)鍛煉方案，定期對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。在急性期，對(duì)于無法進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的患者，護(hù)理人員可積極指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)結(jié)合輔助性的主動(dòng)鍛煉，從而防止肌肉的萎縮與關(guān)節(jié)僵直；在緩解期，可指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、脊柱、肩關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，可指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥訓(xùn)練，每日3次，每次30 min，囑患者進(jìn)行背部伸展運(yùn)動(dòng)、斜撐以及俯臥撐等，在平時(shí)站位、坐位時(shí)要養(yǎng)成挺胸收腹的良好習(xí)慣，此外可進(jìn)行背靠墻訓(xùn)練，從而養(yǎng)成良好姿勢。

1.4 檢測指標(biāo)

1）免疫指標(biāo)水平：治療前和治療3個(gè)月后，抽取患者靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀對(duì)全血Th17、Treg進(jìn)行計(jì)數(shù)；2）脊柱功能：治療前和治療3個(gè)月后，由專職醫(yī)生對(duì)患者指地距、枕墻距和胸廓活動(dòng)度進(jìn)行測量；3）生存質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：治療前和治療3個(gè)月后，采用患者生活質(zhì)量量表[7]評(píng)價(jià)患者生理功能、精神健康、情感職能和社會(huì)功能等生活質(zhì)量。各項(xiàng)總分為100分，評(píng)分越高，表示疾病對(duì)患者機(jī)體功能狀態(tài)影響越小，患者生活質(zhì)量越高。采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[8]評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，總分為100分，分值越高患者運(yùn)動(dòng)障礙越輕，肢體狀況越好。

1.5 療效判定

根據(jù)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為顯效、有效和無效。1）顯效：患者脊柱功能基本恢復(fù)，患處無明顯疼痛，起立行走和翻身正常；2）有效：患者脊柱功能顯著改善，疼痛顯著緩解；3）無效：患者脊柱功能和疼痛情況沒有得到改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，組內(nèi)比較和組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

見表1。

表1 2組臨床療效比較（n=48） 例

2.2 2組治療前后免疫指標(biāo)比較

見表2。

表2 2組免疫指標(biāo)比較（±s，n=48） %

表2 2組免疫指標(biāo)比較（±s，n=48） %

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 Th17 Treg觀察組 治療前 1.33±0.25 1.28±0.71治療3個(gè)月后 0.56±0.20#△ 2.20±0.89#△對(duì)照組 治療前 1.29±0.31 1.31±0.63治療3個(gè)月后 0.81±0.33△ 1.63±0.72△

2.3 2組治療前后脊柱功能比較

見表3。

表3 2組治療前后脊柱功能比較（±s，n=48） cm

表3 2組治療前后脊柱功能比較（±s，n=48） cm

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 指地距 墻枕距 胸廓活動(dòng)度觀察組 治療前 35.27±10.93 4.58±1.94 1.29±0.98治療3個(gè)月后20.71±6.06#△ 1.65±1.02#△ 3.53±1.45#△對(duì)照組 治療前 36.24±9.18 4.94±1.61 1.33±0.85治療3個(gè)月后25.31±7.49△ 2.89±1.33△ 2.94±1.22△

2.4 2組治療3個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

見表4。

表4 2組治療3個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，n=48） 分

表4 2組治療3個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，n=48） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 生存質(zhì)量評(píng)分 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分觀察組 治療前 37.67±9.28 47.62±9.27治療3個(gè)月后 81.63±17.91#△ 87.63±14.26#△對(duì)照組 治療前 36.94±9.72 48.05±9.16治療3個(gè)月后 75.02±12.27△ 80.45±11.38△

3 討論

蓯蓉獨(dú)活散立法辛熱散寒，溫補(bǔ)腎陽，具有補(bǔ)腎溫陽，祛風(fēng)散寒之功效[9]，對(duì)由于腎臟虛冷、腎陽不足，失于溫養(yǎng)，引起氣血化生失常而致的精薄、液冷、腎陽虧虛的強(qiáng)直性脊柱炎正是對(duì)癥良方，可驅(qū)散風(fēng)寒，溫腎補(bǔ)陽，改善患者畏寒怕冷、晨僵的臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。交互式護(hù)理模式應(yīng)用在強(qiáng)直性脊柱炎患者的護(hù)理中，護(hù)理人員根據(jù)患者的病變位置和所處恢復(fù)期制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)療法，避免患者盲目運(yùn)動(dòng)加重患處損傷，同時(shí)有效防止肌肉的萎縮與關(guān)節(jié)僵直[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，說明蓯蓉獨(dú)活散聯(lián)合交互式護(hù)理模式能有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能。

蓯蓉獨(dú)活散中，肉蓯蓉、蒺藜，續(xù)斷等補(bǔ)肝腎，填精髓，壯筋骨，調(diào)血脈；附子、桂枝、干姜、蜀椒、細(xì)辛、木香等，峻補(bǔ)下焦元陽，逐在里之寒濕，益火消陰；五味子益氣補(bǔ)虛，滋腎生津；黃芪、甘草補(bǔ)中益氣，補(bǔ)五臟諸虛；澤瀉瀉腎經(jīng)虛火，除膀胱之濕熱；桃仁、杏仁潤燥通便；黃芩上行瀉肺火，下行瀉膀胱之火，除濕熱；牡蠣、赤石脂收斂固脫，養(yǎng)心益精。全方有補(bǔ)有瀉，寒熱互濟(jì)，補(bǔ)而不滯，辛熱散寒，溫補(bǔ)腎陽，有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者腎陽虧虛引起的腰背疼痛、脊柱活動(dòng)受限癥狀[11]。交互式護(hù)理模式下，護(hù)理人員引導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)結(jié)合輔助的訓(xùn)練，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)、脊柱、肩關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)進(jìn)行背部伸展運(yùn)動(dòng)、斜撐、俯臥撐、背部靠墻訓(xùn)練等矯正患者病變部位，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能和胸廓活動(dòng)度增加，改善患者脊柱功能，提高患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量[12]。因此本研究治療后觀察組生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，指地距、枕墻距小于對(duì)照組，胸廓活動(dòng)度高于對(duì)照組。

本研究治療后，觀察組Th17低于對(duì)照組，Treg水平高于對(duì)照組，說明蓯蓉獨(dú)活散聯(lián)合交互式護(hù)理模式可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而抑制機(jī)體炎癥進(jìn)展，達(dá)到治療強(qiáng)直性脊柱炎的目的。強(qiáng)直性脊柱炎患者由于腎陽虧虛引起機(jī)體正氣不足，外邪侵入使得機(jī)體免疫失調(diào)，炎癥加劇。蓯蓉獨(dú)活散溫陽散寒、補(bǔ)腎壯骨，可有效促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)。臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，適度的運(yùn)動(dòng)有利于機(jī)體免疫功能恢復(fù)正常。交互式護(hù)理模式下，護(hù)理人員根據(jù)患者病灶部位和機(jī)體狀態(tài)制定相應(yīng)的日常運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者正確的運(yùn)動(dòng)方式，起到事半功倍的鍛煉效果，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)。