基于德爾菲法構建的綜合護理方案在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用

陳麗琴，王袁婧美，許 莎

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸內科，湖北武漢，430030）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的呼吸系統慢性肺部疾病，具有較高的患病率和病死率［1］。既往研究［2-3］顯示，COPD急性加重（AECOPD）頻繁發生不僅對患者肺功能和生活質量產生不利影響，還會增加社會經濟負擔。因此，制定AECOPD患者出院干預策略，降低患者再入院率，對改善患者身體狀況，提高生活質量，減輕社會經濟負擔，節約醫療資源具有重要意義。相關研究［4-5］通過制定各種不同的綜合護理方案，來降低AECOPD患者再入院率和改善患者生活質量。目前，臨床干預措施類型多樣，包括家庭護理、個性化的自我管理計劃、護士主導的家庭訪視等，均取得了良好的效果，但對于AECOPD患者出院時應實施哪些核心護理項目，來確保患者順利度過過渡期并降低復發風險，目前尚未達成共識。本研究通過德爾菲法構建以最佳證據、臨床專業知識和患者視角為導向的綜合護理方案，來評估其對AECOPD患者出院后再入院率以及患者生活質量和自我管理能力的影響，為相關醫護人員制定和改進AECOPD患者出院綜合護理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月―2019年7月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的106例AECOPD出院患者為研究對象。納入標準：①按照2007年版COPD診治指南確診，且連續2 d出現至少2個主要癥狀（呼吸困難加重、痰膿增加、痰量增加）或1個主要癥狀和1個輕微癥狀（流涕/充血、喘息、咽喉痛、咳嗽）的COPD患者；②年齡≥40歲；③患者溝通能力正常；④自愿參與本研究。排除標準：①年齡＜40歲；②伴有嚴重心腦血管疾病、支氣管哮喘等疾病；③溝通能力障礙。采用隨機數字表法，將研究對象分為干預組和對照組，各53例。研究期間，對照組中途退出2例，失聯2例，死亡1例，最終納入48例；干預組中途退出2例，失聯2例，死亡2例，最終納入47例。對照組男33例，女15例；平均年齡（67.80±7.90）歲；有配偶41例，無配偶7例；初中及以下學歷31例，高中及中專學歷10例，大專及以上學歷7例；有吸煙史30例，無吸煙史18例；居住城鎮患者32例，居住農村患者16例。干預組男31例，女16例；平均年齡（68.50±8.70）歲；有配偶38例，無配偶9例；初中及以下學歷27例，高中及中專學歷12例，大專及以上學歷8例；有吸煙史32例，無吸煙史15例；居住城鎮患者30例，居住農村患者17例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規出院護理指導

對照組予以常規出院護理指導，內容包括疾病、藥物、營養、咳嗽、體力活動和日常功能教育，以及呼吸困難管理、自我管理、減少急性加重的技能、應對心理痛苦和放松技術、呼吸和痰液清除技術等方面的培訓。

1.2.2 基于德爾菲法構建綜合護理方案

干預組采用基于德爾菲法構建的綜合護理方案，具體如下。

1.2.2.1 成立研究工作組：研究工作組共有成員7名，分別為主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師2名。主要工作內容包括：擬定專家函詢問卷、篩選確定函詢專家、向專家發送咨詢問卷及回收反饋建議，并對結果進行統計分析，修訂護理方案。

1.2.2.2 確定函詢專家：通常情況咨詢專家人數在15～50人為宜，工作組討論決定本研究計劃納入專家18名，其中臨床醫生4名，護士8名，COPD患者6名。入選條件：①任職于湖北省三甲醫院，碩士及以上學歷，從事臨床COPD治療10年以上工作經驗，副主任醫師及以上職稱，愿意參加本研究的臨床醫生。②任職于三甲醫院呼吸科，本科以上學歷，臨床護理5年以上工作經驗的護士。③COPD患者視作COPD治療的個人經驗方面專家，年齡50～65歲，COPD病程5年以上，具有較好的溝通表達能力，愿意參加本研究。

1.2.2.3 擬定專家函詢問卷：在調研臨床文獻和實踐指南的基礎上，結合COPD臨床治療護理經驗，得到一個包含32項COPD護理措施的問卷清單。在進行專家函詢前，研究團隊按專家篩選條件，另行在本院選擇1名臨床醫生、2名副主任護師、2名COPD患者對咨詢問卷清單進行預審，并根據預審意見進行修改完善，擬定由27個項目構成專家函詢問卷。

1.2.2.4 第一輪函詢：通過電子郵件或直接發送紙質問卷的方式，向專家進行函詢并收集修改意見。專家依照Likert 7分制量表對27個COPD出院護理項目的重要性進行評級（1=極其不重要，7=極其重要）。如有新增項，可在表的新增欄中進行添加。當項目得到80%及以上的專家認可且得分在5～7分時，表示專家對該項目的重要性達成共識。

1.2.2.5 第二輪函詢：在第一輪函詢結果的基礎上，對得到50%～80%的專家認可，且得分在5分及以上的項目及新增項目進行重點函詢。專家采用與第一輪同樣的評定方法，對項目重要性進行評級。根據第二輪專家的意見，完善得到最終的出院綜合護理方案，干預項目共計9項，如表1所示。

表1 基于德爾菲法構建的綜合護理方案內容

1.3 觀察指標

1.3.1 出院后急性加重次數和再入院情況

記錄2組出院后1個月和6個月是急性加重次數和再入院情況。

1.3.2 圣喬治呼吸問題調查問卷（SGRQ）

該問卷是Jones等[6]在1991年設計的，現被廣泛應用在COPD特異性健康相關的生活質量調查。該問卷分為4個部分（呼吸癥狀、活動受限、疾病影響及總分），計算方法以0～100分表示，得分越高，說明疾病對患者生活質量的影響程度越大。比較2組干預前后SGRQ評分。

1.3.3 6分鐘步行試驗（6MWT）

該量表主要是測定COPD患者在6分鐘內步行的最大距離，是評估患者活動耐力，反映患者日常生活能力的重要方法之一，具有簡單易行，耐受性好等優點，已廣泛應用于COPD患者的運動耐力、病情變化、治療效果以及死亡風險的評估。

1.3.4 自我管理量表

采用由張彩虹等[7]編制的COPD患者自我管理量表評估2組患者干預前后自我管理能力的變化。該量表包括5個維度（癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能），由51個條目組成。每個條目得分范圍為1～5分，總分范圍為51～255分。分數越高，代表患者自我管理水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數±標準差（±S）表示，先采用D檢驗判斷樣本是否符合正態分布，采用Levene檢驗判斷樣本方差齊性。若樣本符合正態分布，則采用t檢驗進行差異分析；若樣本不符合正態分布，則采用非參數Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組急性加重次數及再入院率比較

干預組1個月內發生急性加重次數28例次，再入院10例次，6個月內急性加重次數35例次，再入院11例次。對照組1個月內發生急性加重次數35例次，再入院次數11例次，6個月內急性加重次數67例次，再入院22例次。2組1個月內的急性加重次數及再入院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組6個月內急性加重次數及再入院次數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組干預前后SGRQ評分比較

干預前2組SGRQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組SGRQ評分下降明顯，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預前后SGRQ評分比較（±s） 分

表2 2組干預前后SGRQ評分比較（±s） 分

項目SGRQ總分組別對照組（n=48）干預組（n=47）t P干預前63.15±4.54 62.02±3.78 0.45>0.05 60.71±3.57 59.84±4.17-1.25>0.05 63.28±5.22 65.34±7.01-0.19 0.85 63.32±5.49 61.93±6.64干預后62.13±3.27 48.08±4.33-6.34<0.05 59.73±3.81 49.23±3.62-5.32<0.05 64.32±5.76 45.78±6.19-4.68<0.05 64.22±7.35 44.48±5.92 0.23 5.32>0.05<0.05 t P呼吸癥狀 對照組（n=48）干預組（n=47）0.22 6.98>0.05<0.05 t P活動受限 對照組（n=48）干預組（n=47）1.06 4.78>0.05<0.05 t P疾病影響 對照組（n=48）干預組（n=47）0.43 6.34>0.05<0.05 0.72>0.05-5.94<0.05 t P

2.3 2組干預前后6MWT

干預前2組6MWT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組6MWT均有提高，且干預組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預前后6MWT（± s） m

表3 2組干預前后6MWT（± s） m

t P組別對照組（n=48）干預組（n=47）干預后289.47±33.01 333.18±34.85 0.81 7.54>0.05<0.05 t P干預前235.95±22.38 243.89±25.17-0.71>0.05<0.05

2.4 2組干預前后自我管理能力得分比較

干預前2組自我管理量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組自我管理量表評分均升高，且干預組評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預前后自我管理能力得分比較（±s） 分

項目總得分組別對照組（n=48）干預組（n=47）t P干預前103.25±14.27 105.28±13.73 0.65>0.05 15.07±3.57 16.74±4.17 0.59>0.05 33.84±5.22 35.65±6.01 0.79>0.05 25.72±5.49 24.63±4.64 0.71>0.05 13.59±2.81 14.07±3.21 0.87>0.05 23.61±6.54 24.89±7.67 0.51>0.05干預后142.03±13.99 178.45±18.23 6.32<0.05 19.05±2.87 29.63±4.52 4.13<0.05 44.92±6.07 45.78±5.26 1.68>0.05 34.32±5.56 44.38±7.46 5.94<0.05 15.02±3.17 23.61±4.58 4.08<0.05 25.51±3.91 33.52±4.91 6.27<0.05 4.63 5.32<0.05<0.05 t P癥狀管理 對照組（n=48）干預組（n=47）2.12 6.98>0.05<0.05 t P日常生活管理對照組（n=48）干預組（n=47）5.06 6.78<0.05<0.05 t P情緒管理 對照組（n=48）干預組（n=47）4.43 6.34<0.05<0.05 t P信息管理 對照組（n=48）干預組（n=47）2.01 6.54<0.05<0.05 t P自我效能管理對照組（n=48）干預組（n=47）0.81 7.11>0.05<0.05 t P

3 討論

3.1 基于德爾菲法構建的綜合護理方案分析

本研究中基于德爾菲法構建的綜合護理方案能充分發揮不同類別專家的的作用，集思廣益，取長補短［8］。同時，評審專家組中納入了6名COPD患者作為個人治療經驗專家，有利于開發以患者為中心的綜合護理干預方案，患者的治療依從性更高、結局更好。在第一輪的函詢過程中，27個項目中得到80%及以上臨床醫護人員認可，且重要性評級得分在5～7分的項數共14項，而依照同樣標準，COPD患者專家認可的項數共計12項。兩者交叉項數共計5項，分別為①評估患者吸入器技術，并給予指導教育；②提供個性化自我管理計劃；③根據需要對患者進行肺康復指導教育；④評估患者家庭護理需求，并對照護者提供針對性專業指導；⑤對未來可能的急性加重提供專項護理急救計劃。在第一輪函詢后，得到50%～80%函詢專家的認可且重要性得分在5分以上的項數，加上專家新增項目共計10項。經過專家的二次函詢后，又選出4項得到專家共識的項目，其中三項（評估患者吸煙狀況，并提供戒煙計劃咨詢與指導；篩查患者的虛弱與共病情況；評估患者對出院指導與藥物使用的理解，并進行針對性教育指導）來源于27項初審清單，1項（提供實時呼叫求助熱線）來源于患者專家新增項目。經過兩輪專家函詢后得到9項綜合護理清單。

在相關研究［9-10］中，綜合護理干預應包含哪些護理要素，哪些要素的組合能最大限度地提高出院護理干預的有效性，并沒有統一定論。有研究［11］認為，添加過多要素會導致項目實施難度大，進而影響綜合護理的可靠性。在綜合分析相關出院護理研究時，我們發現一些干預措施得到多數研究的納入與認可，如評估及指導患者吸入器技術、編制自我管理教育方案、制定個性化護理計劃、肺康復評估和轉診等，這些措施均納入了本研究綜合護理清單。

此外，開發AECOPD出院綜合護理方案的難點在于，在得到臨床醫護專家的共識及患者對其重要性認可的前提下，如何在有效護理要素的數量與干預實施的質量間取得平衡，而不是盡可能多的納入有效干預措施。相關研究［12］中，AECO?PD患者出院綜合護理方案中干預項目數也多為2～12項。

3.2 基于德爾菲法構建的綜合護理方案對患者急性加重及再入院率的影響

在本研究中，2組患者出院后一個月內總再入院率為22.1%，與其他相關研究結果基本一致。Shah等［13］在進行一項涉及947 084例AECOPD患者的醫療保險數據回顧性研究時發現，患者30天再入院率為20.2%。Chan等［14］在分析中國香港所有公立醫院COPD患者入院情況時發現，65 479例住院COPD患者的30天早期再入院率為24.2%。本研究中，2組患者在出院后1個月內急性加重次數及再入院率無顯著性差異（P＞0.05），顯示綜合護理方案不能顯著降低患者短期再入院率，該結果與Jennings等人［5］的研究結果一致，該研究通過提供戒煙咨詢、抑郁或焦慮篩查、標準吸入器技術教育等綜合干預措施來影響AE?COPD患者再入院率，發現該綜合干預措施不足以降低患者30天再入院率。導致該結果的原因可能是：本研究統計的再入院率為患者的全因入院率，而非COPD特異性再次入院。患者早期60%左右的再入院通常發生在出院后的半個月以內，且COPD特異性再入院占全因入院的比例約為三分之一［15］，非COPD特異性的再入院占據COPD急性加重患者短期再入院的絕大部分比例。本研究構建的綜合護理方案主要是針對COPD的特異性干預措施，在短期內效應可能較難顯現。

減少AECOPD患者再入院的主要目標是篩選引起患者再入院的風險因素，并在出院前進行針對性提前干預，降低患者的再入院率。本研究結果顯示，干預組6個月內的再入院率及急性加重次數顯著低于對照組（P＜0.05），究其原因一方面可能是因為本研究構建的綜合護理方案所涉及的9項干預內容，均為AECOPD患者再入院的重要風險因素，且得到大量相關研究結果的證實。有研究［16］證實吸煙是AECOPD急性加重最常見的風險因素，本研究中高達62%的患者有吸煙史；AECOPD患者掌握正確的吸入器技術對于COPD的控制至關重要［17］，可改變急性加重率；此外，很多其他已發表研究［18-19］顯示，并發癥、護理質量偏低、護患溝通不充分、缺乏藥物治療教育與出院指導等，也是AECOPD患者再入院的密切相關因素；另一方面，本研究所構建的是以患者為中心的綜合護理方案，評審專家中邀請了治療經驗豐富的AECOPD患者，因而制定出的護理方案，患者的治療依從性可能更高，結局可能會更好。Williams等［20］的研究報告也顯示，減少AECOPD患者再入院的最佳干預策略為多因素的協調護理，構建以患者為中心的干預方案在減少AECO?PD患者再入院方面，比構建單個醫生領導的以疾病為中心的干預方案效果更好。

3.3 基于德爾菲法構建的綜合護理方案對患者生活質量與自我管理能力的影響

本研究中干預組患者干預后的SGRQ總分、SGRQ三個子項得分（呼吸癥狀、活動受限、疾病影響）及6MWT均顯著優于對照組患者，表明綜合護理方案能顯著改善患者的生活質量，與相關研究［21］結果一致。Ko 等［4］在進行早期肺康復干預計劃改善AECOPD患者生活質量的研究時發現，干預組患者出院6個月后的生活質量顯著改善。本研究構建的綜合護理方案與相關研究的干預計劃存在共性內容，如肺康復、自我管理干預等，可能是出現一致干預結果的重要原因。

對AECOPD患者進行綜合護理干預措施有效性的評估指標，目前更多的關注點聚焦在患者30天內的再入院率及死亡率上［22］，而對以患者為中心的相關指標，如患者的自我管理能力、負性情緒管理、治療依從性、癥狀改善、自我效能等關注不足。本研究結果顯示，基于德爾菲法構建的綜合護理方案能顯著改善患者的自我管理能力，提高患者自我效能感及情緒管理能力，可能是干預組患者生活質量顯著改善的內在誘因。War?rington等［23］在對AECOPD患者進行自我管理教育干預時發現，患者3個月后的自我管理能力、治療依從性等得到顯著改善。因此，構建以AECO?PD患者為中心的綜合護理方案，完善相關干預評價指標體系，對指導臨床護理實踐，改善患者出院后結局可能會有更大益處。

本研究中基于德爾菲法構建的以患者為中心的綜合護理方案，能顯著降低患者6個月內再入院率，提高患者的自我管理能力及治療依從性，改善患者健康狀況和生活質量，對醫護人員的臨床護理實踐具有一定的借鑒意義。然而，本研究也存在一定局限性，如本研究構建綜合護理方案時選擇的函審專家多是來自湖北地區一線臨床專家，篩選的干預項目普遍性不足；本研究為單中心、小樣本的干預研究，研究結果可能存在偏倚。下一步研究應更多的關注綜合護理措施中哪些要素能顯著改善患者結局，并改進方法，進而提高AECOPD患者出院綜合護理干預的有效性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。