緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理同質(zhì)化管理與效果

張育紅，顏美瓊

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海，200032）

醫(yī)聯(lián)體全稱區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，為改善國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，解決群眾的“看病難、看病貴”的問題［1-2］，把國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，向周邊短缺地區(qū)輻射，從而優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)，提高滿意度，有助于推進(jìn)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。從2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制”以來［3］，醫(yī)聯(lián)體類型主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散（框架）型醫(yī)聯(lián)體［4-5］。目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體以松散型聯(lián)合體為主，未能實(shí)現(xiàn)一體化聯(lián)動(dòng)發(fā)展。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院采用醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)一體化管理模式，2017年7月起全方位平移上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源至福建省廈門市，打造緊密型醫(yī)聯(lián)體。本文通過分析這種緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)施辦法，從而為不斷完善提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院作為主體單位，與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院護(hù)理部實(shí)行同質(zhì)化、垂直管理。主體單位派駐護(hù)理管理者和護(hù)理骨干25名。目前開放13個(gè)病區(qū)，包括12個(gè)普通病區(qū)和1個(gè)特需病區(qū)共500張床位。

1.2 方法

1.2.1 共享主體醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，同質(zhì)化護(hù)理人力資源管理

1.2.1.1 護(hù)理管理構(gòu)架平移，傳承管理精髓：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院護(hù)理部實(shí)行同質(zhì)化、垂直管理，主體醫(yī)院護(hù)理部主任擔(dān)任醫(yī)院護(hù)理部雙主任，并由主體醫(yī)院資深護(hù)理專家擔(dān)任復(fù)旦中山廈門醫(yī)院護(hù)理部正、副執(zhí)行主任，平移護(hù)理力量，繼承“復(fù)旦中山”護(hù)理品牌，努力發(fā)揮主體醫(yī)院的人護(hù)理人才優(yōu)勢(shì)，為當(dāng)?shù)貐^(qū)域提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.2.1.2 借助護(hù)理中堅(jiān)力量，提升基層管理能力：加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、提升護(hù)理服務(wù)水平，借助上海主體單位護(hù)理人力資源，帶動(dòng)廈門護(hù)理發(fā)展，制定主體醫(yī)院護(hù)理骨干前往復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院幫助建設(shè)的計(jì)劃，主體單位派駐來廈的護(hù)理管理者和護(hù)理骨干25名。目前開放13個(gè)病區(qū)，包括12個(gè)普通病區(qū)和1個(gè)特需病區(qū)共500張床位，前期各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)均從主體醫(yī)院病房護(hù)士長(zhǎng)助理中選拔，以保證病房管理的同質(zhì)化。

1.2.1.3 護(hù)理人員崗位管理和考核平移，保障人力資源有序管理：為了保障護(hù)理安全，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理部根據(jù)臨床工作需要，統(tǒng)籌安排全院護(hù)理人員的崗位分工，合理安排主體醫(yī)院來廈的護(hù)理隊(duì)伍，包括管理者、護(hù)理骨干、高年資護(hù)士、低年資護(hù)士等，目標(biāo)明確，職責(zé)清晰。同時(shí)，根據(jù)科室業(yè)務(wù)量、工作難度的增長(zhǎng)變化，各科室人員柔性流動(dòng)，護(hù)理部也不定期安排在主體單位參加培訓(xùn)的護(hù)士返回原來所在醫(yī)院。制定各級(jí)護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)和辦法，建立相應(yīng)檔案；合理配置護(hù)理單元人力資源，明確護(hù)理單元各級(jí)崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括年資、職稱和技術(shù)能力為實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量提供人力保障，確保危重癥患者護(hù)理救治質(zhì)量與患者安全。

1.2.1.4 有機(jī)結(jié)合主體單位經(jīng)驗(yàn)，健全人力資源的調(diào)配和應(yīng)急演練：建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。為了提高護(hù)理人員在緊急狀態(tài)下的快速反應(yīng)及應(yīng)急處置能力，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，妥善處理工作中發(fā)生突發(fā)事件，參照主體單位模式同質(zhì)化制訂緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。

1.2.2 嚴(yán)格統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同質(zhì)化護(hù)理管理體系

1.2.2.1 構(gòu)建統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量管理體系：垂直平移主體醫(yī)院護(hù)理架構(gòu)，建立統(tǒng)一的“院-科-病區(qū)”護(hù)理質(zhì)量管理體系，在保持與醫(yī)院總體規(guī)劃和發(fā)展方向保持一致同時(shí)，制訂年度計(jì)劃和中長(zhǎng)期規(guī)劃，成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和JCI標(biāo)準(zhǔn)，制訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，量化考核，落實(shí)患者安全的護(hù)理目標(biāo)；定期研究護(hù)理安全和質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格落實(shí)，分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，做到護(hù)理管理年年有重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門；對(duì)危重患者護(hù)理措施落實(shí)到位，交接到位；制定護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)流程和差錯(cuò)事故防范預(yù)案，例如跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管等突發(fā)事件；落實(shí)五定制度（定點(diǎn)放置、定人保管、定量供應(yīng)、定時(shí)檢查、定期消毒）和做到兩及時(shí)。

1.2.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：在規(guī)范護(hù)理操作、嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上，通過每年每個(gè)護(hù)理單元至上開展一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，保障護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)工作中的不安全因素及時(shí)提醒，總結(jié)分析護(hù)理差錯(cuò)的新情況、新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理安全教育。與主體單位保持同步的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月發(fā)布《全院護(hù)理質(zhì)量和安全管理簡(jiǎn)報(bào)》呈現(xiàn)數(shù)據(jù)和客觀實(shí)例供全院學(xué)習(xí)共同進(jìn)步。

1.2.2.3 強(qiáng)化操作流程和服務(wù)細(xì)節(jié)：質(zhì)量安全與績(jī)效掛鉤，關(guān)注操作流程和服務(wù)細(xì)節(jié)。緊扣“通過精細(xì)化管理，持續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量”的主題，護(hù)理部工作重點(diǎn)，一是注重細(xì)節(jié)，提高內(nèi)涵質(zhì)量；二是強(qiáng)化專科，建立專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；三是溫馨服務(wù)，提高服務(wù)品質(zhì)。制定年度護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，護(hù)理部質(zhì)量管理小組定期或不定期對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行督查和監(jiān)控。推進(jìn)護(hù)理不良事件結(jié)構(gòu)化信息上報(bào)系統(tǒng)，規(guī)范上報(bào)質(zhì)量。鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，對(duì)于上報(bào)人員給予物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.3 以信息互聯(lián)互通為紐帶，實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理教學(xué)管理

1.2.3.1 制定統(tǒng)一的護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃：通過信息技術(shù)的互聯(lián)互通，與主體醫(yī)院一起制定統(tǒng)一的護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化基本理論、基本知識(shí)和基本技能的熟練度，把“三基三嚴(yán)”落到實(shí)處。共享主體醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)。

1.2.3.2 考核與評(píng)估：充分發(fā)揮“傳、幫、帶”的作用，提高醫(yī)護(hù)人員間的相互聯(lián)系，運(yùn)用追蹤法對(duì)患者的護(hù)理情況進(jìn)行檢查評(píng)估。規(guī)范化同質(zhì)化培訓(xùn)模式，為適應(yīng)醫(yī)院總體發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理人才快速成長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院所有新入職護(hù)士均需要到主體醫(yī)院接受6～12個(gè)月的培訓(xùn)，考核合格后返回復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門；應(yīng)屆畢業(yè)生采用“1+1同質(zhì)化培訓(xùn)模式”嚴(yán)格落實(shí)兩年規(guī)范化培訓(xùn)，即第1年在主體醫(yī)院接受培訓(xùn)，轉(zhuǎn)正合格后，回到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門接受第2年同質(zhì)化培訓(xùn)，考核合格予以結(jié)業(yè)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于同質(zhì)化管理實(shí)施前（2017年9月—2018年9月）和實(shí)施后（2019年9月—2020年9月）評(píng)估醫(yī)院管理質(zhì)量，包括分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文件書寫5個(gè)指標(biāo)，均采用百分制；評(píng)估護(hù)士臨床實(shí)踐能力，包括系統(tǒng)培訓(xùn)、護(hù)士繼續(xù)教育、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)會(huì)、職業(yè)發(fā)展體系和晉升機(jī)會(huì)、能夠勝任工作、工作強(qiáng)度合適6個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量考核

同質(zhì)化管理實(shí)施前和實(shí)施后分別開展12次護(hù)理質(zhì)量考評(píng)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理管理、病區(qū)管理、急救物品管理、消毒隔離管理、護(hù)理書寫管理5大指標(biāo)質(zhì)量分提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 同質(zhì)化護(hù)理管理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（±s） 分

表1 同質(zhì)化護(hù)理管理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（±s） 分

實(shí)施前實(shí)施后次數(shù)12 12 t P分級(jí)護(hù)理管理98.08±0.79 99.74±0.32-6.77<0.0001病區(qū)質(zhì)量管理97.05±0.71 99.92±0.11-9.53<0.0001急救物品管理97.50±1.00 99.88±0.28-7.92<0.0001醫(yī)院感染管理97.66±0.89 99.10±1.19-3.39 0.0026護(hù)理文件書寫97.80±1.03 99.92±0.12-7.04<0.0001

2.2 護(hù)士臨床實(shí)踐能力

經(jīng)過為期3年同質(zhì)化護(hù)理管理，69名護(hù)理人員提升學(xué)歷層次。同質(zhì)化管理實(shí)施前和實(shí)施后分別有170例和293例護(hù)士參與測(cè)評(píng)。實(shí)施同質(zhì)化管理后，護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核評(píng)分優(yōu)于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核（±s）分

表2 護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核（±s）分

n實(shí)施前實(shí)施后170 293 t P系統(tǒng)培訓(xùn)89.94±15.79 97.78±7.91-7.11<0.0001繼續(xù)教育88.64±18.11 96.92±9.23-6.51<0.0001學(xué)術(shù)活動(dòng)79.18±25.73 94.48±13.46-8.40<0.0001職業(yè)發(fā)展83.69±20.11 95.97±9.72-8.82<0.0001勝任能力87.56±18.09 96.78±8.74-7.38<0.0001強(qiáng)度適合79.64±24.69 95.45±11.67-9.31<0.0001

3 討論

為落實(shí)國(guó)家新醫(yī)改“安全、有效、便捷、價(jià)廉”的精神，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院作為主體單位，充分利用醫(yī)療護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)勢(shì)，通過共享、信息互通，實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)量的同質(zhì)化護(hù)理管理，實(shí)踐證明，是建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體有效方法，快速提升了護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，保障醫(yī)聯(lián)體單位建立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系。

以主體單位為主導(dǎo)建立一支核心護(hù)理隊(duì)伍并提升護(hù)理管理水平，為實(shí)施護(hù)理同質(zhì)化管理提供了堅(jiān)實(shí)保障［6-7］。主體單位從人事制度上設(shè)計(jì)了以優(yōu)秀的護(hù)理學(xué)科帶頭人為領(lǐng)導(dǎo)、以專業(yè)能力強(qiáng)的護(hù)理骨干為主體的種子隊(duì)伍，強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍的一體化培訓(xùn)，嚴(yán)抓“三基三嚴(yán)”工作，為醫(yī)聯(lián)體單位輸送優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源奠定牢固基礎(chǔ)，快速有效提升了醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理整體水平［8-9］。

同質(zhì)化護(hù)理管理能夠提升護(hù)理水平［10-11］。在主體單位護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和引領(lǐng)下，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)從質(zhì)量管理、科研教學(xué)、臨床實(shí)踐等多方面逐步走向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)管理。3年來，在主體單位護(hù)理專家的幫助指導(dǎo)下，醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理人員不斷提升護(hù)理專業(yè)水平、加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)。同時(shí)，充分發(fā)揮主體醫(yī)院的學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)，快速建立復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院的專科護(hù)理服務(wù)，如傷口造口、PICC 2個(gè)護(hù)理門診，已經(jīng)形成了護(hù)理特色。

緊密型醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化護(hù)理管理的全面落實(shí)，不僅持續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平，而且能夠加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知、引導(dǎo)患者正確的健康理念和生活習(xí)慣，將主體醫(yī)院先進(jìn)的護(hù)理服務(wù)理念延伸到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)。同時(shí)，建立完善的一體化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的規(guī)范精細(xì)化管理為抓手，對(duì)護(hù)理流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的不斷細(xì)化落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)，對(duì)護(hù)理管理和服務(wù)質(zhì)量的新理念、新知識(shí)和新技術(shù)，無縫連接，充分分享，不斷優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理資源配置，顯著提高醫(yī)聯(lián)體單位的護(hù)理質(zhì)量水平，也為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)

綜上所述，緊密型醫(yī)聯(lián)體在模式上具有管理有效、執(zhí)行力好、成效明顯的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)解決當(dāng)前“看病難”問題具有積極意義，同時(shí)通過優(yōu)秀的“護(hù)理專家”與“護(hù)理學(xué)科”下沉，可以顯著提高醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理人員的專業(yè)水平。主體單位本著同質(zhì)化和無縫對(duì)接的管理模式，將優(yōu)秀的護(hù)理服務(wù)落地醫(yī)聯(lián)體單位，以扶持、促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理管理隊(duì)伍的快速提升和成熟。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。