1例多次使用特瑞普利單抗并發免疫性肺炎的護理體會

陳 娟，張 容，賴建紅

（四川省腫瘤醫院放射介入病區，四川成都，610041）

2019年2月第1個國產PD-1單抗（特瑞普利單抗）上市，開啟了我國免疫治療的新篇章［1］。由于特瑞普利單抗用于臨床時間不長，關于此藥并發嚴重免疫性肺炎相關報道少。科室2020年9月收治1例肺癌肝轉移多次使用特瑞普利單抗并發免疫性肺炎患者，經過積極治療和護理，該患者免疫性肺炎病情好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲，因“左肺上葉腺癌肝轉移，第10次特瑞普利單抗治療后；出現咳嗽，咳白色泡沫痰，伴呼吸困難1周”于2020年9月15日入院，入院時體溫36.2℃，血壓104/74 mm Hg，心率72次/min，呼吸21次/min，精神欠佳，乏力明顯，心累氣緊、活動后加重。入院立即給予持續低流量吸氧。2020年9月16日16時患者出現發熱，體溫38.7℃，自訴：“心累氣緊，咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，有瀕死感”。立即安置心電監護，血氧飽和度低（82%），血壓低（96/56 mmHg），呼吸28次/min，給予高流量吸氧后呼吸困難稍緩解。經血氣分析、胸部CT、實驗室等一系列檢查及結合患者治療史，內科醫生會診后確診該患者為長期使用特瑞普利單抗導致的免疫性肺炎，按免疫相關不良反應嚴重程度分級為4級。遵醫囑予糖皮質激素（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉），抗生素（注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉），靜脈注射用人免疫球蛋白，吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化等治療。針對該患者，科室制定了個體化的護理措施，7 d后患者心累、氣緊癥狀好轉，無發熱咳嗽咳痰；26 d后患者無心累、氣緊癥狀，全面評估病情好轉帶藥出院。免疫性肺炎治療前后患者胸部CT見圖1

2 護理

2.1 呼吸系統護理

2.1.1 氧療：呼吸困難為免疫性肺炎的首要癥狀。給予患者半臥位，絕對臥床休息，減少耗氧，根據患者情況調整給氧工具及氧流量，維持血氧飽和度在90%以上，以保證各臟器的供氧［2］。嚴重的患者可使用呼吸機正壓通氣，并給予吸痰，保證通氣良好［3］。

2.1.2 咳嗽、咳痰的管理：給予化痰、止咳藥物霧化吸入。指導患者適當多飲水，深呼吸，有效咳嗽、拍背、排痰。對痰液黏稠不易咳出者，必要時給予吸痰處理［4］。

2.1.3 呼吸功能訓練：呼吸功能的康復是免疫性肺炎治愈的重要環節，貫穿整個治療的始終。科室將該患者的呼吸功能訓練分為3期進行，各期的訓練方法很多，可根據患者的情況每期選擇1項進行或交替進行。一期：呼吸困難減輕時，可指導患者臥床進行手、腳的伸展運動，擴胸運動，放松呼吸，腹式呼吸，縮唇呼吸，正確使用呼吸訓練器［5］。二期：散步、太極拳等；三期：上下樓梯、慢跑等；訓練的原則在醫護人員的指導下循序漸進的進行，以患者不感到疲勞為宜，避免過勞而引起呼吸困難。針對該患者我們有目標的制定了一套完整的呼吸功能訓練計劃，見表1。

表1 呼吸功能訓練計劃表

2.2 用藥護理

2.2.1 糖皮質激素：糖皮質激素是本病的首選用藥，使用激素過程中會出現水鈉潴留、興奮、失眠、庫欣綜合征、誘發消化道出血、感染等不良反應。護士應密切觀察，認真聽取患者主訴，及時報告醫生，配合處理［6］。

2.2.2 靜脈注射用人免疫球蛋白：靜脈注射用人免疫球蛋白起到免疫調節和免疫替代的雙重作用，使用時應單獨靜脈通道前后用0.9%生理鹽水沖管，輸注速度先慢后快，最快不得超過60滴/min。

2.2.3 抗生素：對長期使用抗生素的患者，護士要注意觀察口腔黏膜有無白斑、充血、水腫，保持口腔清潔，預防霉菌性口腔炎的發生，過敏反應的觀察也非常重要，護士必須熟悉過敏反應的臨床表現及搶救措施。

2.3 發熱護理

定時監測體溫，給予物理降溫，多補充水分，保證衣被清潔干燥，必要時藥物降溫。

2.4 飲食護理

宜選用富含優質蛋白質，多維生素，易消化飲食，多吃魚類，新鮮蔬果，保證充足營養滿足機體需要。

2.5 心理護理

患者因腫瘤需接受長期治療，再加上嚴重并發癥，很容易產生焦慮、恐懼、自卑心理［7］和對后期腫瘤治療的擔憂。護士應多聽患者的傾訴，幫助病人認識負面性情緒不利于疾病的康復，多安慰，疏導，解釋，鼓勵患者，還應囑家屬親友多給患者支持和鼓勵，使患者樹立對疾病康復的信心。

2.6 出院康復指導及隨訪

出院前向患者及家屬交待具體病情及出院注意事項，并明確出院后的繼續治療為激素藥物早上6時至8點頓服，勿自行減藥或停藥。定期回醫院復查，回家繼續堅持呼吸功能訓練，如有不適，及時就醫。患者出院后第一周、第二周給予電話隨訪，主要關注有無發燒、咳嗽、咳痰、呼吸困難，呼吸功能訓練情況等；之后每月隨訪1次，半年后延長至3個月1次，長期隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。