原位肝移植供肝撕裂傷的處理

湯睿，吳廣東，楊威，童翾，王開(kāi)宇，于里涵，李昂，盧倩

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽胰中心，北京 102218）

原位肝移植供肝獲取時(shí)發(fā)生的肝臟撕裂傷是因暴力操作造成的手術(shù)失誤[1]。因需要縮短供肝冷、熱缺血時(shí)間，進(jìn)行快速獲取，故進(jìn)行獲取手術(shù)時(shí)可能發(fā)生暴力牽拉而引起肝撕裂傷。肝臟包膜菲薄而質(zhì)地柔軟脆弱，肝周圍韌帶組織張力強(qiáng)度大。在肝包膜損傷后極易發(fā)生肝實(shí)質(zhì)的撕裂傷并造成實(shí)質(zhì)內(nèi)局部纖細(xì)脈管的斷裂，植肝血液復(fù)流后損傷部位可存在明顯滲血。撕裂傷增加供肝體外修整和再植手術(shù)中的難度與風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道肝撕裂傷是供肝獲取最常見(jiàn)的損傷形式，約占總損傷的83.6%。心臟死亡供者（donation after cardiac death，DCD）器官獲取手術(shù)造成的肝撕裂傷發(fā)生率高于腦死亡供者（donation after brain death，DBD）[2]。撕裂傷常需要額外的燒灼和縫扎止血，嚴(yán)重時(shí)甚至需要壓迫止血。供肝撕裂傷在清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心偶爾可見(jiàn)，傷處常為供肝血液復(fù)流后的主要出血部位，表現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛持續(xù)的滲血，單純燒灼難以徹底控制。為降低復(fù)流后的出血量，需對(duì)撕裂傷采取積極的體外預(yù)處理。本研究分析我中心原位肝移植供肝撕裂傷的損傷情況、處理方式與效果。

1 資料和方法

回顧性分析2018 年2 月至2021 年1 月在清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院接受原位肝移植手術(shù)中撕裂傷供肝損傷處理的相關(guān)資料。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原位肝移植手術(shù)，包括經(jīng)典和改良背馱式肝移植；（2）供受者年齡≥18歲且＜70歲；（3）供肝在獲取過(guò)程中發(fā)生撕裂傷；（4）供肝經(jīng)修整處理后成功植入受者體內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原位肝移植手術(shù)；（2）供肝撕裂傷因供者外傷等因素產(chǎn)生，而非獲取時(shí)造成；（3）資料不全。

1.2 供肝撕裂傷的分級(jí)分度與損傷處理

對(duì)供肝撕裂傷進(jìn)行分級(jí)和分度：包膜撕裂范圍＜2 cm為A級(jí)，撕裂范圍≥2 cm但＜5 cm為B級(jí)，撕裂范圍≥5 cm為C級(jí)。無(wú)明顯肝實(shí)質(zhì)裂傷（深度＜1 mm）為I°，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度≥1 mm但＜5 mm為II°，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度≥5 mm為III°。

在供肝修整過(guò)程中，A級(jí)且I°不常規(guī)進(jìn)行體外處理或僅采取U型縫合，即以“U”字型縫合的方式勒緊包膜撕裂處肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行止血；其余程度損傷常規(guī)采取肝臟U型縫合或包膜貼敷+U型縫合，包膜貼敷即由于包膜撕裂范圍過(guò)大造成肝實(shí)質(zhì)裸露后，裁剪適當(dāng)尺寸的鐮狀韌帶膜或膈肌腱膜作為肝包膜，將包膜U型縫合敷貼于肝實(shí)質(zhì)，覆蓋裸露區(qū)域進(jìn)行止血。供肝植入，門靜脈血流開(kāi)放后對(duì)有出血的撕裂傷部位進(jìn)行能量平臺(tái)（雙極電凝、氬氣刀）燒灼止血，如出血仍難以控制或有裂傷加深表現(xiàn)時(shí)補(bǔ)充進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)“8”字或U型縫合，滲血減輕后加用止血海綿貼敷壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

包括供肝撕裂傷發(fā)生率、損傷部位、損傷嚴(yán)重程度、損傷后處理方式，以及受者移植物冷缺血時(shí)間、肝移植手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥和圍術(shù)期病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間原位肝移植297 例，納入本研究的供肝撕裂傷31例（10.4%）。DCD供肝損傷19例（14.7%，19/129），DBD供肝損傷12 例（7.1%，12/168）。右肝損傷26 例，左肝損傷5 例。DCD損傷率明顯高于DBD（χ2=4.492，P＜0.05），撕裂傷發(fā)生在右肝的情況明顯多于左肝（χ2=15.009，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 原位肝移植供肝撕裂傷

撕裂傷程度A級(jí)15 例，B級(jí)12 例，C級(jí)4 例。I° 18例，II° 10例，III° 3例，但沒(méi)有深度超過(guò)10 mm者。II°和III°裂傷均發(fā)生于B級(jí)和C級(jí)包膜撕裂，A級(jí)包膜撕裂僅合并I°實(shí)質(zhì)裂傷。供肝撕裂傷體外未處理9例，采取植肝后創(chuàng)面電凝燒灼止血，其中4例血流開(kāi)放后因難以單純使用電凝止血，故加8 字縫合和止血海綿貼敷。裂傷U型縫合14 例。包膜貼敷+U型縫合8例，均為肝包膜無(wú)法拉攏對(duì)合的B級(jí)或C級(jí)包膜撕裂合并II°、III°裂傷（表1）。包膜補(bǔ)片范圍為 2 cm×4 cm～3 cm×6 cm。采用鐮狀韌帶做包膜5例，使用膈肌腱膜3例。包膜貼敷+U型縫合后損傷區(qū)域均無(wú)明顯滲血表現(xiàn)（圖2）。

圖2 包膜貼敷+U型縫合修補(bǔ)供肝撕裂傷

表1 31例原位肝移植供肝撕裂傷的分級(jí)分度情況、處理方式及預(yù)后

供肝冷缺血時(shí)間6.9（4.5～13.2）h，手術(shù)時(shí)間 6.5（5.8～14.5）h，術(shù)中出血量670（220～2 700）mL。1例B級(jí)撕裂III°裂傷和1例C級(jí)撕裂II°裂傷，僅采取U型縫合而未采取包膜貼敷的移植物損傷創(chuàng)面滲血較多，量約80 mL。其余U型縫合及8例包膜貼敷+U型縫合的移植物損傷創(chuàng)面滲血均不超過(guò)30 mL?？古懦夥桨妇扇⌒g(shù)中+術(shù)后第4天巴利昔單抗誘導(dǎo)+他克莫司+激素+霉酚酸酯類。住院時(shí)間15（13～26）d，無(wú)圍手術(shù)期死亡。Clavien-Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥3例，腹腔出血1 例，切口裂開(kāi)1 例，腹腔感染1 例，均與供肝損傷無(wú)關(guān)。

3 討論

肝包膜和肝實(shí)質(zhì)的撕裂傷發(fā)生率大約為4%～20%，可能引起植肝后的嚴(yán)重出血[3]。供肝獲取時(shí)的肝撕裂傷不同于創(chuàng)傷性肝損傷，主因術(shù)中暴力牽拉肝臟或腎臟等肝周組織造成，因此傷情和損傷控制方式也有不同[4]。獲取時(shí)供肝損傷部位多發(fā)于肝周韌帶附近，如肝-腎韌帶（即肝臟與后腹膜的交界）、肝臟-膈肌間的左右冠狀韌帶和三角韌帶[5]。同時(shí)肝撕裂傷多表現(xiàn)為包膜撕裂和比較淺表的肝實(shí)質(zhì)裂傷，在本研究中沒(méi)有超過(guò)10 mm的肝實(shí)質(zhì)裂傷，因此獲取損傷通常不會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)內(nèi)重要脈管的損傷。供肝獲取的術(shù)者在發(fā)現(xiàn)肝撕裂傷后也會(huì)及時(shí)減輕牽拉力度，避免損傷擴(kuò)大。右肝緊貼后腹膜，位置較深，游離相對(duì)困難，且周圍韌帶組織較多，因此損傷位于右肝者居多。有時(shí)在開(kāi)腹過(guò)程中也可能發(fā)生左肝正面的切割損傷，但較為少見(jiàn)。在供肝獲取手術(shù)中，術(shù)者應(yīng)注意避免暴力造成肝臟損傷。

針對(duì)供肝獲取肝撕裂傷處置對(duì)策的研究較少[6]。肝移植受者因肝病基礎(chǔ)，常合并凝血功能障礙和脾功能亢進(jìn)繼發(fā)的血小板減低[7]，在經(jīng)歷無(wú)肝期，肝臟植入，門靜脈再灌注后往往凝血功能處于很差的狀態(tài)，單純創(chuàng)面燒灼難以控制較大范圍損傷的滲血。同時(shí)肝臟再灌注復(fù)溫時(shí)會(huì)有腫脹和脆性改變的過(guò)程，此時(shí)肝實(shí)質(zhì)難以進(jìn)行縫合止血，肝創(chuàng)面滲血處理的挑戰(zhàn)性較大。術(shù)中較多的失血和輸血量是術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)等不良事件的危險(xiǎn)因素[8]。我們建議在體外供肝修整時(shí)一并完成撕裂傷的修復(fù)，如果沒(méi)有在供肝修整過(guò)程中對(duì)肝撕裂傷進(jìn)行充分的預(yù)處理，很容易造成門靜脈血流開(kāi)放后的大量滲血。

本研究中我們將損傷進(jìn)行范圍和深度的分級(jí)與分度，可以有效指導(dǎo)處理方式。僅小范圍的淺表?yè)p傷多無(wú)需過(guò)度處理，可以在恢復(fù)血流后采取雙極電凝、氬氣刀等能量平臺(tái)進(jìn)行較好的控制。值得注意的是，有時(shí)候小范圍的損傷可能在植肝過(guò)程中擴(kuò)大，而不得不在血流開(kāi)放后補(bǔ)充縫合止血，所以對(duì)于損傷的控制可以更加積極。如果損傷深度較大則難以依靠能量平臺(tái)止血，需通過(guò)縫合勒緊肝實(shí)質(zhì)壓迫創(chuàng)面。我們推薦對(duì)于A級(jí)I°以上的損傷均常規(guī)進(jìn)行體外縫合處理。

肝包膜韌性較好，U型縫合的進(jìn)出針應(yīng)選在有肝包膜處為宜。本研究結(jié)果提示C級(jí)包膜撕裂或III°實(shí)質(zhì)裂傷的出血較多，并且C級(jí)撕裂的肝實(shí)質(zhì)裂傷都在I°以上，提示肝包膜的重要性。如果同時(shí)合并較大范圍和深度的裂傷，沒(méi)有肝包膜覆蓋時(shí)，單純縫合可能造成縫線切割引起的肝實(shí)質(zhì)的撕豁，反而擴(kuò)大損傷。此時(shí)被膜貼敷就具有較好的使用效果。左肝邊緣相對(duì)銳利，肝組織較薄，易于縫合止血。而右肝鈍圓且表面平坦，厚度較大，裂傷較左肝更難處理。使用腱膜組織貼敷加固的方式既可以覆蓋包膜缺損的肝實(shí)質(zhì)區(qū)域，也可以加大縫合組織的韌性，有效避免縫線切割造成的肝組織再次損傷，適于右肝損傷的處置。除了腱膜組織，也有文獻(xiàn)報(bào)告使用聚四氟乙烯紗布作為襯墊的縫合方式[9]?？p合后韌帶包膜緊貼于肝損傷部位，可將滲血區(qū)域完全縫閉，起到很好的控制出血效果。若損傷區(qū)仍存在少量滲血，則可進(jìn)行能量平臺(tái)燒灼和止血海綿貼敷，紗布加壓止血。術(shù)中可根據(jù)受者凝血和血栓彈力圖結(jié)果適當(dāng)改善凝血功能。經(jīng)過(guò)以上處理?yè)p傷出血基本可以完全控制。被覆包膜下的薄層血腫和損傷組織則在術(shù)后逐漸吸收、機(jī)化。

綜上，原位肝移植供肝撕裂傷是操作不當(dāng)造成的手術(shù)失誤，右肝損傷更為常見(jiàn)。撕裂傷應(yīng)在供肝修整時(shí)給予相應(yīng)恰當(dāng)處理，避免血流再通后引起大量滲血。輕度損傷可以采取電凝燒灼或縫合方式控制，但撕裂較為嚴(yán)重時(shí)包膜貼敷+U型縫合的方法可以很好修復(fù)肝臟損傷，有效控制出血。