腹部CTA在肝固有動脈肝外起源變異中的應用

曾維，周啟良，張慧，李科霖，朱怡，顏杰

（長沙醫學院，湖南 長沙 410219，1.醫學影像學院，2.基礎醫學院）

隨著多層螺旋CT血管成像技術不斷的發展和成熟，其已逐漸代替了傳統的血管造影，在疾病的診斷中展現出了極其寶貴的價值[1]。正常的肝固有動脈是指從肝總動脈發出后到第一肝門處的動脈段，是肝臟、膽囊和胃小彎右側的主要營養動脈[2]，但在臨床的實際工作中外科醫師常會遇到不同起源和不同解剖路徑的情況，在一定地程度上影響了肝臟手術的治療方案選擇和術后康復效果。因此，如何準確地通過術前影像學方法評估病變動脈的供血情況，顯示肝動脈的肝外起源和解剖路徑變異，已成為臨床診斷的重要環節。為此，本研究通過256排螺旋CT進行腹部CT血管造影（CTA），分析肝固有動脈及其分支的變異情況，以期為上腹部外科手術提供詳實的影像解剖學資料。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集湖南中醫藥大學附屬第一醫院影像科2017年6月至2019年6月間行上腹部CT增強掃描的患者共80例，回顧性分析其影像資料；其中男58例，女22例，年齡29～82歲，平均（60.3±11.9）歲。所選取的患者均無肝臟外科手術史，且成像后各級血管清晰可見、無移動偽影，所有患者皆行肝動脈期血管成像。本課題的臨床資料收集已獲湖南中醫藥大學附屬第一醫院影像科室及相關人員準許。

1.2 檢查設備及方法

本組患者均使用GE Revolution 256 排螺旋CT機行常規肝臟三期增強掃描，掃描范圍自膈頂至髂嵴上緣水平，于操作前4 h禁止飲食并行屏氣訓練；患者取仰臥位并先行平掃；多期增強掃描時，采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑（碘海醇 300 mgI/mL，湖南漢森制藥股份公司生產）75～ 120 mL，注射流率為4 mL/s，然后取相同的速率注射30 mL生理鹽水；注射完畢后，在患者屏氣狀態下于30～35 s時行動脈期掃描，掃描所得的數據上傳至自帶工作站并主要行容積再現處理（volume reformati，VR），多角度、全方位地觀察肝固有動脈及其分支的形態、起源和路徑，測量血管的長度、徑值及角度，充分了解動脈變異的類型和情況。

1.3 統計學分析

將重建和測量結果錄入Excel表格，應用SPSS 20.0 軟件對本文數據進行統計，計數資料以百分率（%）表示，計量資料以（）表示。

2 結果

2.1 肝固有動脈及其分支的長度和內徑

256 排螺旋CT后處理技術所獲得的圖像能清楚顯示肝動脈4 級以上的分支，通過測量肝固有動脈主干長度為（45.44±22.76）mm，起點處內徑為（2.66±1.68）mm，其在第一肝門處發出肝左、右動脈，兩者之間的角度為（75.22±22.36）°；本研究中共出現20例肝中動脈，其與肝左動脈之間的角度為（84.81±39.94）°，與肝右動脈之間的角度為（57.31± 17.28）°；有關肝左動脈、肝右動脈和肝中動脈的長度及內徑見表1；肝左動脈和肝右動脈向肝臟實質內延伸發出的各級分支長度及內徑見表2、表3。

表1 肝固有動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，mm）

表1 肝固有動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，mm）

表2 肝左動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，min～ max，mm）

表2 肝左動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，min～ max，mm）

表3 肝右動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，min～ max，mm）

表3 肝右動脈各級分支的長度、起點處的內徑（，min～ max，mm）

2.2 肝固有動脈及其分支的解剖變異分型

80例患者的256排螺旋CT影像顯示發自于肝總動脈、走行于門靜脈前方、膽總管左側的正常肝固有動脈共65例，占81.25%。肝固有動脈及其分支變異15例，占18.75%，其具體起源變異情況為：替代肝左動脈（rLHA）來源于腹腔干（CA）3例（3.8%）（圖1A）；替代肝左動脈來源于胃左動脈（LGA）3例（3.8%）（圖1B）；替代肝左動脈來源于肝總動脈（CHA）2例（2.5%）（圖1C）；替代肝左動脈來源于胃十二指腸動脈（GDA）1例（1.3%）（圖1D）；替代肝左動脈來源于肝總動脈合并副肝右動脈（aRHA）起自胃十二指腸動脈1例（1.3%）（圖1E）；替代肝右動脈（rRHA）來源于腹腔干1 例（1.3%）（圖1F）；替代肝右動脈來源于腸系膜上動脈（SMA）3例（3.8%）（圖1G）；無肝固有動脈（PHA），肝總動脈分胃十二指腸動脈、肝左動脈（LHA）和肝右動脈（RHA）1例（1.3%）（圖1H）。

圖1 肝固有動脈的肝外起源變異情況

3 討論

3.1 肝固有動脈及其分支長度和徑值的臨床意義

李啟強等[3]通過17 例成人尸體肝臟解剖，得出肝固有動脈、肝左右動脈的長度分別為（12.5± 11.5）mm、（31.3±26.7）mm、（31.7±10.7）mm；張躍等[4]報道的30 例成人尸體標本中肝固有動脈、肝左右動脈長度分別為（19.6±8.5）mm、（23.7± 11.5）mm、（28.4±11.1）mm。而本研究通過256排螺旋CT血管成像所測量的活體生理狀態下的血管數據明顯高于上述學者的尸體解剖數據，所存在的差異與鄭登儒等[5]報道的結果相似，原因可能是病例來源情況的不同加上尸體與活體生理狀態下血管長度存在的差異。近年來，隨著肝癌介入栓塞治療和肝移植手術的不斷發展，臨床上對于肝固有動脈解剖結構的認識特別是活體生理狀態下的相關血供數據變得愈發重要[6]。本研究測量的結果顯示，肝左右動脈之間及肝左右動脈和肝中動脈之間的夾角常呈銳角，該角度有助于肝癌介入插管的順利實施，且其各級分支的長度和徑值的具體情況也可為介入醫師選擇插管方法和插入導管長度提供參考；除此之外，肝固有動脈的相關血管數據對于肝移植手術的動脈吻合和重建同樣具有重要的臨床意義。

3.2 肝固有動脈及其分支的變異研究及其臨床應用觀察

關于變異肝動脈的研究，國內外有多種解剖分型，其中最經典的是Michel分型[7]。而本研究由于樣本量的原因，只發現Michel分型中的2種，尚有6種Michel不存在的分型，這進一步證明了Michel的變異分型并不完整，存在一定的局限性，而目前有關于肝動脈肝外起源變異的報道較多[8]，除了已知變異類型之外不斷有新的罕見變異類型被發現，也不斷有新的分型方法被研究學者提出，但至今仍未有一種分型方法能全面涵蓋所有的變異。雖然肝動脈變異越來越趨于復雜多樣化，但其起源基本都是來自于胃腸道的正常供血動脈[9]。

基于肝動脈肝外起源變異的復雜性和多樣性，其在肝膽胰胃等手術中均具有重要的臨床意義[8]。如在行胃大部分或全切手術時，對于起源于胃左動脈的變異肝動脈，臨床上就常先于胃壁處分離胃左動脈，繼而再靠近胃壁端結扎其各個分支，以免術中損傷到替代/副肝左動脈而致使左半肝相應區域的缺血壞死[10]。而在行腹腔鏡膽囊切除術時，倘若遇到變異肝右動脈來源于腸系膜上動脈，則其走行常以低而扭曲的方式上行進入膽囊三角，繼而發出膽囊動脈，術中若不加以區分極易將其錯認成膽囊管或膽囊動脈而損傷到此血管，給膽囊手術帶來困難和危險[11]。另有臨床資料表明[12-13]，此種起源于腸系膜上動脈的變異肝右動脈在胰十二指腸切除術中亦為常見，而臨床上大多采用切除并重建的方式，將變異肝右動脈同胃十二指腸動脈的殘端行吻合重建，用以減少術后并發癥的發生。

肝移植手術是目前治療各種終末期肝病的有效手段[14]，不管是正常肝動脈還是變異肝動脈在肝內均具有特定的分布區域和供血范圍，且皆為終末分支，互不相通，故術中存在的任何變異肝動脈在原則上都應保留，避免損傷致使相應肝區缺血壞死[15]。而對于不適合做一期手術切除的肝癌患者晚期，臨床上常行肝癌化療栓塞術，此時應全面了解肝動脈的肝外起源變異情況，特別是對各種罕見變異肝動脈的把握，確保術中阻斷腫瘤的全部供血[16]。值得注意的是本研究存在1例肝總動脈三分叉變異，雖然此型在既往學者的研究中發生率較低，同時Kopka等[17]學者不認同該型為變異，但本研究認為此型在肝癌介入栓塞過程中具有極其重要的外科意義，因其分叉血管管徑幾乎相同，且起于同一始端，在指導導管超選進入肝癌動脈內時應謹慎區分肝左、右動脈和胃十二指腸動脈，避免漏栓、誤栓。

綜上所述，腹部CTA可以清晰、準確地顯示肝動脈肝外變異情況，進行上腹部外科手術需對肝臟供血動脈結扎或栓塞時，在熟悉其解剖的同時更應重視其變異情況。