改良戳孔孔徑對腹腔鏡膽囊切除術后機體疼痛及應激反應影響的臨床對照研究

徐冬，楊飛，王財慶，胡森焱，朱陳，方健，謝冬冬，高俊，陳功

（江蘇省南京市高淳人民醫院 肝膽外科，江蘇 南京 211300）

自1989 年第一例腹腔鏡膽囊切除術（LC）實施以來[1]，LC當前已成為膽囊良性疾病手術治療的首選術式。但LC術后絕大多數患者主訴劍突下戳孔處疼痛明顯，在某種程度上限制軀干活動，影響患者情緒及恢復。筆者團隊對LC戳孔孔徑進行改良：臍部置入10 mm套管作為觀察孔、標本出口，劍突下置入5 mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線、肋緣下置入3 mm迷你抓鉗作為副操作孔進行手術。整體療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至6 月在高淳人民醫院肝膽外科門診診斷為慢性膽囊炎合并膽囊息肉或膽囊結石，且需行膽囊切除術的150例患者，按照數字表法隨機分為研究組及對照組，每組各75例。病例納入標準：近3個月無急性膽囊炎發作；符合膽囊切除指征：多發小結石，膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，伴有膽囊息肉，慢性膽囊炎[2]；無腹部手術史、無全麻或腹腔鏡手術禁忌者。排除標準：合并膽管結石或胰腺炎；既往反復發作膽囊炎、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊萎縮；術前檢查可及膽囊壁增厚（＞4 mm）。所有患者均知情并簽署同意書，研究經我院倫理委員會審批。兩組患者基本資料見表1。

1.2 手術方法

所有手術均由同一治療團隊完成。

研究組：在臍下0.5 cm處做一長約10 mm切口，常規置入10 mm套管后進鏡探查腹腔及膽囊情況，于右鎖骨中線肋緣下置入3 mm迷你抓鉗，劍突下主操作孔置入5 mm套管，至此完成改良型迷你腹腔鏡膽囊切除術套管入路。按照急性膽道感染東京指南2018 版執行手術操作步驟[3]，利用標本袋將切除的膽囊經臍部切口取出。

對照組：在臍下0.5 cm置入10 mm套管后進鏡探查，再于劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入 10 mm、5 mm套管，至此完成傳統型腹腔鏡膽囊切除術套管入路。手術操作同研究組，利用標本袋將切除的膽囊經劍突下切口取出。

1.3 觀察指標

（1）相關臨床指標：手術時間（切皮開始至縫皮結束）、術中出血量（吸引器計量）、中轉開腹率、術后并發癥（如：膽管、血管損傷，切口感染，術后出血、膽漏等）發生率、術后住院時間、治療費用等。（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS），由床位護士分別在術后第1 天和第3天評估，疼痛不耐受者給予特耐（帕瑞昔布鈉40 mg 肌注）治療。（3）應激指標：術后第1 天清晨采集空腹靜脈血，通過放射免疫分析法檢測血清皮質醇（Cor，nmol/L）和腎上腺素（AD，pmol/L）水平，通過散射比濁法檢測白介素-2（IL-2，ng/mL）水平，通過ELISA法檢測C-反應蛋白（CRP，mg/L）水平。（4）出院后隨訪VAS評分。出院標準：體溫正常；能經口進食并正常排便；無切口疼痛或輕度疼痛能口服藥物控制，基本生活自理。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關情況

兩組患者手術時間、術中出血量均無統計學差異（P＜0.05），均無中轉開腹和術后并發癥。研究組患者的住院時間短于對照組，治療費用、VAS疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

2.2 兩組患者手術前后機體應激反應程度情況

研究組患者術后第1 天應激反應程度低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術后VAS評分隨訪情況

研究組患者術后切口疼痛緩解速率快于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術后VAS評分變化曲線

3 討論

LC已成為膽囊良性疾病手術治療的金標準，但術后劍突下切口疼痛始終困擾著手術醫師，既往利用長效局麻藥布比卡因行切口局部封閉注射以減輕術后疼痛，但部分患者可能會出現藥物過敏或封閉不徹底等問題，因此，探究一種如何降低該切口術后疼痛的方法，對患者術后康復具有重要意義。筆者團隊通過改良戳孔孔徑的物理方法實行LC，在劍突下置入5 mm Trocar套管，這不僅使LC劍突下切口長度縮小至少一半，降低組織損傷程度，減輕術后疼痛感，同時可繼續經該套管進行止血、施夾器結扎等操作，并未影響手術操作的連貫性[4]。同時，副Trocar孔直徑由5 mm改良為3 mm，并使用無需Trocar套管的迷你抓鉗直接刺入腹腔抓持膽囊，也降低了該切口的術后疼痛感。本研究發現：在術后切口疼痛程度方面，研究組患者術后切口疼痛VAS評分、術后切口疼痛緩解速率方面均好于對照組，說明該改良Trocar孔徑的手術方式可緩解LC患者術后切口疼痛。但因迷你抓鉗質軟易彎、抓持力度小、術野暴露不足的缺點，使該改良術式在急性膽囊炎、膽囊壁厚或張力高、充滿型膽囊結石、Calot三角解剖不清等情況的患者中無法推廣應用，所以嚴格的病例選擇對保證該術式的安全性、降低并發癥發生率以及發揮其優勢至關重要[5]。我們認為，使用該改良術式的主要適應證包括：慢性膽囊炎；膽囊息肉伴或不伴無癥狀性膽囊小結石；膽囊壁厚≤3 mm；患者心、肺等臟器功能能耐受腹腔鏡手術氣腹壓。文獻報道，LC術后常見并發癥及發生率分別是膽道損傷（0.3%～1.1%）、膽漏（1.06%）、結石殘留（0.45%）、嚴重出血（0.34%）、中度胰腺炎（0.22%）、肺栓塞（0.06%）、腦出血（0.06%）、切口感染（0.34%）、腹壁血腫（0.22%）、臍部切口疝（0.11%）[6]。在本研究中，對符合上述適應證的患者采用改良術式，均未出現上述并發癥，而且兩組患者在手術時間、出血量、中轉開腹率方面無統計學差異，說明該改良術式安全可行。鑒于該改良術式的適應證范圍較窄，對主刀醫師技術要求較高[7]，建議在積累了一定腹腔鏡外科手術經驗后再施行“迷你”手術，要始終把患者的安全、療效、得失作為我們選擇治療手段的主要依據。

目前對絕大多數膽囊良性疾病均采取LC治療，但術后切口疼痛、組織損傷等因素仍可使機體出現應激反應，影響患者的預后及康復[8]。據文獻報道[9]，機體應激時產生的諸如Cor、IL-2、CRP及AD等反應介質可在某種程度上提高機體免疫力：Cor和AD持續時間與組織損傷程度呈正相關；IL-2提高NK細胞殺傷力，提高免疫應答效力；CRP可在早期反應組織損傷程度。但過度應激時上述反應介質將對機體產生損傷作用。本研究提示，研究組患者術后應激反應程度明顯低于對照組；而且與對照組患者相比，研究組患者住院時間短、治療費用低，以上優勢考慮與Trocar孔徑縮小減輕了組織損傷、以及術后切口疼痛迅速緩解加速了術后康復有關。

常規LC均是通過劍突下切口取出膽囊，有時會因膽囊炎癥水腫、結石直徑大等因素，需進一步延長該切口，導致術后切口疼痛感明顯等不適。鑒于此，既往已有經臍部行單孔LC并從該部位取出膽囊，旨在降低術后切口疼痛并體現該切口美學優勢的文獻報道，但該術式的操作器械常因產生“筷子效應”而影響手術操作的舒適性，甚至導致術中副損傷而不作為常規術式[10]。臍孔是嬰兒臍帶脫落后形成的瘢痕組織，此處具有腹壁薄弱，切開后出血少，縫合后疼痛輕且不易積液感染，以及位置隱蔽具有美學價值的優勢。鑒于此，在本研究中，對研究組患者采用經典“三孔法”并縮小Trocar孔徑進行手術的同時，利用標本袋從臍部切口取出膽囊的方法，并牢靠、層次對位準確的縫合健性組織，既避免了術后切口疼痛、感染及切口疝的發生，又體現了美容價值，與前期文獻報道結論相一致[11]。

本研究仍存在一定的不足之處：（1）樣本量較少，需擴大樣本量進一步驗證上述結論；（2）能否通過跨學科合作，改善迷你抓鉗的材質，提高其硬度及抓持力度后，將炎癥水腫或厚壁膽囊也納入手術適應證；（3）隨訪時間較短，未能明確兩組患者術后切口瘢痕形成的差異。

綜上所述，通過改良戳孔孔徑行腹腔鏡膽囊切除術，可以縮短患者術后住院時間，降低住院費用，減輕疼痛及應激反應程度，更符合微創理念。