局部炎癥明顯型膽囊炎LC手術技巧

楊春發，劉勝超，王金帥，孟凡亮

（雙鴨山雙礦醫院 普外科，黑龍江 雙鴨山 155100）

局部炎癥明顯型膽囊炎包括壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔等，需行急診手術治療[1]。這類患者局部炎癥重、解剖不清、操作困難，容易發生膽管損傷、出血等風 險[2-4]。提高LC手術技巧和認知水平，可減少術后并發癥，降低中轉率，改善局部炎癥明顯型膽囊炎診治水平[5-6]。筆者于2018年4月至2020年2月在雙鴨山雙礦醫院對58例局部炎癥明顯型膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術（LC），無膽管損傷，無中轉開腹，無術后出血、膽漏、腹腔感染等并發癥，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共58例患者，男33例，女25例，年齡32～83 歲。均有右上腹疼痛癥狀，其中體溫大于38 ℃者35例，腹膜炎體征者53例。發病至手術時間1～9 d，平均2.9 d。對急性膽囊炎嚴重度分級為3級[1]的患者采用膽囊穿刺引流，糾正一般狀態等治療，可耐受手術后行LC（本組3例）。所有患者術前均行彩超和CT檢查，必要時行MRCP排除膽總管疾病，其中膽囊體積增大、膽囊壁增厚者55例，膽囊周圍積液43例，膽囊頸部結石嵌頓14例，膽囊管結石嵌頓8 例。經術中所見及術后病理證實均為化膿性膽囊炎，其中膽囊周圍膿腫44例，膽囊壞疽17例，膽囊穿孔8例。

病例選擇標準：無意識障礙，無嚴重心肺功能和出、凝血機制障礙，無復雜膽腸內瘺，肝功能Child-Pugh分級為A級。

1.2 手術方法

全麻取頭高左側臥位。根據情況行三孔或四孔法，鈍銳性結合分離膽囊與周圍組織的粘連包裹，炎性粘連鈍性推撥為主多能顯露膽囊，纖維性粘連電凝鉤或超聲刀沿膽囊壁小心分離（圖1A），顯露膽囊后，體部減壓以利操作，膽囊三角顯露不清或質硬操作困難，懸吊膽囊底，辨清膽囊壺腹部，通過鈍銳性結合分離膽囊三角，優先分離容易分離處，不必拘泥于前后三角順序，以吸引器鈍性吸撥為主，顯露纖細索條組織，辨認清楚后，電凝切斷，分離顯露膽囊管后沿膽囊壺腹向膽囊體部分離，充分擴展膽囊三角，辨明壺腹頸管移行處（圖1B），行膽囊頸管切開探查，排出膽囊頸管結石，證明膽管通暢（圖1C、D），結扎膽囊頸管，沿膽囊床順行小心切除膽囊，必要時保留部分膽囊壁，電灼殘留黏膜，確切止血，取出膽囊及結石，沖洗，放置引流，術后根據引流液情況拔出引流管。

圖1 術中操作圖示

2 結果

本組58 例患者均成功施行LC，手術時間35～110 min，術中出血量10～400 mL，術后腹腔引流量20～300 mL，引流管留置時間2～6 d，術后住院時間2～8 d。

所有患者術后均無膽漏、黃疸、出血、腸梗阻等并發癥，發生劍突下操作孔感染5例。本組有6例患者于術后1～6 個月出現腹痛癥狀，其中5 例對癥治療后緩解；另1例患者腹痛反復發作，行MRCP檢查示膽管擴張，經內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術后癥狀緩解。

3 討論

顯露膽囊為局部炎癥明顯型膽囊炎行LC的第一步。炎性包裹，通過吸引器鈍性剝離多能顯露膽囊體[4]；纖維瘢痕性粘連，應保持膽囊與周圍組織張 力，緊貼膽囊，小束薄層銳性分離，遵循“寧傷膽、勿傷腸肝”的原則[7]，多能安全顯露膽囊。

膽囊三角的解剖、膽囊頸管的顯露是LC關鍵技術[8-9]。局部炎癥明顯型膽囊炎多有膽囊壺腹部或膽囊頸管結石嵌頓，局部炎癥水腫粘連，操作困難，稍有不慎即可發生出血、膽道損傷等并發癥[10-12]。筆者認為正確的辨認、顯露壺腹部是安全解剖膽囊三角的前提。如壺腹部水腫明顯、僵硬、固定、解剖分辨不清，鉗夾提拉困難，可懸吊膽囊，使膽囊上提，增大操作空間，只需根據情況去推擋，使操作相對簡單、方便[13]。膽囊三角的解剖不必拘泥于優先后三角的原則，以方便為主，在適度的張力下，緊貼膽囊切開漿膜層，先向膽囊體部分離，后向頸管方向延伸；利用吸引器反復刮、撥、推擠水腫組織，吸除滲液、滲血；電溝反復推、撥分離殘余纖維組織，薄層離斷，忌粗暴，掏空膽囊三角，顯露膽囊壺腹與頸管的雞腿樣移行結構[14-15]；盡量向體部分離，擴寬膽囊三角，獲得安全視角（critical view of safety，CVS）[2，16]，并行膽囊頸管探查。近年來我們對所有膽囊結石患者行膽囊切除術時均行膽囊頸管探查，盡可能避免膽囊頸管殘余結石、膽囊頸管殘留過長等并發癥，膽囊頸管探查意義及技巧在我們既往研究中已詳細闡述[13]。

出血是局部炎癥明顯型膽囊炎LC的重要并發 癥[17-18]，預防及控制出血為重點操作內容。我們一般通過保持適度張力，尋找正確的解剖層次，仔細辨認組織結構，緊貼膽囊，薄層離斷來預防出血。遇到膽囊動脈分支損傷出血，多用壓迫方法控制出血后，鉗夾出血點，電凝或結扎止血；肝中靜脈分支損傷出血，如電凝效果不確切，多反針連續縫合，適度收緊縫線，一般可確切止血，并避免肝臟撕裂；滲血時利用吸引器反復沖洗、紗布壓迫等方法，看清出血點，根據情況選用電鉤、電凝棒、止血鉗子等工具精準電灼出血點，多能控制出血。

綜上所述，局部炎癥明顯型膽囊炎行LC術時需精確分離膽囊周圍粘連；通過壺腹入路精準解剖膽囊三角，確切顯露、探查膽囊頸管，切除膽囊，才能有效預防膽管損傷、術中術后出血等并發癥。