跗骨竇切口輔助Ilizarov技術與切開復位內固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的療效比較*

余蘭偉 張祝輝 邱華驥 王清玉 陳妍 李良華 韓大為

（福建中醫藥大學附屬人民醫院 福州350004）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,其中約有3/4是關節內骨折[1],墜落傷和交通傷是其主要原因[2]。跟骨外形不規則,為松質骨,支撐弱,且周圍組織薄,血供差。跟骨骨折的傳統治療方法是切開復位內固定術,常用入路是外側大切口[3],其可直接復位骨折,且能看到后關節面的骨折碎片[4]。但該切口易損傷皮瓣血供,產生并發癥[5],有文獻通過回顧分析發現該術式傷口邊緣壞死率為2%～11%,感染率為1.3%～7%[6],這些并發癥給患者造成了心理和經濟的雙重負擔。近年來,關節鏡、外固定技術、小切口等微創元素越來越多地出現在跟骨骨折的治療中。Park CH[7]通過距下關節鏡監視下復位內固定獲得了滿意復位固定和較低的并發癥發生率。Lin J等[8]使用跗骨竇切口處理Sanders Ⅳ型跟骨骨折,術后傷口愈合并發癥和腓腸神經損傷的發生率均較傳統的外側“L”型切口更低。2019年,Muir RL等[9]回顧分析了11篇高證據等級文獻,認為使用外固定架治療跟骨骨折,能得到與切開復位內固定術一樣的療效,但大幅減少了嚴重并發癥的發生,且可以早期負重。上述方法雖然均獲得了滿意的療效,降低了并發癥發生率,但跟骨骨折最理想的治療方法依然沒有定論[10]。我們前期在閉合復位下應用Ilizarov技術治療跟骨骨折,發現對于骨折塊少、移位不明顯的骨折尚可獲得滿意復位,而對于移位明顯的粉碎性骨折則會出現關節面不平整的情況[11]。鑒于此,我們采用跗骨竇切口輔助Ilizarov技術治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者,回顧性分析其臨床資料,并與同期采用外側“L”形入路切開復位內固定的患者資料進行對比,旨在探討跗骨竇切口輔助Ilizarov技術治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的優勢和適應證、手術要點和注意事項。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月～2019年12月治療的40例（45足）Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者資料,其中男性34例,女性6例；年齡19～70歲,平均（31.59±11.56）歲；左足26例,右足19例；30例為墜落傷,7例為交通傷,3例為重物砸傷。16例17足采用跗骨竇切口輔助Ilizarov技術治療納入微創外架組,24例28足采用經外側“L”形切口切開復位鋼板內固定術治療納入切開鋼板組。兩組患者的年齡、性別、側別、骨折分型等資料比較,差異均無統計學意義,P＞0.05。見表1。本研究已通過福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準:年齡18～70歲；SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折；有明確的外傷史；閉合性跟骨骨折；受傷時間＜2周。排除標準:跟骨骨質破壞；患足皮膚完整性缺失或有皮膚病；既往足踝疾患遺留的疼痛或畸形；不能耐受麻醉或手術；依從性差；多發傷。

1.3 手術方法

1.3.1 兩組術前健、患側影像學測量結果比較 查跟骨X線片、CT,從多個維度了解骨折情況。在跟骨側位和軸位片上測量相關數據。兩組術前健、患側影像學測量結果比較,差異均無統計學意義,P＞0.05。見表2、表3。

1.3.2 術前準備 皮膚褶皺試驗陽性時可進行手術。術前等待期一般為3～10 d,微創外架組在跗骨竇切口軟組織條件允許時即可手術,切開鋼板組須待整個后足軟組織條件允許時方可手術。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 n 性別（例）男 女 年齡（歲）微創外架組切開鋼板組t/χ2 P 16（17足）24（28足）13 3 21 3 0.005 ＞0.05 32.14±11.15 31.23±12.02 0.198＞0.05 12 5 14 14 0.002 ＞0.05 13 4 23 5 0.169 ＞0.05側別（例）左 右Sanders分型（例）Ⅲ Ⅳ

表2 兩組術前健側影像學測量結果比較(±s)

表2 兩組術前健側影像學測量結果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）30.19±1.27 30.15±1.18 0.396 ＞0.05 122.67±8.65 122.33±7.92 0.005 ＞0.05 18.97±2.69 19.26±3.13 -0.794 ＞0.05 67.92±5.39 67.88±4.99 0.051 ＞0.05 30.17±2.76 30.09±3.24 0.105 ＞0.05

表3 兩組術前患側影像學測量結果比較(±s)

表3 兩組術前患側影像學測量結果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）5.32±2.94 6.16±2.77 -0.597 ＞0.05 159.83±7.76 159.64±8.32 -0.022 ＞0.05 34.76±5.94 33.97±6.16 -0.974 ＞0.05 45.13±4.39 45.42±4.27 -0.414 ＞0.05 48.83±2.96 48.72±3.11 -0.247 ＞0.05

1.3.3 手術過程（1）微創外架組:麻醉后,取跗骨竇切口,顯露并牽拉腓骨肌腱,顯露并切斷跟腓韌帶,暴露后跟距關節面；在跟骨結節前方和距骨頸各穿入透針,用撐開器撐開,恢復跟骨長度,糾正跟骨內翻；擠壓跟骨,恢復跟骨寬度；清理骨折端,復位關節面,植入同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）,恢復跟骨高度、關節角及關節面的平整性。C臂機下觀察骨折及足弓情況,滿意后于后跟距關節面下方穿入半針,固定跟骨高度；于跟骨結節指向后關節面方向穿入半針,克氏針經過骨折塊固定在距骨上；于脛骨遠端穿針,安裝并調整外固定架（北京瑞朗醫療器械有限公司）。（2）切開鋼板組:麻醉后,患者取仰臥位。取跟骨外側“L”型擴大切口；全層切開至骨膜,骨膜下剝離皮瓣；顯露跟骨及其后關節面；復位骨折,骨質缺損區植入同種異體骨；用跟骨解剖鎖定鋼板（天津金興達實業有限公司）固定骨折。

1.3.4 術后處理（1）微創外架組:術后墊高患足,常規鎮痛。術后24 h開始做足趾屈伸鍛煉。術后48 h換藥。若6周后骨痂形成,可在非住院條件下拆除外固定架,部分負重。術后8～12周,骨折愈合會后,全部負重。（2）切開鋼板組:鎮痛方案同微創外架組。術后24 h做足趾、踝關節屈伸鍛煉。術后48 h換藥,若引流液較少,則拔除引流。術后14～21 d拆線。術后6周若骨痂形成,患足部分負重。術后8～12周骨折愈合后,全部負重。術后1年于手術室在麻醉條件下取出內固定物。

1.4 觀察指標（1）對比兩組愈合時間、等待手術時間、手術時間、止血帶時間、出血量,手術前后Bohler角、Gissane角、足跟寬度、跟骨長度、軸位角,每位患者的跟骨影像學測量由骨科一名副主任醫師和影像科一名高年資主治醫師同時進行。（2）對比兩組患者術后的患足功能、生活質量、疼痛情況。用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足評分標準評估患足功能。用健康調查簡表（The MOS Item Short From Health Survey, SF-36）評估跟骨骨折對患者生活質量的影響。用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）評估患者的疼痛緩解情況。（3）統計兩組切口、針道等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件,Bohler角、Gissane角、足跟寬度、跟骨長度、軸位角、等待手術時間、手術時間、止血帶時間、出血量、AOFAS評分、SF-36評分、VAS評分等計量資料以（±s）表示,兩組比較使用獨立樣本t檢驗；性別、側別、骨折分型等計數資料以%表示,采用χ2檢驗。檢驗水準琢值取雙側0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關時間及出血量比較 所有患者獲隨訪。隨訪時間為10～25個月,平均14.6個月。至末次隨訪時,本研究所有病例達骨性愈合,微創外架組愈合時間8～17周,平均（11.77±3.13）周；切開鋼板組愈合時間7～18周,平均（12.02±2.97）周,兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。微創外架組等待手術時間、手術時間、止血帶時間、出血量均少于切開鋼板組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術相關時間及出血量比較(±s)

表4 兩組手術相關時間及出血量比較(±s)

組別 n 等待手術時間（d）手術時間（min）止血帶時間（min）出血量（ml）微創外架組切開鋼板組tP 16（17足）24（28足）4.04±0.77 7.99±1.83-3.67＜0.05 60.11±16.14 85.64±17.64-10.37＜0.05 33.35±17.56 76.78±20.15-14.83＜0.05 145.61±22.46 300.77±50.74-20.22＜0.05

2.2 兩組臨床功能評價比較 微創外架組AOFAS評分為63～96分,優6足、良8足、可3足、差0足,優良率82.35%；切開鋼板組AOFAS評分為45～91分,優8足、良15足、可3足、差3足,優良率82.14%,兩組比較差異無統計學意義（t＝1.603,P＞0.05）。微創外架組SF-36評分為81～96分；切開鋼板組SF-36評分為77～97分,差異有統計學意義（t＝2.167,P＜0.05）。微創外架組VAS評分為0～3分；切開鋼板組VAS評分為0～5分,兩組比較差異無統計學意義（t＝0.339,P＞0.05）。見表5。

表5 兩組臨床功能評價(分，±s)

表5 兩組臨床功能評價(分，±s)

組別 n AOFAS評分 SF-36評分 VAS評分微創外架組切開鋼板組tP 16（17足）24（28足） 90.21±14.87 81.43±15.26 1.603 ＞0.05 79.42±11.98 70.13±12.05 2.167 ＜0.05 1.69±1.25 1.87±2.04 0.339 ＞0.05

2.3 兩組術后患側影像學測量結果比較 兩組Bohler角、Gissane角比較,差異均有統計學意義（P＜0.05）,說明在恢復跟骨高度及關節面對位方面,切開鋼板組優于微創外架組。兩組軸位角、跟骨長度、足跟寬度比較,差異均有統計學意義（P＜0.05）,說明在恢復跟骨寬度、長度及糾正內翻角度方面,微創外架組均優于切開鋼板組。見表6。

表6 兩組術后患側影像學測量結果比較(±s)

表6 兩組術后患側影像學測量結果比較(±s)

組別 n Bohler角（°） Gissane角（°） 軸位角（°） 跟骨長度（mm） 足跟寬度（mm）微創外架組切開鋼板組 t P 16（17足）24（28足）28.75±2.53 30.14±2.97 -2.413 ＜0.05 129.23±4.12 127.63±4.61 2.179 ＜0.05 18.96±2.11 22.53±5.17 -2.376 ＜0.05 64.91±5.27 63.06±4.91 1.192 ＜0.05 32.17±3.31 35.96±3.12 -2.104 ＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 微創外架組3例患者在術后20 d左右出現針道紅腫滲液,經酒精紗布外敷后好轉；1例出現切口積血,經換藥、引流、加壓包扎后愈合。切開鋼板組5例患者切口持續滲液,經換藥后愈合；3例在術后第8天出現切口皮緣壞死,經換藥后延遲愈合；1例出現鋼板外露,經換藥80 d后延遲愈合。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 典型病例治療前后的影像學改變 A為跟骨側軸位片,B為跟骨CT顯示跟骨解剖外形喪失,C為跟骨短縮、內翻、橫徑變寬,D為后關節面塌陷、向前翻轉,足弓高度下降。E～H 為術后3 d復查跟骨X線及CT,跟骨CT雖有偽影干擾,但仍可顯示后關節面基本平整,Bohler角和Gissane角基本恢復；但跟骨下方一小骨塊難以復位,考慮不對足弓及負重產生影響,故未予處理。I～K為術后即刻大體照,顯示本研究中使用的Ilizarov組合式外固定架簡潔、穩定、安全。通過脛骨和跟骨多平面、多角度、多點穿針,用穩定連接不穩定,最終重建穩定結構。L～O為術后2個月拆除外固定架后復查跟骨側軸位片及跟骨CT顯示最終骨折愈合情況及穿針情況。見圖1。

圖1 典型病例治療前后的影像學改變及大體照片

3 討論

跗骨竇切口與Ilizarov技術對軟組織要求相對較低。本研究中微創外架組等待手術時間明顯少于切開鋼板組,可避免因等待時間過長而導致的復位困難。跗骨竇切口部位皮瓣血供豐富,但切口對血供的影響較小[12]。Iliazrov外固定架穿針一般為2～4 mm,對血運損傷較小,且穿針后可避免軟組織回縮張力導致的傷口并發癥[13]。Ilizarov技術能多平面、多角度、多點穿針,且其牽張力可促進組織再生。面對像“核桃殼被夾子夾碎一樣”的骨折碎裂,Ilizarov外固定架可因地制宜,隨機穿針。外固定架還可通過牽拉骨折塊上的韌帶間接復位,恢復后距下關節的高度,減少內外翻和跟骨寬度。另外,克氏針固定的骨折可產生微動,避免應力遮擋。Ilizarov技術還可牽開關節,促進軟骨再生。Watt FE等[14]發現,對晚期膝骨關節炎患者進行膝關節牽張,可持續改善患者臨床癥狀,原因是牽張力可導致滑膜液產生分子改變,從而促進軟骨修復。Wiegant K等[15]通過對犬膝關節進行牽張,發現關節內張力可通過提高軟骨蛋白聚糖含量和減少膠原蛋白損失來促進軟骨修復。本研究中雖然兩組的AOFAS評分相比,差異無統計學意義,但微創外架組在評分更高,這可能與關節牽開導致的軟骨再生有關。

跗骨竇切口彌補了閉合復位下距下關節復位不良的不足。我們前期研究發現對于后關節面骨折移位明顯,特別是塌陷、翻轉的情況,閉合的方法較難獲得關節面的滿意復位[11]。梅曉龍等[16]也發現閉合情況下不能顯露骨折斷端,撬撥復位難以控制小骨塊,不能植骨填充以支撐關節面。而跗骨竇切口可以較好暴露距下關節面,有利于骨折的復位和固定[17],且其與傳統大切口相比傷口并發癥少[8],花費低[1]。本研究通過跗骨竇切口在直視下可更準確地鉆入后關節面下方的穿針,對于關節面塌陷的情況,可方便地進行植骨填充,對關節面的支撐固定起到關鍵的作用。在適應證的選擇上,對于Sanders Ⅱ型和關節面破壞不嚴重的Ⅲ型骨折,撬撥復位即可獲得較滿意的解剖參數,而不必切開[11]；但關節面破壞嚴重的Ⅲ型和移位不嚴重的Ⅳ型骨折則需要跗骨竇切口輔助復位；對于復雜的Ⅳ型骨折,除非軟組織損傷嚴重,否則不建議采用小切口加外固定架治療的方法。

跟骨骨折常見的損傷機制為軸向暴力使距骨沖擊跟骨,造成跟骨塌陷嵌插、短縮變寬,進而導致跟骨內翻,解剖外形喪失,足弓降低。根據逆損傷機制復位原則,首先通過牽引恢復跟骨長度,進而為達到后續復位目標創造空間。牽引針的穿針位置在跟骨結節前和距骨頸,此兩點的連線應盡量與跟骨長軸平行,兩牽引針之間也應盡量保持平行。撐開器撐開時,首先用鎖扣將一端鎖定,長度恢復滿意時鎖定另一端；內翻明顯時,內側撐開的長度會更大。鎖定后須通過側軸位片驗證復位,以防復位丟失。驗證時須注意足弓的恢復。上述牽引針作為最終固定針連接于外固定架。

Esparon T等[18]通過尸體解剖發現了跟骨穿針的高、中、低風險區,認為自外向內穿針時脛后動脈、脛后靜脈和脛后神經是容易損傷的高危結構。因此,足部穿針除跟骨結節前的牽引針為透針外,其余均為半螺紋針。在鉆入半螺紋針時應先分離周圍軟組織,用軟組織保護器鉆入,以防損傷周圍血管神經。后關節面下穿針位置應選擇在關節面下5～10 mm指向載距突方向,以2枚細針為宜。跟骨縱向穿針應穿過后跟距關節,穿至距骨。還須在骰骨和舟骨各穿1枚半螺紋針以增加穩定性。另可根據骨折情況增加穿針,穿針可連接外固定架,亦可不連接。

術前應分析跟骨CT,以了解骨折情況；同時拍攝健側跟骨側軸位片,以了解患者自身跟骨的解剖參數,為術中復位提供參照。應用跗骨竇切口可更方便地觀察關節面復位情況,但不能放棄撬撥復位,尤其注意應用牽引針和撐開器進行復位。鉆入跟骨結節前的牽引針時不能過于偏下,以防負重疼痛；不能過于靠近跟腱,以減少跟腱感染概率。對關節面塌陷的患者,須植入同種異體骨或自體骨進行支撐。對于嚴重粉碎的Ⅳ型骨折,在關節面難以維持的情況下,應首先保證跟骨力線和足弓的恢復。并注意縫合穿針創口,以減少穿針摩擦皮膚造成釘道感染。

在隨訪期內微創外架組取得了與經外側擴大切口鋼板內固定相當的療效,且軟組織并發癥相對較少。但仍有不足:（1）學習曲線長。跗骨竇切口和外固定穿針技術均需醫師有一定手術經驗的積累和較長的學習過程。（2）雖然在跗骨竇切口監視下可以更方便進行后關節面的復位,但對于嚴重粉碎的Ⅳ型骨折,仍難以獲得滿意的復位和固定,而僅僅是恢復了力線和足弓。對于這部分患者,并非全部都出現了距下關節僵硬的情況,究竟是隨訪時間短,還是關節面磨損導致的重新匹配,這需要進一步研究。（3）即使是在跗骨竇切口直視下,通過外固定架牽伸結合撬撥復位,小的骨折塊仍難以復位。（4）此為回顧性研究,難免產生選擇偏倚,有待前瞻性隨機對照研究進一步解決。（5）目前的穿針位置和外固定架設計是否為最優,仍需要生物力學的研究支持。