胸痛中心模式對急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療和臨床預后的影響

馬偉萍　　王治平

[摘要] 目的 探討胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療及預后的影響。 方法 選取2017年9月至2018年8月長治醫學院附屬和平醫院胸痛中心成立后收治的STEMI 200例為研究組，2016年9月至2017年8月胸痛中心成立前收治的STEMI153例為對照組，分別收集兩組發病至首次醫療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間（球囊擴張或溶栓），住院期間NT-proBNP、左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVDD）、左室收縮末內徑（LVSD）、Killip分級及心力衰竭、惡性心律失常、房顫、室壁瘤及院內死亡發生率，平均住院天數及費用，出院1年后死亡、再入院、心衰及再發心絞痛發生率。 結果 研究組中首次醫療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間、住院期間NT-proBNP及心力衰竭、惡性心律失常、房顫發生率均低于對照組（P<0.05），同時研究組LVEF高于對照組（P<0.05）;另外與對照組相比，研究組住院天數也縮短（P<0.05）;在出院后1年隨訪中STEMI患者死亡、再入院、心衰及再發心絞痛發生率研究組均低于對照組（P<0.05）。 結論 胸痛中心運行模式進一步提高了STEMI再灌注治療的水平，縮短心肌總缺血時間，改善了患者的心功能以及降低了STEMI終點時間的發生率。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛中心;再灌注治療;救治效果;預后

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0050-04

Influence of chest pain center model on reperfusion therapy and clinical prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction

MA Weiping1? ?WANG Zhiping2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China; 2.Cardovascular Medicine Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of establishing a chest pain center on the reperfusion therapy and prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods 200 cases of STEMI admitted to the chest pain center of the Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from September 2017 to August 2018 were selected as the study group， and 153 cases of STEMI admitted in the chest pain center from September 2016 to August 2017 were selected as the control group. The time from onset to the first medical treatment， the time to complete the first ECG， the time from visit to reperfusion（balloon dilation or thrombolysis）， NT-proBNP， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDD） during hospitalization were collected in the two groups （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter（LVSD）， Killip grade， and the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， atrial fibrillation， ventricular aneurysm， and in-hospital mortality during the hospitalization， the average length of stay and cost， the incidence of death after one year of discharge， re-admission， heart failure， and recurrent angina pectoris one year after discharge in two groups were collected separately. Results The first medical treatment time， the first ECG completion time， the time from visit to reperfusion， the NT-proBNP， the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， and atrial fibrillation during hospitalization in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The LVEF of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The length of stay in the study group was also shorter than that of the control group（P<0.05）. The incidence of death， re-admission， heart failure， and recurrent angina in STEMI patients of the study group was lower than that of the control group during the 1-year follow-up after discharge（P<0.05）. Conclusion The operation mode of the chest pain center further improves the level of STEMI reperfusion therapy， shortens the total ischemic time of the myocardium， improves the patient's cardiac function and reduces the incidence of STEMI endpoint time.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Chest pain center; Reperfusion therapy; Rescue effect; Prognosis

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心血管內科的急診病癥，越來越多地人正在飽受AMI的疾痛折磨。社會的不斷進步，經濟的飛速發展，使人民生活水平日益提高，健康得以保障，從而加速了人口老齡化進程，致使心血管疾病罹患人數持續增加。估計2030年中國AMI患者將達到2300萬[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要類型，占80%以上[2-3]，具有起病迅速、進展過程快、病死率高、預后差等特點，所以積極有效的預防和治療必不可少。針對AMI患者的救治，公認的方法是盡早對梗死血管進行再灌注治療，使被阻塞梗死的血管開通，從而恢復受阻血管的血液供應。根據疾病發生發展及患者需求，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）作為一種新的疾病救治模式運用于臨床，成為一種可提高總體救治效率，降低患者住院期間及院外不良事件發生風險及改善預后，甚至可減少醫療資料浪費的診治方式。采用規范、快速的診療流程為胸痛患者尤其是心肌梗死患者提供快速、精準的治療方法，降低死亡率，從而改善患者預后[4-5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地選取長治醫學院附屬和平醫院胸痛中心成立后2017年9月至2018年8月收治的STEMI患者為研究組，入選人數200例;胸痛中心成立前2016年9月到2017年8月收治的STEMI患者為對照組，入選人數153例。

1.2 入選標準

診斷符合《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]標準：①患者具有典型缺血性胸痛或癥狀持續>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解;②心電圖至少有2個相鄰的胸前導聯或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中至少有2個出現ST段抬高>0.1 mv;③血清肌鈣蛋白升高或升高后降低，至少有1次超過正常參考值上限的99%。

排除標準：入院時合并有肝、腎、腦等重要器官或組織功能不全;伴有瓣膜性心臟病和心肌病以及先天性心臟病患者;合并有消化道出血等急診PCI或者抗凝治療及抗血小板治療的禁忌證;要求保守治療的患者及未行再灌注治療的患者。

1.3 診治流程

1.3.1 研究組（胸痛中心認證后）? 根據CPC要求統一醫院時鐘，醫院內外設立胸痛中心導航標識，節省自行來診胸痛患者的就診時間;對醫務人員進行心電圖判讀及胸痛診治流程的統一培訓;引進床旁快速檢驗心肌酶學儀器，確保在規定時間內完成心電圖、心肌標志物等檢查;建立胸痛表，監控整個救治過程，同時嚴格記錄關鍵時間點;組建的介入團隊，施行7×24 h院內常備值班制度，介入相關人員20 min內就位;對于院外轉診或者呼叫120的胸痛患者，利用胸痛救治溝通平臺使患者的心電圖及基本信息實時傳輸，進一步減少時間消耗;院外確診的STEMI患者，實行繞行急診和CCU直接進入導管室完成PCI;同時建立CPC數據庫，對運行效果持續質控。對于不接受PCI行溶栓治療的患者，由專職醫師與家屬溝通，獲得知情同意后進行靜脈溶栓治療。

1.3.2 對照組（胸痛中心認證前）? 對STEMI患者按照正常規范流程進行診療，經過院內掛號、急診科就診、首診醫生接診，完善首份心電圖及院內常規心肌酶學檢驗，待輔助檢查結果回報確診為STEMI時急請心內科急會診，然后與患者及其家屬溝通，簽署手術知情同意書，同時告知激活介入導管室并運送患者進入導管室行PCI術治療;對于各種原因而無法接受PCI者，排除溶栓禁忌，可行靜脈溶栓治療。

1.4 觀察指標

統計兩組STEMI患者心功能指標（Killip分級、NT-proBNP、LVEF、LVDD、LVSD），同時記錄兩組患者救治時間指標（發病至首次醫療處理時間，首份心電圖完成時間，就診至再灌注治療時間），以及兩組患者院內心衰發生率、死亡率、惡性心律失常發生率、房顫發生率及室壁瘤發生率，住院天數及住院費用，出院后1年再入院率，心衰發生率、再發心絞痛發生率及死亡率;同時通過電子病歷系統疾CPC數據庫收集所有STEMI患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病病史、糖尿病史、高脂血癥、心肌梗死病史等以及入院時血壓、心率及化驗指標（白細胞、肝腎功能、血脂等）。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布資料中計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗;非正態分布資料：計量資料集中趨勢用中位數表示，兩組均數比較采用非參數檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;等級資料用Wilcoxon秩和檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、既往心肌梗死方面，差異無統計學意義。入院檢測SBP、DBP、HR，化驗WBC、NEU%、NEU、CRE、ALT、AST、LDL-C、 TG、TC，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者救治時間指標的比較

研究組中患者發病至首次醫療處理時間、首份心電圖完成時間、就診至再灌注時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。隨著胸痛中心成立，在就診以及完善相關檢查方面的時間也隨著縮短。在就診至再灌注時間中：入門到球囊擴張時間（D2B，min）對比中，研究組D2B時間為（64.64±15.34）min，短于對照組（149.88±62.38）min;就診至開始溶栓時間（D2N，min）對比，研究組D2N時間為（23.95±5.56）min，短于對照組（40.56±10.99）min，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者心功能指標的比較

研究組中的NT-proBNP低于對照組，差異有統計學意義（P=0.047）;研究組的LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P=0.000）;但是兩組間LVDD、LVSD，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。在表4中根據Killip分級，發現胸痛中心成立后的心功能分級有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者住院期間治療效果資料的比較

在入院后救治方面，研究組急診PCI手術患者增多（90.50%，17.00%），差異有統計學意義（P<0.05）;在救治效果指標上來看，研究組發生心力衰竭23例，惡性心律失常13例，心房顫動8例;對照組發生心力衰竭32例，惡性心律失常23例，心房顫動17例，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。但兩組在住院期間室壁發生例數分別為1例、4例，死亡例數分別15例、15例，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組患者住院天數及費用的比較

研究組的住院天數為（10.70±5.23） d，對照組住院天數為（12.26±5.72） d，差異有統計學意義（P<0.05）;而住院期間平均住院費用未見明顯降低，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.6 兩組患者出院1年后隨訪的比較

研究研究組再入院率、心衰發生率、死亡率及再次發生心絞痛發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

“時間就是心肌，時間就是生命”是STEMI患者的救治理念。國內外公認的治療策略是早期靶血管恢復灌注、抗栓、抗心肌缺血治療[7-8]。盡早接受PCI治療，開通罪犯血管，減少心肌損傷，及時恢復受累心肌再灌注，同時減少并發癥發生率。從癥狀發作到罪犯血管得到再灌注，即心肌總缺血時間，對STEMI患者的臨床預后起著至關重要的作用[9]。隨著指南的不斷更新，對時間的要求也越來越嚴格[6]。但實際臨床工作中由于診療流程的不規范、患者的認識程度不同等因素導致早期接受再灌注比例低。而CPC的建立通過對院前急救系統和院內相關科室的整合，達到快速、準確地完成病情的診斷和危險評估，患者可以盡早實施再灌注治療，提高STEMI的救治效率。全球第一家CPC于1981年于美國巴爾的摩St.ANGLE醫院建立，至今美國CPC已經發展至5000余家，D2B時間從18 min縮短至9 min以內。而我國從2010年才開始起步，且各家醫院CPC所采用的組織機構和運行模式仍存在較大差異。CPC主要是多學科協同參與，并將所采集的醫療資源進行整合，從而明確診斷、精準治療，減少誤診率，為患者提供快速、精準地治療方法。在本次研究中發現，胸痛中心成立后能夠縮短首次醫療處理時間、首份心電圖完成時間，及早明確診斷，為后續挽救缺血的心肌細胞贏得寶貴時間。

經皮冠狀動脈介入治療既可降低患者死亡率，又可使梗死心肌盡快恢復血液供應，是STEMI首選再灌注治療措施。D2B是評價PCI治療質量的重要指標，要求D2B時間控制在90 min之內。研究顯示[10-15]將STEMI患者的D2B時間限制在9 min之內不僅能夠降低梗死心肌的面積，同時能夠減少在院期間主要心血管不良事件的出現。本研究顯示，研究組D2B、D2N均較對照組縮短;與對照組比較，研究組STEMI患者住院期間LVEF增高，心力衰竭、惡性心律失常及房顫發生率降低，同時通過對出院后1年患者的隨訪，觀察組再入院率、心力衰竭發生率、死亡率、再發心絞痛的比率較對照組降低，差異有統計學意義，提示CPC的成立可縮短了心肌總缺血時間，改善患者STEMI的近遠期預后。

綜上所述，胸痛中心的臨床應用是有利于國民生活健康，減少衛生資料流失的重要舉措。毋庸置疑，CPC的建立縮短了患者院內救治時間，降低院內MACE事件發生風險，改善了預后。但是受胸痛癥狀是否典型、程度是否劇烈、是否影響患者日常生活及患者經濟能力、對健康的意識程度等因素，能夠在指南規定的時間內完成受損心肌的血流再灌注的患者例數仍占比較低。所以，可以定期至社區、鄉村開展AMI的相關知識健康講解，提高民眾對STEMI等相關疾病的認知及對治療有初步認知，盡可能地縮短患者院外時間的消耗，從而提高救治成功率。我國人口居世界首位，隨著經濟的飛速發展，人口老齡化趨勢顯著，從而使AMI發病率逐年增加。通過規范化診斷，使更多患者受益，從而為國內生產總值貢獻一份力量。因此，推動我國胸痛中心建設勢在必行，值得推廣。

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（收稿日期：2020-11-12）