自擬方地苓消水飲聯合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫臨床療效觀察

周 楊

(南陽市第一人民醫院 康復醫學科，河南 南陽 473000)

糖尿病性黃斑水腫(Diabetic macular edema，DME)是糖尿病并發癥之一，可嚴重損害患者視力甚致其失明[1]。在美國，DME會影響大約74萬美國人或4%的糖尿病病史40年以上的美國人，DME與疾病的病程及糖尿病性視網膜病變的階段有關且可發生在任何時期[2]。DME治療已成為眼科界共同探討的熱點，如今臨床上針對DME，多采用激光光凝、糖皮質激素、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及玻璃體手術等治療手段[3]。多數學者認為該病發病機理是血-視網膜屏障遭到破壞，血管通透性的增加引起組織間液外溢，聚集在神經感覺層，基于血管通透性的破壞，致使脈絡膜毛細血管閉塞，血管灌注不足，從而導致黃斑水腫發生，DME臨床診斷多采用光學相干斷層掃描(OCT)、眼底血管熒光造影(FFA)及視網膜斷層攝影儀(HRT)，OCT 圖像可清晰顯示視網膜增厚程度，是診斷黃斑水腫的金標準。FFA對血管屏障相對敏感，可顯示滲漏程度。HRT可對視網膜內界膜的地形分布形態進行評估。近年來，國內外關于抗VEGF藥的研究與運用已有突破性進展，但其長期療效及安全性仍需進一步探討和觀察。本研究采用自擬方地苓消水飲聯合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫，以探索其臨床治療價值，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按納入標準納入2018年10月-2020年5月南陽市第一人民醫院收治的DME患者60例，中醫辨證分型屬氣陰兩虛型。患者均無其他并發癥，且8周內未進行針對黃斑水腫的治療。共入組60例(68只眼)，觀察組和對照組施行不同治療方案。觀察組31例35只眼，男15例(17只眼)，女16例(18只眼)，年齡42～72歲，平均(58.55±7.90)歲，病程2～20個月，平均(9.58±4.33)個月；對照組29例33只眼，男15例(16只眼)，女14例(17只眼)，年齡44～73歲，平均(58.03±6.65)歲，病程2～18個月，平均(9.03±3.68)個月。組間患者的性別、年齡和病程差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡和病程比較 (n)

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照《糖尿病視網膜病變診治規范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR：①視網膜增厚在黃斑中心500 μm；②黃斑中心500 μm或500 μm范圍內的硬性滲出物，與鄰近的視網膜增厚相關；③一個或多個視網膜增厚區域，一個或更多的視盤區域，增厚的部分均在黃斑中心不到一個視盤直徑的范圍內。

中醫證候辨證標準：參照《中醫眼科學》[5]，制定消渴目病。氣陰兩虛型診斷標準：主證：①視力下降，或自覺眼前黑影飄動；②眼底出現黃斑水腫；③視網膜出現滲出、出血等；次證：①面色少華；②神疲乏力；③氣少懶言；④咽干口燥；⑤自汗；⑥五心煩熱；舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀等。主證符合①②或以上，次證符合3項或以上，結合舌脈可診斷。

1.3 納入與剔除標準

納入標準：①遵循《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[6]的2型糖尿病患者；②遵循《糖尿病視網膜病變診治規范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》的DME患者；③年齡為18～75歲，性別不限；④無其他內科疾病；⑤中醫診斷消渴目病，證屬氣陰兩虛型；⑥患者簽訂同意書。

剔除標準：①屈光間質欠清，難以觀察眼底者；②兩周內接受過其他方法治療DME者；③增殖期病變，視網膜有牽拉或脫離者；④其他疾病，如靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑變性等引起的黃斑水腫；⑤曾接受過激光手術或玻璃體腔注射者；⑥對治療藥物成分過敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女，或精神病患者。

1.4 治療方法

對照組：口服羥苯磺酸鈣膠囊(貴州天安藥業股份有限公司生產，0.25 g×12粒×4板/盒，國藥準字H20010481)，2粒日2次，溫水送服。曲安奈德(TA)玻璃體腔注射：注藥按玻璃體腔注藥國際標準臨床指南操作，術后半個月予以黃斑區格柵樣視網膜光凝，根據病情需要采取相應的局部光凝或全視網膜光凝治療，對DME復發者酌情再次注射TA。

觀察組：在對照組的基礎上，采用自擬方地苓消水飲聯合芪明顆粒治療。芪明顆粒(國藥準字號：Z20090036，生產廠家：浙江萬晟藥業有限公司)，每天服用3次，每次4.5 g，溫開水沖服。自擬方地苓消水飲方藥為：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，豬苓15 g，阿膠5 g，滑石15 g，黨參50 g，莪術15 g，地龍15 g。日1劑，水煎取300 mL，早中晚分服，療程為12周。治療期間，兩組患者自行用藥控制血糖。

1.5 觀察指標

視力檢查：使用國際標準通用ETDRS視力表記錄治療前后的BCVA。光學相關斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)檢查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000掃描機掃貓治療前后的CMT。

中醫證型癥狀積分評測：根據《中醫病證診斷療效標準》[7]分別對治療前后的主證：視力下降，或自覺眼前黑影飄動；次證：面色少華、神疲乏力、氣少懶言、咽干口燥，自汗，五心煩熱；舌脈：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀，進行評分，根據患者癥狀的表現程度分級，將無、輕度、中度和重度分別記為0、1、2和3分，分數越高表明癥狀越重。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BCVA比較

治療前組間比較經t檢驗，F=0.107，P=0.268>0.05，差異無統計學意義，有可比性。觀察組治療前后經t檢驗，t=-5.236，P=0.000<0.05，差異具有統計學意義。對照組治療前后經t檢驗，t=-1.553，P=0.130>0.05，差異無統計學意義。治療后組間經t檢驗，F=3.788，P=0.024<0.05，差異具有統計學意義。這表明觀察組提高視力程度明顯優于對照組，見表2。

表2 兩組患者BCVA治療前后療效觀察比較

2.2 兩組患者治療前后CMT比較

治療前組間比較經t檢驗，F=4.465，P=0.432>0.05，差異無統計學意義，有可比性。觀察組治療前后經t檢驗，t=5.962，P=0.000<0.05，對照組治療前后經t檢驗，t=3.287，P=0.002<0.05，兩組用藥前后差異均具有統計學意義。治療后組間CMT經t檢驗，F=3.634，P=0.000<0.05，組間CMT差異有統計學意義。這表明觀察組在降低CMT方面優于對照組，見表3。

表3 兩組患者CMT治療前后療效觀察比較

2.3 兩組患者黃斑區厚度比較

治療前組間比較經t檢驗，F=3.256，P=0.318>0.05，差異無統計學意義，有可比性。觀察組治療前后經t檢驗，t=6.01，P=0.002<0.05，對照組治療前后經t檢驗，t=4.321，P=0.004<0.05，兩組用藥前后差異均具有統計學意義。治療后組間CMT經t檢驗，F=2.124，P=0.001<0.05，組間黃斑區厚度差異有統計學意義。這表明觀察組在改善黃斑區厚度癥狀方面優于對照組，見表4。

表4 兩組患者CMT治療前后療效觀察比較

2.4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前組間比較經t檢驗，F=1.588，P=0.905>0.05，差異無統計學意義，有可比性。觀察組治療前后經t檢驗，t=12.984，P=0.000<0.05，差異具有統計學意義。對照組治療前后經t檢驗，t=0.402，P=0.691>0.05，差異無統計學意義。治療后組間積分經t檢驗，F=1.504，P=0.000<0.05，差異具有統計學意義。這表明觀察組改善全身癥狀明顯優于對照組，見表5。

表5 兩組患者中醫證候積分治療前后療效觀察比較 分)

3 討論

DME是指糖尿病患者發生眼底改變，黃斑部或鄰近黃斑部的視網膜增厚或滲出，可嚴重損害患者中心視力，影響患者生活質量[8]。其主要是因為血糖長期升高使VEGF增多，使連接視網膜內、外屏障的蛋白發生改變，導致血管通透性增加，水分滲入其中，使得液體積聚在視網膜黃斑區的細胞內外，形成黃斑水腫[9]。羥苯磺酸鈣可明顯抑制血管通透性、血小板活性及血液黏稠性增高[10]，故為常規基礎用藥。

從中醫看，黃斑水腫屬“視直如曲”“視瞻昏緲”[11]，DME屬“消渴病”范疇，患者多因陰虛燥熱，日久傷氣，致氣陰兩虛，氣不運精，氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，血不利則為水，故出現“虛”“熱”“瘀”“濕”。瘀血凝滯，閉阻目絡，陰損及陽，陰陽兩虛，目失所養，則目不能見。眼底脈絡瘀阻，水濕凝聚，則為黃斑水腫。黃斑水腫在整個病變過程中均可出現[12]。本病乃本虛標實、虛實夾雜之證，氣陰兩虛、肝腎虧虛為本病基本病機，血瘀水停、目絡阻滯是本病的重要病機。黃斑色黃居中屬脾，水液易集中于黃斑，因而氣陰兩虛、脾虛濕盛為DME病機，治療當以益氣養陰、溫陽健脾利水為主。

芪明顆粒成分為茺蔚子、黃芪、枸杞子、地黃、葛根及蒲黃等，其中黃芪補氣益中，茺蔚子疏通眼絡，地黃滋陰涼血，枸杞子養肝明目，葛根生津止渴。現代藥理研究顯示，芪明顆粒能優化視網膜微循環，促進基底膜膠原生物快速合成，減弱血小板活性及血液滯性，有效穩定視功能，治療黃斑水腫療效良好。自擬方地苓消水飲為臨床經驗方，以六味地黃丸為基礎，去熟地、加生地、豬苓、阿膠、滑石、黨參、莪術、地龍而成。宋代醫家錢乙著有《小兒藥證直訣》始載六味地黃丸，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓6味藥成方。其功效以滋陰補腎為主，有降低血糖含量的作用[13]。去熟地而用生地以清熱涼血、養陰生津，可使葡萄糖轉運率升高，提高葡萄糖消耗，使血糖降低[14]。澤瀉、茯苓與豬苓利滲脾濕、泄濁，相須為用以利水消腫。莪術破血、行氣、散結，保護胰島β細胞，減少細胞的凋亡[15]。地龍、滑石善清熱，利尿通淋，山茱萸補養肝腎、澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰亦固腎[16]，山藥通過提高胰島素敏感度從而起到降糖效果[17]。自擬方地苓消水飲重用黨參以健脾益氣、養血生津，且可調節血糖[18]。而阿膠則幫助患者養血滋陰。全方亦補亦泄，在補益肝腎的同時，健脾除濕、益氣滋陰、活血養血、降火明目，減輕黃斑水腫的同時，改善全身癥狀。

本研究結果顯示，對照組患者予羥苯磺酸鈣治療12周后，BCVA和中醫證候積分較治療前改善不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)，CMT較治療前有所改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者在對照組基礎上予自擬方地苓消水飲治療12周后，BCVA、CMT及中醫證候積分較治療前均改善明顯，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)，治療后的組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組的治療效果明顯優于對照組。

綜上，自擬方地苓消水飲、芪明顆粒聯合常規用藥治療DME的臨床效果顯著，可有效提高患者視力，減輕視網膜黃斑水腫厚度，改善患者全身狀態，可借鑒推廣。