DRG改革下護(hù)理管理策略探討

鄭 玲，樂 虹

（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

DRG（Diagnosis-Related Groups）是指疾病相關(guān)診斷分類。美國在1983年首次以法律形式確定了利用DRG測算的預(yù)付費(fèi)制度[1]，其核心思想是將患者按照主要診斷、治療手段、年齡、手術(shù)及出院狀態(tài)等進(jìn)行分組[2]，根據(jù)患者DRG的組別進(jìn)行支付，而不考慮患者實(shí)際的治療費(fèi)用。實(shí)踐表明，DRG預(yù)付制能夠減少不合理處方，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是目前世界上公認(rèn)較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式之一[3]。

我國最早于1989年在北京地區(qū)開展DRG管理的可行性研究。經(jīng)過30年的探索性研究并結(jié)合我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，2019年6月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合確定了北京等30個城市開展DRG付費(fèi)的推進(jìn)策略性試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的策略，擬于2021年啟動實(shí)際付費(fèi)[4]。對于醫(yī)院而言，DRG不僅是醫(yī)保付費(fèi)工具，也是醫(yī)院績效考核、醫(yī)療服務(wù)評價的工具[5]，勢必會給醫(yī)院原本的管理模式帶來壓力與挑戰(zhàn)。國內(nèi)已有的文獻(xiàn)中較多關(guān)注DRG改革模式下，醫(yī)院成本管理、醫(yī)師績效管理對策，而對護(hù)理管理探討較少。國外基于DRG實(shí)施情況與護(hù)理管理相關(guān)研究表明，DRG的實(shí)施會對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]，護(hù)理組織和人力配置也能夠影響DRG實(shí)施[2]。本文結(jié)合我國目前DRG試點(diǎn)情況和國內(nèi)護(hù)理管理現(xiàn)狀，提出在DRG模式下加強(qiáng)護(hù)理管理的對策。

1 DRG績效考核與護(hù)理管理的關(guān)聯(lián)

為控制醫(yī)療費(fèi)用的同時保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，我國在DRG試點(diǎn)中引入智能監(jiān)測指標(biāo)對醫(yī)院組織管理、醫(yī)院服務(wù)行為、醫(yī)療技術(shù)、資源使用效率、患者滿意度等多維度進(jìn)行考核。基于DRG績效考核指標(biāo)，護(hù)理管理與DRG的關(guān)聯(lián)見圖1。

圖1 護(hù)理管理與DRG績效考核關(guān)聯(lián)

1.1 費(fèi)用控制與護(hù)理管理

費(fèi)用控制是DRG模式下對醫(yī)院的核心監(jiān)管要素。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用低于DRG標(biāo)準(zhǔn)，則可以獲得結(jié)余，作為診療服務(wù)的合理補(bǔ)充。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)超出DRG標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免費(fèi)用負(fù)擔(dān)，應(yīng)考慮診療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性，主動進(jìn)行成本控制。護(hù)理成本作為醫(yī)療成本的重要組成部分，反映護(hù)理活動人力、物力資源及時間成本的耗費(fèi)[7]，是成本管控的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，護(hù)理成本核算可以有效減少護(hù)理管理的費(fèi)用，促進(jìn)護(hù)理單元向成本效益盈利中心轉(zhuǎn)變[8]。基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的DRG分組涉及患者診斷、診療過程和患者個人特征等信息，為成本核算提供了客觀、量化的數(shù)據(jù)支持。因此在DRG下，護(hù)理成本控制的核心是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)和合理成本的核算，構(gòu)建護(hù)理成本管理體系。在常規(guī)護(hù)理成本核算中，護(hù)理人力成本占比最高[9]，是護(hù)理成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除最大限度合理利用人力資源外，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理也能有效降低人力成本[10]。此外，相關(guān)研究還表明，臨床路徑的實(shí)施通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，能有效控制護(hù)理費(fèi)用，降低醫(yī)患雙方的成本[11,12]。因此，護(hù)理管理中護(hù)理成本核算、人力資源配置以及臨床路徑的開展等在一定程度上能夠影響醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量控制與護(hù)理管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力。但在常規(guī)醫(yī)院績效管理中，質(zhì)量問題不僅不會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)上的損失，反而由于醫(yī)保按項目付費(fèi)進(jìn)行實(shí)報實(shí)銷，反復(fù)的診療服務(wù)為醫(yī)院創(chuàng)造了更多的經(jīng)濟(jì)效益[13]。DRG對醫(yī)療質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險進(jìn)行了調(diào)整，通過30天內(nèi)返院率、院內(nèi)感染發(fā)生率、平均住院日等指標(biāo)加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，倒逼醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理作為醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療質(zhì)量的水平與護(hù)理管理息息相關(guān)。30天內(nèi)返院率是醫(yī)療風(fēng)險管理的重要信號。通常急性住院患者的非計劃返院可能與疼痛、傷口感染、并發(fā)癥等有關(guān)[14]。相關(guān)研究表明，在護(hù)理工作程序中加強(qiáng)健康宣教，改善患者對疾病診療的認(rèn)知等可以減少患者非計劃再入院[15]。院內(nèi)感染是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，可發(fā)生在藥品、操作器械準(zhǔn)備、靜脈穿刺、體液引流護(hù)理、醫(yī)療廢棄物處置等護(hù)理環(huán)節(jié)。完善醫(yī)院管理制度，健全院感控制組織管理，加強(qiáng)護(hù)理人員自我防護(hù)意識可減少院感的發(fā)生[16]。患者住院天數(shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。基于DRG的研究表明，患者住院天數(shù)與DRG分組、床位利用率、平均每日護(hù)理時間有關(guān)，其中平均每日護(hù)理時間影響程度最大，每增加1個小時的平均每日護(hù)理時間能夠減少0.5天住院天數(shù)[17]。但是，盲目增加護(hù)理小時數(shù)和護(hù)理工作程序，會導(dǎo)致護(hù)理成本的增加，不符合DRG低耗高效的原則。因此，在DRG下，護(hù)理管理應(yīng)處理好護(hù)理成本控制與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系。

1.3 醫(yī)療服務(wù)能力與護(hù)理管理

DRG對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的考核主要是通過病例覆蓋的DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）等指標(biāo)，前者能反映醫(yī)院病例覆蓋的范圍，后者能夠顯示醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度。提升醫(yī)療服務(wù)能力，不僅要求醫(yī)生有較高技術(shù)水平，也要求護(hù)理人員能夠積極地配合醫(yī)生，特別是在外科，圍手術(shù)期的護(hù)理對病人的加速痊愈和康復(fù)極為重要[18]。在醫(yī)護(hù)一體化的模式下，應(yīng)注重醫(yī)療與護(hù)理工作的合作與銜接。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同參與患者的診療，積極探索臨床路徑，相互協(xié)作，提高醫(yī)療技術(shù)水平。韓如斌等人通過對護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)和DRG中患者病例組合指數(shù)研究表明，患者的住院時間、護(hù)理質(zhì)量、CMI和護(hù)理人員的工作量相關(guān)，CMI可以為臨床上注冊護(hù)士的配置提供參考，CMI高的科室護(hù)理工作量大[19]。因此，能否合理地配置科室的護(hù)理人力資源，對科室的醫(yī)療服務(wù)能力有重要影響。

2 DRG改革下護(hù)理管理面臨的挑戰(zhàn)

DRG摒棄了常規(guī)績效考核“以量取勝”的評價方式，要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，達(dá)到護(hù)理經(jīng)濟(jì)和效益雙贏。在DRG背景下我國護(hù)理管理面臨以下挑戰(zhàn)：

2.1 成本控制意識不足，無直接可參考的護(hù)理成本核算、管理方案

在常規(guī)醫(yī)保支付模式下，護(hù)理服務(wù)是按項目收付費(fèi)的，且無費(fèi)用封頂限制。因此，醫(yī)院往往會采取擴(kuò)張性戰(zhàn)略，甚至通過擴(kuò)大患者需求，增加護(hù)理服務(wù)的數(shù)量實(shí)現(xiàn)利益增長。此外，由于缺乏護(hù)理成本管理培訓(xùn)、科室成本管理軟件采購引進(jìn)不足等因素，大多數(shù)護(hù)理管理者欠缺成本管理知識，成本管理意識不足[20]。目前我國護(hù)理管理中沒有充分考慮醫(yī)療的社會負(fù)擔(dān)，護(hù)理成本核算體系還不成熟，各類核算方法對護(hù)理服務(wù)項目界定不一[21]。雖然有學(xué)者提出可以從縮短患者住院天數(shù)、控制人力資源投入、加強(qiáng)耗材管理、改進(jìn)護(hù)理工作等路徑控制護(hù)理成本[22]，但對于大多數(shù)醫(yī)院而言，難以找到成本控制的實(shí)際切入點(diǎn)，缺乏可操作性。在DRG試點(diǎn)中，醫(yī)院暫無可供參考的護(hù)理成本管理方案，需主動探索護(hù)理成本控制路徑。

2.2 護(hù)理人力資源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念

科學(xué)合理的護(hù)理人力資源配置可以提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者滿意度。目前，我國主流的護(hù)理人力配置方式是床護(hù)比法或工時測算法。前者通過床位數(shù)，后者通過時間消耗計算護(hù)理工作量。兩種配置方式均未考慮到不同患者的實(shí)際診療需求，也不能反映出護(hù)理工作的技術(shù)難度、體力與勞力消耗和職業(yè)風(fēng)險。其次，相關(guān)研究表明護(hù)理人員在護(hù)理項目上的時間消耗與護(hù)理人員的級別密切相關(guān)[23]，護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)在一定程度上能夠預(yù)測不良事件的發(fā)生[24]。但是大多數(shù)醫(yī)院在護(hù)理人力配置時還是基于護(hù)士同質(zhì)的角度出發(fā)，較少利用護(hù)理人員學(xué)歷、職稱等信息[25]。不合理的護(hù)理人力資源配置導(dǎo)致護(hù)理勞動強(qiáng)度的不均衡，既不能調(diào)動護(hù)理工作的積極性，也不利于護(hù)理質(zhì)量的提高，造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。

2.3 護(hù)理信息系統(tǒng)不完善，難以支持精細(xì)化決策

DRG基于醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管與考核，其數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全和效率。護(hù)理信息系統(tǒng)（Nursing Information System，NIS）是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個重要分支，是醫(yī)院護(hù)理信息化利用的體現(xiàn)。目前國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)在醫(yī)院運(yùn)營上投入較多，而對于護(hù)理信息化重視不足。護(hù)理信息化建設(shè)受到醫(yī)院層級的限制，發(fā)展較為不均衡。已有護(hù)理信息系統(tǒng)多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身和互聯(lián)網(wǎng)公司合作開發(fā)，信息化覆蓋程度與數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。多數(shù)醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)僅限于對患者的基本信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)囑處理和出入院費(fèi)用統(tǒng)計等臨床護(hù)理信息，而對護(hù)理人力資源、護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的信息整合較少[26]。有研究表明，護(hù)理信息系統(tǒng)可以有助于護(hù)理層級管理，進(jìn)行人力資源的網(wǎng)絡(luò)調(diào)配[27]，但目前我國大部分醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)覆蓋護(hù)理信息的深度和廣度不足以支撐護(hù)理管理的精細(xì)化決策。

3 基于DRG改革下護(hù)理管理的建議

3.1 探索DRG改革下護(hù)理人力資源配置，充分發(fā)揮護(hù)理工作價值

不合理的護(hù)理人力資源配置對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)士身心健康及護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性均有負(fù)性影響[28]，DRG改革為護(hù)理管理提供了新的思路，應(yīng)探索DRG改革下護(hù)理人力資源配置方式。首先應(yīng)建立客觀、科學(xué)的護(hù)理工作量的評價方案。合理利用醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建以CMI為核心，結(jié)合專家訪談納入護(hù)理工作效率、風(fēng)險、難度、質(zhì)量等因素的臨床護(hù)理單元崗位評價方案，客觀反映護(hù)理工作量，體現(xiàn)護(hù)理工作價值[29]。其次，充分利用護(hù)士工作年限、職稱、級別、教育程度等信息，結(jié)合患者的實(shí)際需求，配備數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理人員。如CMI較低但跌倒及壓瘡等風(fēng)險較高時，可適當(dāng)提高工作年限≤5年的護(hù)理人員占比以減少不良事件的發(fā)生，因為通常年輕護(hù)士對于工作投入度較高[24]。護(hù)理管理應(yīng)積極探索護(hù)理人力資源的投入和護(hù)理效果之間的關(guān)系，在達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制好人力資源的投入。最后，完善DRG改革下的護(hù)理績效考核制度，保障護(hù)理人員的待遇。應(yīng)在科學(xué)計算工作量的基礎(chǔ)上做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。將DRG的結(jié)余更多地向臨床崗位傾斜，調(diào)動護(hù)理人員工作積極性。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理成本管理意識，完善成本-效益最佳的臨床路徑

在DRG改革下，醫(yī)院從原本“以量取勝”創(chuàng)收益，到成本控制留結(jié)余。應(yīng)針對護(hù)理人員開展DRG相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理成本管理意識，建立并完善成本核算、管理方案。與DRG將病人同質(zhì)化有相同思路的臨床路徑是護(hù)理成本核算和管理可以參考的路徑，能夠讓患者在現(xiàn)有的認(rèn)知下接受最佳診療方案，保障護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)與效益的平衡。基于臨床路徑的單病種項目成本核算法，能夠反映護(hù)理服務(wù)的實(shí)際成本[30]，便于精細(xì)化管理。在初始階段，可選擇診斷明確、并發(fā)癥少的病種開展臨床路徑的探索，明確具體診療環(huán)節(jié)的資源消耗，并進(jìn)行成本-效益分析，減少不必要的藥品和護(hù)理服務(wù)。在方法成熟之后再逐漸擴(kuò)大病種，明確DRG中每個病種的效益最佳臨床路徑。

3.3 優(yōu)化護(hù)理工作程序與標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理質(zhì)量

在DRG改革下，護(hù)理管理要進(jìn)一步提高質(zhì)量管理的意識，以患者為中心，滿足病人的健康需求。首先，基于DRG對醫(yī)院的考核完善護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)管指標(biāo)。常規(guī)護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)在于護(hù)理操作和護(hù)理流程上，忽視了從患者的角度出發(fā)，考慮患者的實(shí)際需要。應(yīng)增加病人及其家屬對疾病及其預(yù)后知識的掌握情況、心理健康情況等相關(guān)指標(biāo)。其次，優(yōu)化護(hù)理工作程序。鼓勵各科室根據(jù)其專科特點(diǎn)，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理的專科護(hù)理團(tuán)隊，對病人進(jìn)行全周期的健康護(hù)理。選擇經(jīng)驗豐富的臨床護(hù)理專家對病人進(jìn)行整體的護(hù)理評估，提出護(hù)理措施，并且對具體操作流程進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，結(jié)合科室特色和患者特征為其選擇合適的醫(yī)療耗材。最后，要落實(shí)臨床護(hù)理人員的繼續(xù)教育計劃，鼓勵醫(yī)護(hù)人員對國際先進(jìn)診療方案及技術(shù)的學(xué)習(xí)，不斷完善與修訂DRG單病種的最佳臨床路徑，規(guī)范護(hù)理操作。不定期開展臨床知識和技術(shù)的考核，保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 充分利用NIS數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化管理，精準(zhǔn)決策

DRG的試點(diǎn)改革為醫(yī)院完善信息系統(tǒng)的建設(shè)提供了助推劑，護(hù)理信息系統(tǒng)也應(yīng)順勢而為加強(qiáng)建設(shè)。首先，應(yīng)組織護(hù)理、病案編碼、醫(yī)保、財務(wù)等相關(guān)專家從DRG績效考核、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人力資源管理、資源消耗等多維度出發(fā)，建立一套符合本院實(shí)際情況的護(hù)理信息化管理指標(biāo)，完善NIS覆蓋信息的深度和廣度。整合碎片化信息，使其能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)對接。加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)的自動化與智能化，輔助護(hù)理管理決策，提高護(hù)理工作的效率。其次，應(yīng)基于電子病歷首頁、DRG編碼制定一套可行的、統(tǒng)一的護(hù)理信息錄入標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和準(zhǔn)確性。最后，加強(qiáng)護(hù)理數(shù)據(jù)的分析和利用的能力，將護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理成本控制、護(hù)理人力資源配置等數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，通過責(zé)任劃分、醫(yī)療資源消耗的追蹤進(jìn)行精細(xì)化管理，精準(zhǔn)決策。如在護(hù)理不良事件的管理上，通過科室間與科室內(nèi)數(shù)據(jù)的橫縱向?qū)Ρ龋业疆惓?shù)據(jù)。再基于醫(yī)院-科室-個人的三級管理，分析不良事件產(chǎn)生的原因，挖掘不良事件的可控點(diǎn)，加強(qiáng)科室和個人的教育，進(jìn)行精細(xì)化管理。結(jié)合PDCA，進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)，提升護(hù)理工作的效益。

4 總結(jié)

DRG改革下，醫(yī)方不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)者。該支付模式對常規(guī)的護(hù)理管理方式帶來了新的挑戰(zhàn)，護(hù)理管理可以從加強(qiáng)護(hù)理成本管理意識，探索DRG改革下科學(xué)、合理的人力資源配置，優(yōu)化護(hù)理工作程序與標(biāo)準(zhǔn)，充分利用NIS信息化數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化管理等方面進(jìn)行完善。此外，護(hù)理管理不應(yīng)該只是著眼于完成醫(yī)院監(jiān)管和考核指標(biāo)，更要考慮到護(hù)理人員內(nèi)涵的發(fā)展，以患者為中心，保障患者健康權(quán)的同時減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，兼顧醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與全民健康覆蓋的時代使命，讓醫(yī)學(xué)的進(jìn)步真正起到利民惠民的作用。