縣域醫共體改革對住院費用的影響研究
——以安徽省阜南縣為例

戎偉仁,楊玉潔

（中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所，北京 100020 ）

當前我國面臨著疾病譜轉變、人口快速老齡化等一系列挑戰，人們對于醫療衛生服務的需求越來越高，醫療費用快速增長。研究表明我國衛生總費用和人均衛生費用上漲的速度己經明顯超過了社會經濟的增長速度，個人的衛生支出增長幅度也遠遠高于城鎮居民可支配收入的增長速度[1]。從全世界范圍看，醫療費用的增長是必然的，但如果任由其快速增長而不加以合理控制，將會給國家和個人帶來沉重的經濟負擔。而縣域醫療服務共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）建設的推進在控制醫療費用不合理增長的方面發揮了重要作用。

縣域醫共體是以縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，旨在統籌人員調配、薪酬分配、資源共享、醫保支付，建立縣鄉村三級聯動，促進縣域內醫療資源的合理配置和有效利用，提高縣域內基層醫療機構的服務能力，減輕患者的經濟負擔[2,3]，是近年來國家積極推進分級診療制度與醫療聯合體建設過程中逐漸探索形成的一種醫療機構整合模式，目前已形成了較多成功經驗和典型案例，如安徽省天長市醫共體、阜南縣醫共體等。2019年5月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，提出到2020年底，在500個縣（含縣級市、市轄區）初步建成目標明確、權責清晰、分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系，逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體[4]。

目前，國內研究多數是從縣域醫共體的理論經驗進行分析或針對各地區的改革現狀及路徑進行定性研究[5]，鮮有文獻針對縣域醫共體改革后的具體效果進行定量分析，一些研究主要探討臨床路徑或醫保支付等對醫療費用的影響[6,7]，而縣域醫共體改革是全方位的綜合改革，涉及多個方面的政策措施。因此，本研究利用安徽省阜南縣2012-2018年醫療機構住院費用數據，借助間斷時間序列分析方法定量評價縣域醫共體改革對住院費用的影響，以期為縣域醫共體建設和醫療費用控制等政策的實施與完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于國家人口與健康科學數據共享服務平臺地方服務中心/農村三級醫療衛生服務網提供的阜南縣醫共體數據，其中包括阜南縣2012-2018年各月醫療機構住院費用數據；醫療保健類居民消費價格指數(CPI)數據來源于國家統計局官網。由于本研究涉及的住院費用數據時間跨度較大，故將住院費用數據根據國家統計局中安徽省醫療保健類居民消費價格指數進行調整，2013-2018年各月數據調整為以2012年各月為對比期，以消除通貨膨脹的影響[8,9]。

1.2 分析方法

本研究選取縣域醫共體改革前后住院患者次均住院費用、醫保基金負擔費用、個人負擔費用及醫保實際報銷比例共4項指標進行描述性分析，對各項指標改革前后的差異進行統計學檢驗，根據數據類型選擇t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；同時以月為單位，運用間斷時間序列分析（ITSA）方法對改革前后指標數據的變化趨勢和變化水平進行分析。研究采用Excle 2016進行數據資料整理，并基于Stata/SE 15.1軟件進行統計分析。

間斷時間序列分析是一種準實驗研究設計，通過收集干預實施前后多個時間點上所測量的結果指標的相關數據，比較結果指標在干預實施前后的水平與趨勢變化，從而評估干預是否對結果指標產生影響[10]。ITSA主要是在確定干預時間點的基礎上，通過分段線性回歸方法擬合多元線性回歸模型方程，需要注意的是時間序列數據往往存在自相關性，不滿足基于普通最小二乘法的多元線性回歸模型的應用條件，為解決時間序列數據的自相關問題，本研究采用計量經濟學中常用的基于廣義最小二乘法的Newey-West檢驗估計，建立模型形式如下：

其中，Yt為某時間t時的住院費用評價指標；X1是從觀察期開始到時間t的一個連續性時間變量；X2是一個虛擬變量，表示干預的實施，干預前為0，干預后為1；X3表示干預后的一個連續性時間變量，干預前為0，干預實施后為（X1-開始干預的時間）。

回歸系數β0相當于基線水平；β1為醫共體改革前各指標的變化趨勢；β2為醫共體改革前后各項指標的水平變化估計值；β3為醫共體改革前后各項指標的趨勢變化估計值；β1+β3為醫共體改革后各項指標的趨勢估計值；εt表示隨機誤差。

阜南縣醫共體改革于2015年5月正式開始實施，因此本研究將2012年1月至2015年4月共計40個月的資料作為改革前組，2015年5月至2018年12月共計44個月的資料作為改革后組，2015年5月作為干預時間點。進一步對各項指標作間斷時間序列分析時，通過Cumby-Huizinga自回歸檢驗，對回歸滯后階數進行統計檢驗，選取統計顯著最小階數，本研究將Newey-West估計量的滯后階數設為1，以降低自相關帶來的影響[11]。

2 結果

2.1 阜南縣醫共體改革政策總結

2015年5月7日，阜南縣第一家縣域醫共體醫院在柴集鎮揭牌成立，由此拉開阜南縣醫共體建設序幕。阜南縣以人民醫院、中醫院及第三人民醫院為龍頭，按照“3+2+1”模式組建3個醫共體，此后各鄉鎮衛生院陸續納入醫共體，2017年5月阜南縣內28個鄉鎮衛生院全部納入醫共體，其中，人民醫院牽頭的第一醫共體納入14家鄉鎮衛生院，中醫院牽頭的第二醫共體納入9家鄉鎮衛生院，第三人民院牽頭的第三醫共體納入5家鄉鎮衛生院。

通過梳理相關政策文件，歸納阜南縣醫共體改革中控制醫療費用的相關措施如下：（1）創新費用支付機制，全面推行單病種付費、按人頭總額預算和打包付費等醫保支付方式改革；（2）建立分級診療格局，督促縣、鄉、村三級醫療機構采取措施引導群眾合理就診與轉診；（3）注重“防未病”的健康管理，提高轄區內居民健康水平，降低患病率和住院率。此外，還包括推廣實施臨床路徑、藥品和耗材帶量采購，以及建立統一檢驗、影像、病理中心等一系列措施。

2.2 縣域醫共體改革對住院費用的影響

2.2.1 次均住院費用變化

醫共體改革前次均住院費用的均值為4719.69元，改革后均值為4888.30元，增加168.61元，且改革前后次均住院費用差異有統計學意義（P=0.029），見表1。次均住院費用的間斷時間序列分析結果表明，醫共體改革前次均住院費用增加31.75元/月（P=0.000），改革后次均住院費用下降356.80元（P=0.007），實施醫共體改革前后次均住院費用的趨勢變化為-37.59元/月（P=0.000），改革后次均住院費用降低5.84元/月（P=0.035），見表2。這表明，改革對阜南縣住院患者次均住院費用產生顯著影響（P=0.007），同時使次均住院費用的上升趨勢發生了扭轉（P=0.000），改革后次均住院費用呈下降趨勢（P=0.035），見圖1。

表1 各項指標改革前后比較

表2 次均住院費用間斷時間序列分析結果

圖1 次均住院費用間斷時間序列分析

2.2.2 醫保基金負擔變化

醫共體改革前醫?；饘ψ≡嘿M用負擔的均值為2482.44元，改革后均值為2724.35元，增加241.91元，改革前后醫?；鹭摀町愑薪y計學意義（P=0.000），見表1。從醫?；鹭摀拈g斷時間序列分析結果可知，醫共體改革前醫保基金負擔增加8.08元/月（P=0.000），改革后醫?；鹭摀陆?2.42元（P=0.457），實施醫共體改革前后醫保基金負擔的趨勢變化為-3.02元/月（P=0.127），改革后醫?；鹭摀黾?.06元/月（P=0.000），見表3。這表明，改革對于阜南縣住院醫?；鹭摀串a生顯著影響（P=0.457），對于醫保基金負擔上升趨勢的變化無顯著影響（P=0.127），改革后醫?；鹭摀猿噬仙厔荩≒=0.000），見圖2。

表3 醫保基金負擔間斷時間序列分析結果

圖2 醫?；鹭摀拈g斷時間序列分析

2.2.3 個人負擔變化分析

醫共體改革前個人負擔的均值為2241.48元，改革后均值為2147.13元，降低94.35元，但改革前后個人負擔差異無統計學意義（P=0.147）（見表1）。個人負擔的間斷時間序列分析結果顯示，醫共體改革前個人負擔增加23.85元/月（P=0.000），改革后個人負擔下降157.86元（P=0.075），實施醫共體改革前后個人負擔的趨勢變化為-43.63元/月（P=0.000），改革后個人負擔降低19.78元/月（P=0.000），見表4。這表明，改革對阜南縣住院患者個人負擔的影響不顯著（P=0.075），但使個人負擔的上升趨勢發生扭轉（P=0.000），改革后個人負擔呈下降趨勢（P=0.000），見圖3。

表4 個人負擔間斷時間序列分析結果

圖3 個人負擔的間斷時間序列分析

2.2.4 醫保實際報銷比例變化分析

醫共體改革前醫保實際報銷比例的均值為52.81%，改革后均值為55.82%，增加3.01%，對比改革前后醫保實際報銷比例差異具有統計學意義（P=0.000），見表1。醫保實際報銷比例的間斷時間序列分析結果顯示，醫共體改革前醫保實際報銷比例下降0.19個百分點/月（P=0.000），改革后醫保實際報銷比例增長3.32個百分點（P=0.001）。實施醫共體改革前后醫保實際報銷比例的趨勢變化為0.36個百分點/月（P=0.000），改革后增長0.17個百分點/月（P=0.000），見表5。這表明，改革對于阜南縣住院患者醫保實際報銷比例產生顯著影響（P=0.001），同時使醫保實際報銷比例下降趨勢發生扭轉（P=0.000），改革后醫保實際報銷比例呈上升趨勢（P=0.000），見圖4。

表5 醫保實際報銷比例間斷時間序列分析結果

圖4 醫保實際報銷比例的間斷時間序列分析

3 討論

3.1 縣域醫共體改革對住院費用的控制成效顯著

本研究對阜南縣醫共體改革前后住院費用數據的變化分析表明，縣域醫共體改革有助于控制住院費用的增長，減輕患者疾病經濟負擔。具體而言，改革前住院患者次均住院費用及個人負擔均不斷增長，自2015年5月實施改革后次均住院費用及個人負擔呈下降趨勢；醫保實際報銷比例在改革前逐年降低，改革后明顯增加，且呈持續上升趨勢。由此表明，縣域醫共體改革有效控制了患者次均住院費用的增長，減輕了患者疾病經濟負擔。

3.2 住院費用中醫?；鹭摀猿掷m增長

阜南縣居民次均住院費用在縣域醫共體改革后呈持續降低的趨勢，平均每月降低5.84元，進一步分析可知，次均住院費用的降低主要由于住院費用中個人負擔的減少，改革后平均每月降低19.78元，而改革前后醫?；鹭摀内厔葑兓癁?3.02元/月（P=0.127），表明改革未對醫?；鹭摀a生顯著影響，改革后仍呈持續增長的趨勢。這提示住院費用的降低主要由影響個人負擔的因素變化導致，醫?；鹭摀某掷m增長問題應予以關注，確保醫?；鹫w運轉的安全平穩。

3.3 多方面政策協同下控制住院費用增長

縣域醫共體建設是全方位、綜合性的改革，根據阜南縣住院費用數據分析結果，結合阜南縣醫共體改革采取的政策措施，分析在多方面政策協同下，阜南縣住院費用增長得到有效控制?？h域醫共體內醫保支付方式的改革，采取單病種付費、按人頭總額預算等醫保支付方式，使醫療服務供方有節約成本、降低費用的動力。藥品與耗材帶量采購，有效降低藥品與耗材價格，節約醫療服務成本，降低患者個人負擔。分級診療制度的建立，有助于提高縣域內就診率，引導患者在基層首診，形成合理就診轉診秩序，從醫療服務需方降低住院費用。此外，注重健康管理，開展健康促進活動，有助于提高居民健康水平，降低患病率和住院率，從而減少衛生資源消耗，降低住院費用。

3.4 本研究的局限性

首先，本研究采用安徽省阜南縣的住院費用數據探討縣域醫共體改革對住院費用的影響，由于縣域醫共體改革涉及多方面的政策措施，各地實施醫共體改革的具體政策措施可能有所差別，因此研究結果的外推存在一定局限性。其次，間斷時間序列分析的時間序列資料通常具有自相關性，由此在數據分析中對于自相關性采用不同處理方法，得到的結果可能存在差異。最后，需要指出盡管間斷時間序列分析目前已被廣泛應用于國內外醫療衛生領域干預效果評價研究中，但由于醫療費用受到多方面政策的影響，同一時間或間隔較短時間多項政策措施的實施會存在相互影響，如取消藥品加成政策、醫療服務價格調整等，因此本研究的結果可能受其他政策的影響，這也是衛生政策效果評價的難點。

4 建議

4.1 控制醫療費用應多管齊下，著力于其中不合理增長的部分

解決“看病難，看病貴”問題是我國醫療衛生體制改革的重要任務，同時當前因病致貧、因病返貧的問題仍較為突出，因此對于醫療費用的控制非常關鍵，但這絕不意味著應當遏制居民的健康需求，而是應著力于對醫療費用增長中不合理部分的控制，例如醫生的誘導需求行為、藥品或耗材的價格虛高等。安徽阜南縣的改革經驗表明，縣域醫共體的建設中醫保支付方式改革、分級診療制度、藥品與耗材的統一采購以及健康管理等政策措施從不同角度發揮協同作用，多管齊下，才可有效控制醫療費用增長，緩解醫?；鸬膲毫Γ档突颊呔歪t的個人負擔。

4.2 促進醫防融合，發揮醫共體在預防疾病方面的作用

縣域醫共體的建設是在探索分級診療制度建設過程中逐漸形成的，然而醫共體的作用并不局限于分級診療，在醫共體改革后，由于醫療機構與醫護人員激勵機制轉變，只有積極采取預防疾病的措施，使醫共體內居民不生病少生病，醫?；鸾Y余越多，醫護人員才可以得到更高的收入，醫護人員真正成為居民健康的守護者。因此，應當進一步推動醫共體改革，促進公共衛生與醫療服務融合，實現居民全生命周期、全流程的健康保障，提供從預防、治療到康復的連續性醫療衛生服務。

4.3 建立針對縣域醫共體的長效監管與評估機制

在縣域醫共體內，醫療機構與醫務人員為控制醫療費用的增長，減少醫?；鸬闹С?，可能會抑制合理的醫療服務需求，減少部分醫療服務的提供，進而影響醫療質量。此外，有研究發現縣域醫共體改革初期，縣內就診、基層就診情況等均顯著改善，但持續性不強[12]。因此，應當建立針對縣域醫共體的長效監管與改革效果評估機制，及時發現其中存在的問題，確保改革的效果具有可持續性。

致謝：感謝國家人口與健康科學數據共享服務平臺地方服務中心/農村三級醫療衛生服務網提供醫共體數據集。