2009-2018年上海市嘉定區衛生籌資變化及比較分析

王力男,王常穎,朱碧帆,陳 多,戴玲芳

（1.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200031；2.上海市嘉定區衛生事務管理中心，上海 201899）

衛生總費用核算結果可從宏觀層面反映衛生籌資水平，揭示衛生資金在不同環節的流向及其內部構成。上海市嘉定區地處上海市遠郊，毗鄰江蘇省，在全市外來人口占比高，經濟狀況相對較好，衛生健康狀況一直處于較高水平。嘉定區2014年啟動區級衛生費用核算工作，對2009-2013年衛生費用展開核算，之后形成常規核算工作機制，現已形成2009-2018年衛生費用核算結果。本文旨在通過分析2009-2018年上海市嘉定區衛生籌資變化情況，為完善區域衛生籌資機制和衛生健康服務體系建設提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

上海市嘉定區衛生籌資數據資料來源于上海市嘉定區衛健委、區財政局、區統計局、區醫保局、區殘聯和區紅十字會等部門；北京、上海、天津、重慶4個直轄市的衛生總費用核算相關數據，來源于2019年《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 方法

采用衛生總費用來源法，對2009-2018年嘉定區的政府衛生支出、社會衛生支出和個人現金衛生支出等指標開展時間序列分析，并對嘉定區和4個直轄市2018年衛生籌資結果進行比較。通過專家咨詢、定性訪談等，了解嘉定區衛生籌資政策變化趨勢、存在問題和發展方向。

2 結果

2.1 籌資情況

2.1.1 籌資總體水平

2009-2018年，嘉定區衛生總費用籌資總額呈逐年增長趨勢，從2009年的33.58億元上升到2018年的121.40億元；人均衛生總費用從2009年的2282.17元增加到2018年的7640.39元。衛生總費用占GDP的比重從2009年的3.89%增加到2018年的5.14%。自2015年起，衛生總費用占GDP的比重達到世界衛生組織提出的“不低于5%”的基本要求，見表1。

表1 2009-2018年嘉定區衛生總費用變化趨勢

衛生消費彈性系數反應衛生總費用增長速度與地區生產總值增長速度的比例關系。按2009年可比價格計算，2009-2018年，嘉定區衛生總費用年平均增長12.26%，嘉定區GDP年平均增長速度為8.83%。2018年衛生總費用相對于GDP增長的彈性系數為1.29，即嘉定區生產總值每增長1%，衛生總費用增長1.29%。從時間序列上來看，2009-2018年衛生費用的環比增長速度在2010年、2017年低于GDP的增長速度，見表2。

表2 2009-2018年嘉定區衛生消費彈性系數

2.1.2 籌資構成及比較

衛生費用由政府衛生支出、社會衛生支出和居民個人現金衛生支出三部分構成。2009-2018年，嘉定區政府衛生支出、社會衛生支出和居民個人現金衛生支出絕對值都逐年增加。從相對值來看，政府衛生支出占比2009-2018年總體呈先升后降的趨勢；社會衛生支出的比重總體呈上升趨勢，個人現金衛生支出比重總體呈下降趨勢。從籌資構成變化趨勢看，社會衛生支出是拉動衛生費用上漲的主要因素，見圖1。

圖1 2009-2018年嘉定區衛生總費用籌資構成

2.2 主要籌資渠道

2.2.1 政府衛生支出

政府衛生支出占GDP和政府一般公共預算支出的比重是衡量一個國家或地區政府對衛生事業重視程度的兩個重要宏觀經濟指標[1]。2009-2015年嘉定區政府衛生支出持續增加，2016年和2017年出現小幅下降后，2018年大幅增至17.97億元；政府衛生支出占GDP的比重在2009-2018年一直處在較低的水平（0.52%～0.94%）；政府衛生支出占一般公共預算支出的比重總體呈現波動趨勢，2015年之前基本維持在5%左右，2016-2018年降低至5%以下，其中2018年為4.59%，見圖2。

圖2 2009-2018年嘉定區政府衛生支出主要評價指標

2.2.2 社會衛生支出

社會衛生支出指政府預算外社會各界對衛生事業的資金投入，主要包括各類社會醫療保險費、商業健康保險費、企業醫療衛生支出和衛生預算外收支等項目。嘉定區衛生總費用中，社會衛生支出占主體地位。2009-2018年，社會衛生支出絕對值從17.94億元增加到75.82億元，年均增長速度為14.22%，高于衛生總費用和一般公共預算支出的增長速度（12.26%和13.90%），也明顯快于GDP和政府衛生支出的年均增長速度（8.83%和10.98%）。由此可見，社會衛生支出是拉動衛生總費用上漲不可忽視的力量。

從社會衛生支出各渠道來看，社會醫療保障費為主體，2009-2014年占社會衛生支出比例在80%以上，之后有所下降，2018年為75.32%；其次是商業健康保險支出，占比在10%以上，近年來接近20%；其他社會衛生支出占比均不高，社會辦醫支出占比近年來上升明顯。從時間維度看，社會醫療保障費和商業健康保險費的絕對值呈增長趨勢，分別由14.87億元和2.77億元增加到57.11億元和14.13億元；社會辦醫支出增長最明顯，由2009年的不足0.1億元上升到2018年的4.10億元，見表3。

表3 2009-2018年嘉定區社會衛生支出變化趨勢

2.2.3 個人現金衛生支出

2009-2018年，嘉定區居民個人現金衛生支出絕對值從10.13億元增加到27.61億元，年均增長速度為8.78%，低于同期衛生總費用、政府和社會衛生支出增速，個人醫療負擔控制情況較好。從環比增長情況來看，2012-2015年增速較快，2015年環比增速高達18.28%，之后有所放緩，2018年環比增速為10.08%，見圖3。

圖3 2009-2018年嘉定區居民個人現金衛生支出及環比增速

2.3 比較分析

衛生總費用占GDP的比重和人均衛生總費用是評價一個國家或地區衛生籌資水平的重要指標，是開展比較研究采用的主要指標[2]。衛生總費用占GDP的比例可以反映衛生事業發展與社會經濟增長的協調程度。人均衛生總費用消除了人口增長因素對衛生總費用絕對值的影響。目前，全國31個省、自治區、直轄市已全面啟動衛生總費用核算工作，并產出各年衛生總費用核算結果[3]。5個計劃單列市都已啟動這項工作，但進度和數據質量不一。部分地區（遼寧、四川、山東）也啟動了市級衛生費用核算工作。

對比分析各地對衛生事業的資金投入力度來看，2018年嘉定區衛生總費用占GDP的比例（5.05%）略高于天津（4.65%），低于上海（6.81%）和全國平均水平（6.36%）。比較2018年部分地區人均衛生籌資水平可發現，不同地區人均衛生費用差異較大，經濟發達地區人均籌資水平普遍高于經濟欠發達地區。嘉定區人均衛生費用為6872.45元，略低于上海市平均水平8630.30元；與其他各市相比，嘉定區人均衛生總費用水平較高，僅低于北京10106.42元，見圖4。

圖4 2018年全國及部分地區人均衛生籌資水平與衛生總費用占GDP比例關系

從籌資結構來看，嘉定區呈現明顯的社會衛生支出占主體，個人現金衛生支出中等的情況。嘉定區的社會籌資能力最強，社會衛生支出占比最高（62.46%），高于北京和上海，高出全國平均水平近20個百分點；個人現金衛生支出占比僅次于北京和上海，低于全國水平約6個百分點[4,5]，見圖5。

圖5 2018年全國及部分地區衛生籌資結構

3 討論與建議

3.1 衛生籌資總額持續提高，總費用占全市的比例不高

衛生總費用占GDP比例可以反映衛生事業發展與社會經濟增長的協調程度。10年的核算數據呈現，嘉定區衛生總費用籌資總額逐年增長，占GDP的比例逐年增加。從可比環比增長速度來看，衛生總費用明顯高于GDP，區內對衛生的投入還是較為重視的。與全市比較來看，2018年嘉定區來源法衛生總費用占全市的比例（5.27%），低于人口數占全市的比例（6.56%）和嘉定區GDP占全市的比例（7.23%）。

3.2 衛生籌資結構優化，個人衛生支出占比總體逐年下降

衛生籌資結構反映出居民醫療衛生費用的個人負擔相對減輕。2009-2018年，嘉定區居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重呈下降趨勢，從2009年的30.17%下降到2018年的22.74%。同期社會衛生支出占比從53.42%上升至62.46%。值得注意的是政府衛生支出從16.40%降至14.80%，雖然2018年較上年政府衛生支出絕對值有大幅增加，但是此比例仍然較低，較上年增幅不大。

3.3 穩定財政投入比例，維持籌資的可持續性

近年來，中國經濟增速趨緩，過去30多年高速增長積累的矛盾和風險逐步凸顯[6]。隨著經濟發展進入中高速發展，對財政預算收支有一定的影響，對衛生總費用的公共籌資部分帶來一定的壓力。同時，隨著預期壽命的不斷延長、老齡化進程加速，衛生費用將不可避免地進一步膨脹[7]。嘉定區衛生總費用的增長高于GDP增長，對衛生可持續籌資將帶來較大挑戰，而從籌資來源來看，社會衛生支出部分最高、承擔的壓力最大。因此，必須穩定財政對衛生籌資投入的比例，保持籌資的可持續性增長。此外，鼓勵衛生費用籌資來源多元化，針對居民日益增長的多樣化醫療衛生服務需求，從政策層面對商業健康險加大支持力度發揮市場優勢，惠及更多有需求的人群。隨著衛生總費用的不斷增長，僅靠增加政府衛生投入緩解個人負擔并不現實，應不斷地拓寬社會籌資渠道，充分利用社會力量緩解群眾衛生費用負擔。不斷拓寬商業健康保險的服務領域，提供更多的保障產品和更高的保障程度，彌補社會醫療保險供給的不足，豐富和完善整個醫療保障體系。放寬社會力量舉辦醫療機構的準入條件，加大社會資本進入衛生領域的支持力度，大力發展健康服務業，實現社會籌資穩定增長。

3.4 優化籌資結構，推動供給側結構性改革

目前醫療服務供需失衡正是由于醫療衛生供給總量不足、供給結構不合理造成的。前者導致掛號難、看病難、一床難求；后者導致衛生資源配置效率低下，資源不足與浪費現象同時存在。2015年11月習近平總書記在主持召開的中央財經領導小組第十一次會議上提出“供給側結構性改革”的理念[8]。優化籌資結構可以從以下兩個方面進行。一是適當增加總量供給。政府不能大包大攬，而是應當明確政府和市場邊界，通過法治規范、鼓勵社會資本興辦醫療機構提供服務[9]，特別是特需服務，彌補供小于求的差距。二是調整供給結構，優化資源配置。實現合理的就醫秩序，提升各級各類醫療服務供給的連續性和銜接性，減少醫療衛生體系碎片化和資源浪費[10]。對區域衛生進行合理的規劃和布局[11]，防止公立醫院過度膨脹進而發展成區域壟斷型服務提供者。