經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效分析及并發癥預防

任偉劍 王洪偉 鄭 亮 陳 語

北部戰區總醫院(遼寧 沈陽 110011)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病、多發病，是因腰椎間盤退變、纖維環破裂、髓核組織突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經而引起的腰腿疼痛或/和二便功能障礙的一種臨床綜合征。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)因其創傷小、恢復快、費用低、并發癥少等優點而受到醫患雙方的青睞，但隨著臨床應用的逐漸增多，相關并發癥逐漸被部分學者所關注，有文獻報道其臨床發生率高達5.5%～13%[1-3],目前國內外對椎間孔鏡并發癥及預防相關研究較少，本研究回顧性地分析了經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及相關并發癥，并提出預防措施。

1.1臨床資料 2016年5月至2018年1月北部戰區總醫院骨科先后采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者265例，入院后常規檢查腰椎正側位片、腰椎椎體+間盤CT密掃和腰椎MRI，術前在CT或MRI上確定間盤突出靶點、設計出穿刺路徑并測量穿刺腹傾角和尾傾角，術中根據測量數據實施經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術；其中男174例，女91例；平均年齡(45.6±9.2)歲；病變均為單節段，節段分布：L5/S1 92例，L4/5 105例，L3/4 64例，L2/3 4例。病史10天～15年，平均 6.1年；其中病史較長、緩慢發病、反復發作者196例，急性起病69例。術前腰痛和腿痛VAS評分分別為(5.7±0.9)和(7.5±0.8)；術前Oswestry功能障礙指數(ODI)評分為(76.2±4.2)。

1.2手術器械 (1)德國joimax公司生產的椎間孔鏡系統：包括內鏡、軟組織擴張器、導桿、導絲、工作套筒、環鋸、18G穿刺針、直角髓核鉗、45°髓核鉗、彈簧鉗等；(2)德國joimax公司生產的Endovapor2高頻手術低溫等離子雙極射頻消融系統。

1.3手術方法 采用監測麻醉，俯臥于馬蹄墊，背部保持水平，保持腹部懸空，調整手術床使手術節段略張開，責任節段上下椎體后緣平行于水平線。放置皮膚定位器，注意脊柱有無側彎、旋轉，透視時調整為標準正側位片，以上下棘突連線為后正中線，經穿刺靶點體表投影點畫一條與后正中線完全垂直的水平線；側位片相鄰椎體橫突連線高度作為避免損傷腹腔臟器的安全線。術區常規消毒、鋪單，用1%利多卡因于皮膚、皮下、筋膜層及關節突表面行局部麻醉，理想的穿刺位置是針尖在正位片位于椎弓根內緣時，側位片針尖位于椎體后緣；穿刺針位置合適后拔出穿刺針內芯，插入導絲，沿穿刺點做長約7mm的皮膚切口，采用逐級軟組織擴張管擴張軟組織，依次用4mm、5mm、6.5mm和7.5mm環鋸行關節突成形；對于合并骨質疏松者，可直接采用偏心導桿擴張軟組織，用7.5mm環鋸行關節突成形；置入直徑7.5mm尖端斜面的工作套筒后，連接椎間孔鏡系統，生理鹽水沖洗下用各種型號髓核鉗清除椎間孔周圍韌帶和黃韌帶，顯露突出間盤和神經根，以髓核鉗分塊取出退變及突出的髓核組織，并向頭尾側探查，觀察有無髓核組織殘留；高頻手術電極止血、軟組織成形。術者可隨時與患者交流，詢問下肢麻木疼痛癥狀是否緩解，觀察患者下肢各足趾屈伸活動及肌力情況，鏡下顯示神經根無受壓且患者癥狀緩解是減壓徹底和手術終止的標志[4],拔出工作套管，縫合切口。

1.4術后處理措施 術后行直腿抬高或股神經牽拉試驗，并詢問患者下肢麻木疼痛、神經支配區感覺障礙是否解除，并記錄VAS和ODI評分。術后當日臨時給予頭孢呋辛鈉2g靜脈滴注預防感染，嚴格臥床休息1d，術后次日可佩戴腰圍下床活動，避免腰部屈伸、扭轉，床上加強腰背肌功能鍛煉，3～4 w內腰圍保護，3個月內避免劇烈運動和重體力勞動。

1.5療效評價及并發癥 (1本組病例均獲門診或電話隨訪。記錄術前、術后1w、術后1y隨訪時腰痛及腿痛視覺模擬評分[5]、Oswestry功能障礙指數[6]；末次隨訪臨床療效評定按改良Macnab標準評價。腰痛和腿痛VAS評分分別評估。(2)記錄手術相關并發癥，如硬膜囊撕裂、神經損傷、感染、術區出血和血腫形成、臟器損傷、肌肉痙攣、減壓不徹底、間盤突出復發等情況。

2 結果

納入病例均完成手術，手術時間49～86 min，平均65.8 min，術中出血量5～20ml，平均11ml。本組病例均獲門診或電話隨訪，時間8～36個月，平均19.2個月。術后腰痛和腿痛VAS評分、ODI評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時臨床療效按改良 Macnab 評價標準，優123例，良118例，優良率為90.9%(表1)。

其中硬膜囊損傷3例，術后無神經損傷癥狀，未行腦脊液漏修補，術后通過臥床、頭低腳高位、切口加壓等措施后切口愈合良好；神經根根袖損傷1例，無神經支配區功能障礙，術后囑患者臥床2周，切口愈合良好；術中刺激神經根致下肢痛覺過敏1例，通過激素、營養神經、脫水等藥物治療2周后癥狀緩解；血管損傷形成腹膜后血腫1例，經禁食水、胃腸減壓、輸血等治療后腹膜后血腫未經手術治療，血紅蛋白穩定后2周患者下地活動，術后三個月復查時未見明顯不適；術后下肢肌肉痙攣2例，通過肌松藥、非甾體類消炎藥、營養神經等藥物治療后恢復良好，至末次復查時恢復正常；減壓不徹底5例，其中2例經小切口開窗減壓髓核摘除后效果滿意，另3例患者因經濟原因未再行手術治療；間盤突出復發7例，再手術2例，其中1例經再次行經皮椎間孔鏡手術治愈，另1例經開放手術治愈；所有患者無臟器損傷、椎間隙感染、異物進入椎管等其他并發癥發生。典型病例見圖1。

表1 圍手術期及隨訪時腰痛、腿痛VAS評分、ODI評分和Macnab療效評價

3 討論

隨著脊柱外科微創技術的發展，目前采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的病例逐年增多[7]，其具有切口小、創傷小、費用低、恢復快、痛苦少、對脊柱穩定性影響小等傳統手術不可比擬的優點，但是也存在著手術風險大、技術要求高、學習曲線陡峭等缺點。周柯等[8]將微創經皮椎間孔鏡與傳統椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥(90例)進行比較，結果顯示經皮椎間孔鏡治療LDH在創傷大小、住院時間、術后疼痛物質、炎癥因子及應激激素等血清學指標均顯著低于開窗組，并可獲得與傳統開放手術相同的手術效果，值得臨床推廣。侯輝寶[9]等報道了60例LDH患者采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術或小切口椎板間開窗髓核摘除術治療，結果示前者較后者更微創，手術創傷更小、術后恢復更快，有利于改善患者術后生活質量。Kim CH等[10]比較多種手術方式治療LDH術后復發的再手術率，認為PELD在復發率方面與傳統開放手術沒有區別，并可獲得與傳統手術相似的減壓效果。隨著椎間孔鏡臨床應用的逐漸增多，手術并發癥逐漸被部分學者所關注，有文獻報道其臨床發生率高達5.5%～13%，其并發癥包括：硬膜囊撕裂、神經根損傷、異物進入椎管、感染、術區出血和血腫形成、肌肉痙攣、臟器損傷、減壓不徹底、間盤突出復發等。

圖1 典型病例 患者李某，男，45歲，腰椎間盤突出癥(L4/5)

3.1硬膜囊撕裂 有文獻報道硬脊膜破損發生率較低[11]，Ahn 等報道對816例患者行 PELD 手術時9例出現硬膜撕裂，且均行開放手術修補硬脊膜[12]，Yorukoglu AG[13]等曾報道椎間孔鏡治療LDH腦脊液漏發生率為3.1%，分析其原因主要是鏡下操作不當，當硬膜囊與后縱韌帶或突出間盤粘連嚴重時強行分離所致，或椎間孔成形時穿刺腹傾角過小，環鋸內緣超過關節突內緣損傷硬脊膜。本研究中3例患者出現硬脊膜損傷(1.1%)，1例是因椎間孔成形時環鋸尖端損傷硬膜囊，出現腦脊液漏，因鏡下修補困難，故未行腦脊液漏修補，術后通過臥床、頭低腳高位、切口加壓等措施后切口愈合良好；另2例術中發現突出間盤與硬膜囊粘連嚴重，分離粘連后出現腦脊液漏，術中未發現馬尾神經疝出，術后無下肢神經癥狀，給予保守治療后痊愈。

3.2神經根損傷 Cho JY等報道PELD神經損傷發生率1%～17%[14],Huang KL[15]等曾報道部分患者孔鏡術后出現神經根損傷癥狀，常表現為下肢痛覺過敏或支配區麻木、肌力下降、感覺障礙、根性疼痛等。本研究中出現下肢痛覺過敏1例，考慮是建立通道時環鋸損傷神經根所致(圖2)，術后給予激素、營養神經、脫水等藥物治療2周后癥狀減輕，末次復查時下肢麻木疼痛癥狀已緩解；神經根根袖損傷1例，是因突出間盤與神經根粘連嚴重，術中減壓過程中損傷神經根。為減少神經損傷，應做到：①術前仔細閱片，判斷椎間孔大小、神經根有無變異、神經根與關節突之間的距離以及突出間盤的位置關系；②術中精細操作，穿刺時盡量貼近下位椎體的上關節突內側緣，避免位置靠近頭端；在穿刺過程中如果患者出現臀部疼痛、下肢放射痛或下肢麻木，立即停止操作，調整穿刺方向；內鏡下操作時應輕柔仔細，不能暴力牽拉；雙極電凝操作時應遠離神經根并調低射頻刀功率，如必須在神經根周圍操作，則采用點式電凝。對于翻修病例，應仔細辨別瘢痕組織、神經根，分離神經根粘連時仔細觀察下肢癥狀；③鏡下組織結構的辨別以及對神經走行、孔鏡方位的判斷至關重要，患者體位以及術者持鏡方向的不同，其鏡下結構顯示也不盡相同，甚至完全相反；④手術結束時經工作通道向術區注射少量激素以減輕術后神經粘連。

圖2 神經外膜損傷

3.3感染 椎間孔鏡手術切口僅8mm，且在連續生理鹽水沖洗下操作，切口感染發生率明顯低于開放手術[16]，有文獻報道其感染發生率為0.12%[17]。椎間隙感染的原因包括穿刺針誤入腹腔、術中未嚴格無菌操作、鄰近組織感染波及等。Shin等曾報道[18]激光或髓核鉗引起腸或輸尿管損傷；為避免和減少感染的發生，術中應嚴格無菌操作，本研究中所有患者均在生理鹽水(3000ml)中常規加入慶大霉素(16萬u)，術后未出現感染。一旦出現感染，應積極廣譜抗生素控制感染，并依據細菌學培養結果更換敏感抗生素，必要時切開行清創引流術。

3.4術區出血和血腫形成 文獻報道術區較大量出血多是因手術損傷根動脈引起腹膜后血腫[19]，部分患者是因反復穿刺誤傷椎間孔附近動-靜脈叢或環鋸切除上關節突后骨質滲血和術區止血不徹底所致。Ahn 等[20]報道采用 PELD 治療LDH 412例，發生腹膜后血腫發生率為0.97%，其中2例保守治療，2例手術清除血腫。本研究中出現1例腹腔血管損傷、腹膜后血腫，術后復查血常規示血紅蛋白進行性下降，給予臥床、補充紅細胞懸液、禁食水、胃腸減壓等治療后血紅蛋白、腹膜后血腫趨于穩定，2周后患者下地活動，術后三個月復查時未見明顯不適；分析其原因，考慮是在穿刺過程中損傷根動脈所致。

3.5臟器損傷 臟器損傷是椎間孔鏡手術嚴重并發癥之一，AHN Y等曾報道穿刺時皮膚進針點距后正中線過遠，穿刺針可能刺傷腹膜進入腸管，拔出穿刺針后污染椎間盤導致椎間隙感染[21]，多見于上位節段腰椎間盤突出或術中反復調整穿刺針位置者；為了避免發生此類并發癥，術前應仔細閱片、測量穿刺腹傾角和外展角，確定穿刺點距離棘突正中線的位置，術中反復透視確定穿刺針和環鋸的位置，若懷疑有腸道損傷，應及時更換穿刺針，術后積極抗生素治療。

3.6肌肉痙攣 肌肉痙攣是椎間孔鏡術后早期常見的并發癥，Ahn Y等報道其發生率約達40.4%[4]，表現為為臀部肌肉緊張、痙攣、疼痛，且沿坐骨神經下行路徑傳導。本研究肌肉痙攣發生率僅為0.75%(2/265)，這是因為：①麻醉選擇非常重要，局麻+靜脈強化可明顯降低肌肉緊張狀態，緩解患者精神緊張，避免臀部肌肉持續收縮；②術前+術后多模式鎮痛可有效降低患者痛閾，減輕患者痛苦；③術后向術區注射地塞米松+甲鈷胺可降低肌肉痙攣發生率。

3.7減壓不徹底 突出間盤未徹底摘除是造成癥狀殘留主要原因之一，這與間盤突出位置判斷不準確、手術經驗不足有關。有文獻報道[22]髓核殘留主要發生在向頭端或尾端游離或中央型巨大突出患者，其建議以上患者盡量避免選擇PELD。本研究中出現 5例髓核殘留患者，主要發生在開展手術早期，筆者認為這與手術初期經驗不足、術中椎間孔成形欠佳、通道建立位置不滿意以及術中判斷減壓是否徹底有關，隨著病例操作例數的增加和臨床經驗逐漸豐富，可以采取PELD治療中央型巨大間盤以及游離型間盤突出癥。

3.8間盤突出復發 Hirano等[23]報道對34例患者行椎間孔鏡手術，其中有2例患者出現間盤突出復發并行翻修手術；Hoogland 等[24]報告椎間孔鏡術后1年復發率為3.92%，Wasinpongwanich K[25]等曾報道復發率為12.11%，再手術率7.2%。本研究中出現7例復發，再手術3例，2例間盤突出復發者經再次行椎間孔鏡手術治愈，另外1例經開放手術治愈。間盤突出復發預防措施包括：術中完整切除椎間盤突出部分基底，對于間隙內退變的椎間盤也一并摘除；術后佩戴腰圍，避免過度活動和早期劇烈體育運動等。

經皮椎間孔鏡技術是目前脊柱微創領域中治療腰椎間盤突出癥的最微創的手術方式，但其學習曲線陡峭、學習時間較長，相關并發癥需要引起重視，術前仔細閱片、測量穿刺角度及穿刺深度、術中和患者及時溝通等措施可有效減少椎間孔鏡相關并發癥的發生。