保留Retzius間隙在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中的應用

王辰辰，陳慧

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

前列腺癌是歐美國家男性常見的惡性腫瘤，在男性惡性腫瘤死亡原因中居第二位[1]，在中國，前列腺癌的發(fā)病率遠低于西方國家，但近年來，隨著人口老齡化及前列腺特異抗原(PSA)篩查的普及，前列腺癌的發(fā)病率上升較快，成為影響男性健康的重要疾病之一[2]。機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(robot assisted laparoscopic prostatectomy,RALP)自報道以來，成為前列腺癌微創(chuàng)手術治療中最精準、靈活的操作系統(tǒng)，是局限性前列腺癌首選治療方法[3]。但因傳統(tǒng)RALP手術入路仍有可能損傷前列腺周圍結構，所以2010年，Galfano[4]等和Khoder[5]等率先提出了膀胱后入路機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy,RS-RARP)，即膀胱后入路，極大程度保留了前列腺周圍的組織結構，并能夠迅速恢復術后尿控及勃起功能，是一種安全可靠的手術方式[6]。2017年7月至2018年3月我科對54例患者行膀胱后入路機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術，與同期52例行傳統(tǒng)RALP患者進行術后療效及護理對照。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月至2017年12月我院收治的擬行RALP術的前列腺癌患者作為研究對象。納入標準：①病理學檢查確診為前列腺癌，且符合手術指征者；②意識清楚，具有一定的溝通能力和表達能力，能獨立完成或配合完成問卷調查；③患者知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：①患者并發(fā)心肺疾病、精神病、感染疾病；②患者或家屬拒絕配合或未簽署知情同意書，研究過程中中斷或退出者。根據患者的實際手術方式將106例研究對象分為后入路組54例和尿路組52例。后入路組54例患者的年齡為58-73歲，平均(66.78±7.65)歲；臨床分期：T1期16例，T2期12例。尿路組52例患者的年齡為61-74歲，平均(67.14±7.43)歲；臨床分期：T1期15例，T2期11例。兩組患者一般資料之間的差異小，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).

1.2 方法

尿路組患者采用傳統(tǒng)RALP手術治療，后入路組患者采用保留Retzius間隙的RALP的手術方式。手術方法[7]：①體位和鞘卡：患者取30°Trenellenburg體位。6個鞘卡布局類似于常規(guī)機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(robotassisted laparoscopic radical prostatectomy,RAIP)，不同之處是右側的1號臂和3號臂的鞘卡更接近中線。12mm觀察鏡(0°觀察鏡)鞘卡置于臍上兩橫指，1號臂位于臍水平中線右側7cm，3號臂位于臍水平1號臂外7cm，2號臂位于臍水平中線左側8cm，2輔助孔分別位于2號臂外側8cm和內上方8cm。②暴露盆底：充分游離乙狀結腸，使之和小腸一起移向頭側，充分暴露膀胱直腸窩。此時，盆腔重要解剖標志清楚顯現2個腹膜返折(膀胱橫襞和膀胱直腸襞)、2個膀胱旁凹、2個直腸旁凹、2個臍旁韌帶，膀胱內氣囊導尿管的氣囊。③33號臂向腹側牽拉膀胱直腸皺襞下方的腹膜，弧行切開5cm，到輸精管，向壺腹部分離，到精囊尖部，分離精囊前表面到達膀胱頸后方。切斷輸精管，3號臂向腹側提起輸精管殘端，游離精囊后方，切開狄氏筋膜，游離前列腺后方達前列腺尖部。④游離前列腺側方：轉到前列腺側后方，發(fā)自神經血管束的動脈由此進入前列腺，以發(fā)白的前列腺包膜作為標志，仔細分離、鉗夾、切斷側韌帶到達尖部。⑤游離膀胱頸：3號臂向上提起覆蓋在膀胱表面的腹膜，辨識膀胱頸部肌纖維，將膀胱三角區(qū)與前列腺進一步分離。切開膀胱頸后側肌纖維，緊貼前列腺游離膀胱頸，并離斷。⑥游離前列腺前方：游離前列腺前表面，保留恥骨膀胱復合體(pubovesicalcomplex,PVC)，PVC由逼尿肌裙(detrusor apron,DA)，恥骨膀胱韌帶和背靜脈復合體(dorsal vlarcomplex,DVC)組成。這部分切除沿著PVC與前列腺之間的平面，此時DA從膀胱頸部離開前列腺向恥骨延續(xù)。⑦離斷尿道：沿著前列腺“V”型槽口銳性切斷尿道，有助于保留延伸至前列腺內的尿道外括約肌。⑧吻合尿道：自尿道腹側向背側吻合尿道。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理資料，計量資料以(表示，兩組比較采用檢驗，計數資料用表示，比較采用檢驗，為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 評價指標

記錄手術時間、住院天數、術后尿失禁程度、導尿管拔除時間及術后生活質量評分。

2 結果

兩組患者術后各項指標比較，見表1～2。

表1 兩組患者手術治療情況比較(±s）

表1 兩組患者手術治療情況比較(±s）

注：* P＜0.05

?

表2 兩組患者術后尿失禁發(fā)生率及生活質量的護理觀察比較(±s）

表2 兩組患者術后尿失禁發(fā)生率及生活質量的護理觀察比較(±s）

注：* P＜0.05

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3 護理措施

3.1 術前護理

①一般護理：根據泌尿外科前列腺癌根治術術前護理常規(guī)，指導兩組患者完成備皮、禁食、營養(yǎng)支持、清潔皮膚毛發(fā)，尤其是清潔肚臍部位、腸道準備等相同的術前準備；②特殊護理：由于患者多為高齡老年人，機器人手術時間較長，是血栓高風險人群，所以術前指導患者做踝泵運動，穿好治療型彈力襪，預防下肢深靜脈血栓；盆底肌運動可以增強盆底肌肉的收縮力，使損傷的尿道括約肌恢復其正常張力從而達到有效預防尿失禁的目的[8]，所以在術前教會患者如何鍛煉盆底肌尤為重要，訓練方法：取仰臥姿勢，雙膝屈曲約45°，雙膝用力向內收縮內側肌肉。雙膝曲起，提起臀部。雙膝屈曲45°，收縮肛門肌肉。雙膝微分約45度，收緊約5分/次～10分/次，然后放松10s，重復10次[9]。③心理護理：醫(yī)生和麻醉師在術前訪視，使患者了解手術過程，幫助患者樹立信心，護士在術前向病人講解達芬奇機器人手術的優(yōu)勢及成功案例，緩解患者及家屬的焦慮情緒。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監(jiān)測

患者術后清醒后返回病房后，6個小時內嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，同時給予常規(guī)低流量吸氧3L/min，每小時護理記錄一次。

3.2.2 活動及飲食指導

根據術后常規(guī)護理，4個小時后可小量(約5mL)給水，6個小時后無特殊反應(如惡心嘔吐等)的患者可沖飲蛋白粉，積極進行營養(yǎng)支持，同時，鼓勵病人下床活動，方法為：搖高床頭取半坐臥位10min，床邊坐3min，床邊站立2min，床邊活動10min[10]。早期下床活動不僅可以促進胃腸蠕動，防止腹脹，還能有效預防下肢靜脈血栓形成。

3.2.3 管道護理

①尿路組：該組患者手術后攜帶盆腔引流管及留置尿管，盆腔引流管在術后第2天拔除，留置尿管每周更換尿袋，術后帶管出院，出院一周后拔除，向患者及家屬介紹各管的目的和日常自行護理注意事項，每天兩次會陰護理，保持會陰部清潔干燥，做好引流液的觀察與記錄。②后入路組：該組患者手術后攜帶盆腔引流管、留置尿管及膀胱造瘺管。盆腔引流管和尿管在術后第2天拔除，膀胱造瘺管在第3-4天進行間歇性夾管訓練，促進膀胱功能的恢復[11]，出院一周后拔除膀胱造瘺管，患者可自行排尿，管道留置期間做好引流液的觀察與記錄，由于留置尿管在第2天即可拔除，可以指導患者自己做好會陰部的清潔衛(wèi)生，提高患者在疾病康復過程中的自理能力與參與感，增強患者康復的信心。

3.2.4 術后并發(fā)癥的預防與護理

①尿失禁:李衛(wèi)平[12]等研究認為尿失禁是前列腺術后的主要問題，直接影響著患者的生活質量。此時應對患者進行心理護理，向患者解釋尿失禁只是術后正常反應，此類現象只是暫時的，緩解患者的緊張情緒，術后兩周可進行盆底肌鍛煉，指導患者有規(guī)律地收縮盆底肌，可以有效地減少尿失禁的發(fā)生[13]，而保留Retzius間隙可以最大限度減少盆腔結構的破壞，盆腔結構的完整是早期尿控恢復的基礎[14]，RSRALP降低了術后患者尿失禁的風險；②尿外滲:發(fā)生原因可能是膀胱頸與后尿道的吻合口瘺、術后尿管的堵塞、扭曲、受壓等[15]，術后嚴密觀察盆腔引流液，若引流液突然增多或顏色由血性轉為淡紅或淡黃色，患者出現腹痛等癥狀，說明可能出現了尿外滲，此時應妥善固定尿管，保持引流通暢；③性功能障礙：勃起功能障礙也是前列腺癌根治術后常見的并發(fā)癥，前列腺癌患者大多為老年患者，一般在術前已有中度以上的勃起功能障礙[6]，此時應做好患者的心理護理，向患者及家屬做好解釋，消除患者的疑慮，以期取得患者及家屬的了解及配合。Menon等[16]認為，筋膜內分離技術較傳統(tǒng)術式更多地保留了血管及周圍的支撐結構，從而為陰莖提供了額外的血供，但目前尚無研究表明保留Retzius間隙與傳統(tǒng)RALP術后勃起功能恢復的情況；④氣腹與高碳酸血癥：由于機器人腹腔鏡手術的特殊性，術中CO2氣腹會對膈神經造成刺激，患者多為老年人，自身高碳酸血癥代償能力差等會導致膈下疼痛[17]，可通過呼吸訓練[18]、早期活動、局部按摩與使用止痛藥物等緩解疼痛。

4 討論

前列腺癌是我國70歲以上男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。前列腺癌根治術仍是治療前列腺癌最有效的方法。隨著達芬奇機器人輔助手術的普及，RALP成為前列腺癌根治術的推薦術式[19]。膀胱后入路位于前列腺后方平面，是一種完全的筋膜內技術，最大程度保留了前列腺周圍的組織結構。其優(yōu)勢在于：①充分保留血管神經束的完整性，達到保護術后患者性功能的目的；②避開前列腺前面的Santorini血管叢，減少術中出血，對遠期性功能和尿控功能的恢復具有積極意義；③保留了恥骨前列腺韌帶及陰部動脈的完整性；④相較傳統(tǒng)入路更為微創(chuàng)化[20]。至今，許多機構和中心已經開始實施這一種新技術，并證實了該技術的安全性和有效性。針對傳統(tǒng)RALP與保留Retzius間隙術后的患者，根據情況的不同，給予相對應的護理措施。從手術治療情況看，尿路組與后入路組在術后拔除導尿管時間是有意義的，尿路組在術后2周左右拔管，后入路組在術后第2天拔管，減少了導尿管感染，增加了患者的舒適度；從術后尿失禁發(fā)生率看，尿路組術后中重度尿失禁較多，后入路術后輕度尿失禁較多，可能與后入路患者拔管之后能提前進行凱格爾運動，改善了尿失禁情況有關。由于患者術式的不同，術后護理也有不同，后入路術式的開展，也為術后的護理提出了更高的要求，因此也需要我們改進護理措施，確保患者順利康復。