商業保險與醫療機構合作模式研究

李振 劉泉

【摘? ?要】隨著當代經濟飛速發展，人們生活水平顯著提高，我國物價水平持續增長，加之醫療技術的不斷發展與進步，人們生活成本在日漸增加，除食物的消費物價指數漲幅最大外，人們醫療保健及個人用品費用大幅上升，在新型冠狀病毒疫情影響下，人們更加注重個人健康防護，也更加依賴醫療機構的檢查與治療，對醫療保險的需求顯著提升，基本社會醫療保障制度已不能滿足人們日益增長的醫療衛生需求，人們對商業健康險的需求顯著提高。因此，商業保險的發展迎來新契機，我們將醫療機構與商業保險相聯系，試圖探索新型合作模式：商業保險與醫療機構的普通合作模式、專項合作模式、區域性合作模式，達到醫療機構與商業保險的雙贏，更好地服務于社會，進一步推進社會和諧發展。

【關鍵詞】商業保險;醫療機構;合作模式探究

1.研究背景

1.1遼寧省商業保險基本現狀

近年來，遼寧省商業保險發展處于瓶頸期，2010年至2014年是商業保險行業盈利的發展期，2015年至2017年開始進入保險消費的快速發展期，全民逐漸意識到保險的必要性，保險消費成為主流消費品。隨著保險行業的不斷發展，人們風險管理意識的不斷提高，在2019年，由于新冠狀病毒疫情的出現，人們更加意識到保險的必要性。這為商業保險的發展帶來了更多的發展機會。

近五年遼寧省省內保險密度總體呈現上升趨勢，但2018年有所下滑，可見，省內居民對保險的需求總體呈現出良好的態勢，保險業正處于穩健的事業上升階段，這為保險公司的保險產品創新等服務提供了良好的新環境。

1.2醫療機構發展現狀

中國醫科大學附屬盛京醫院等大型醫院人滿為患，而社區醫院和小診所被忽視。就診手續復雜、治療費用高等問題造成了醫療機構發展不平衡等問題。根據遼寧省統計局的相關數據，我國目前醫療衛生事業占GDP的比重約為5%。與美國17%的醫療消費水平相比，中國的醫療消費水平還處于初級階段，遼寧的醫療消費水平也低于全國平均水平。隨著經濟的不斷發展，我國的人均可支配收入不斷增加，人們的健康觀念不斷提高，增加了對醫療衛生的消費需求。隨著人口老齡化的加劇，全民健康意識的提高，醫療技術的更新和發展，醫療衛生體制改革的深化，醫療衛生事業迎來了快速發展的良好機遇。因此，我們將醫療機構與商業保險相聯系，試圖探索一種新型合作模式，達到醫療機構與商業保險的雙贏，更好地服務于社會，進一步推進社會和諧發展。

2.商業保險與醫療機構合作模式

2.1商業保險與醫療機構的普通合作模式

第一種合作模式做出如下構思：

保險公司利用自身的業務特點，協助建立醫療機構的品牌形象，提高治療和服務質量，提供特殊治療方案的宣傳和介紹。同時，醫療機構利用自身的優勢對保險公司的企業形象、相關產品、服務質量、特色服務等做出推薦介紹。

醫療機構應按被保險人實時病情及時合理制定醫療診治方案，并確定醫療藥物及服務等費用，并取得保險人和被保險人認可;保險公司對醫療機構提出的醫療診治方案及藥物、服務費用等異議進行及時處理，應按照被保險人疾病確診和保險金額以及承保的人員傷亡的治療及價目合計，最終由保險公司按照通用標準或與醫療機構事先的協議標準確定，一旦協商確定后不接受任何形式的事后有關價格費用的異議。

現階段僅存在部分保險公司與少數醫療機構進行合作的模式，一旦發生意外事故，由醫護人員陪同搶救并及時告知保險公司，由保險公司進行理賠，有合作的醫療機構為被保險人治療疾病，盡最大可能恢復健康，并由保險公司進行支付所花費的費用。該模式促進保險公司與醫療機構的共同發展，實現了資源共享、優勢互補，同時為共同客戶提供最佳服務，實現三方共贏。

2.2商業保險與醫療機構專項合作模式

第二種模式做出如下構思：

在商業保險與醫療機構的普通合作模式的基礎上，商業保險公司可以與遼寧地區的醫院就針對治療某種疾病的治療方案進行合作，該醫院具有治療該種疾病的專項的優質的治療技術手段，可以最大程度上增加治療恢復健康的可能，如中國人壽保險股份有限公司與上海質子重離子醫院對腫瘤診治的質子重離子技術進行合作。

投保人可在保險公司進行實時投保，若需要針對該種疾病的治療，可在簽約醫院進行治療，該醫院有更加優異的治療手段，可有效增加治療成功的概率，被保險人針對此項疾病的所有治療及醫護服務費用等全部由承保公司承擔，直至被保險人康復為止。

該模式可以有效的減少道德風險發生的概率，由保險公司與醫療機構商議具體治療藥品及服務，所需支付費用由醫療機構向保險公司索要，保證醫療費用清單公開，保證醫療機構、保險公司及被保險人三方信息對稱，可以有效防止醫療機構與被保險人聯合騙保或醫療機構與保險人將藥品等以次充好。

2.3商業保險與醫療機構區域性合作模式

第三種合作模式做出如下構思：

商業保險公司可以在商業保險與醫療機構共同合作模式的基礎上，篩選遼寧省內的醫院，選擇合適的醫療機構進行合作，簽訂相對靈活的合作協議，促進合作經營，統一制定商業保險公司與醫療衛生機構的合作協議，組織保險行業與醫療服務和傷殘鑒定行業簽訂，明確雙方的權利和義務。

建立信息反饋平臺，促進保險人、被保險人以及醫療機構之間的友好交流，共同反饋合作制中遇到的問題，改善產品缺陷，提高服務水平，改進醫療技術，使商業保險與醫療機構區域性合作模式更加完善健全。保險公司定期收集醫療機構診療信息，及被保險人針對醫療機構服務水平的真實反饋，及時調整工作方法。醫療機構也定期收集保險公司的信用記錄，以及保險公司推出的新型保險產品信息，進行整理篩選并與保險公司友好協商、洽談合作。

保險公司根據各地區經濟發展水平、人口密度、城鎮化水平等因素，再結合自身特點以及產品特色選擇不同數目、不同規模的醫療機構進行合作。

該模式可以有效引導保險人通過商業保險向定點醫院提供優質醫療資源，幫助醫療機構優化治療技術，從而提高醫療服務質量，減少醫療糾紛，提高醫院的核心競爭力，同時可以為保險公司提供更加廣闊的客戶市場，擴展銷售平臺;促進區域的經濟發展，提高人們生活質量，獲得良好的醫療保障。

3.展望

通過商業保險和醫療機構的多種合作模式，能夠使保險業與醫療服務業充分發揮各自的優勢，進行互補，二者的合作可以更好地滿足人們各個層次的健康需求，為社保醫療提供了有力的補充。同時，通過保險人與醫療機構的直付功能，可以有效避免部分道德風險，為保險公司提供更加廣闊的客戶市場，擴展銷售平臺。促進遼寧省地區的經濟發展，提高人們生活質量，獲得良好的醫療保障。同時，為醫療機構帶來一定人流量，加速醫療機構的發展，進而提高技術服務水平，引入更多具有專業性強的醫師，提升醫療機構權威性與知名度。

參考文獻

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[3]冷宏偉.牽手上海市質子重離子醫院 中國人壽推出新型保險產品[N].民生天府報，2019-05-17.

作者簡介：李振（1996-），男，漢族，山西長治人。

劉泉（1997-），男，漢族。山西呂梁人。

遼寧大學? ? 遼寧沈陽? ? 110036