科技創(chuàng)新賦能健康險全鏈條發(fā)展研究

劉佳敏 單歡歡

【摘? ?要】隨著保險科技的發(fā)展成熟，新技術(shù)應(yīng)用已滲透到傳統(tǒng)健康保險業(yè)務(wù)模式的全生命周期。在技術(shù)手段的支持下，保險科技發(fā)揮出質(zhì)量和效率變革的效能，推動健康險行業(yè)創(chuàng)新升級，深刻賦能健康險銷售、承保、理賠、風(fēng)控及運營管理業(yè)務(wù)全鏈條。本文以眾安在線為例，分析眾安在健康險全鏈條管理中的特點和優(yōu)勢，借此針對科技賦能健康險全鏈條過程中出現(xiàn)的問題，提出對策和建議。

【關(guān)鍵詞】眾安在線;保險科技;健康險全鏈條

引言

在利好政策和人民健康管理意識日漸重視的環(huán)境下，商業(yè)健康險市場未來發(fā)展前景巨大。傳統(tǒng)粗放式經(jīng)營方式使得商業(yè)健康險在快速發(fā)展的同時產(chǎn)生了諸多問題。將大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、區(qū)塊鏈和物聯(lián)網(wǎng)等科技成果應(yīng)用于對傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品承保、理賠、風(fēng)控及運營管理各環(huán)節(jié)的創(chuàng)新升級對健康險行業(yè)價值鏈的各個環(huán)節(jié)賦予了新的生命周期，提升了保險公司經(jīng)營管理效率。國內(nèi)以眾安為首等新興互聯(lián)網(wǎng)保險公司，都在布局大健康產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建開放的保險生態(tài)圈。

1.眾安數(shù)字化健康險運營模式分析

1.1眾安健康數(shù)字化運營模式

眾安科技健康險解決方案為保險公司的健康險業(yè)務(wù)提供從核心到中臺到前端服務(wù)的全鏈條線上化能力。在前沿技術(shù)推動下，眾安開發(fā)智能營銷、核保機(jī)器人、智能風(fēng)控等產(chǎn)品，以及支撐核保的醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺和理賠的醫(yī)療知識圖譜，從而實現(xiàn)科技對健康險業(yè)務(wù)全流程的賦能。（1）科技優(yōu)化升級場景化產(chǎn)品。基于前沿技術(shù)創(chuàng)新對不同場景下的客戶需求進(jìn)行整合升級，設(shè)計研發(fā)場景化產(chǎn)品。眾安在2015年推出“尊享e生”百萬醫(yī)療險，利用 “眾安精靈”AI導(dǎo)診，該產(chǎn)品自推出至今，已完成16次迭代升級，是目前保險行業(yè)迭代升級最快、連接服務(wù)最廣、互聯(lián)網(wǎng)用戶最多的保險產(chǎn)品之一。 （2）眾慧樹助力健康險產(chǎn)品營銷。通過“人機(jī)對話”的AI保險銷售培訓(xùn)助手“眾慧樹”在平臺運營中，整合線上推銷的話術(shù)需求，模擬需要掌握的場景化銷售技巧，打造個性化、游戲化、任務(wù)化的學(xué)習(xí)和人機(jī)對練體驗，為代理人提供多元化場景營銷、拓客、活動、團(tuán)隊管理等解決方案。 （3）智能搭建自動化理賠平臺。眾安科技協(xié)助保險公司搭建適用于健康險線上業(yè)務(wù)的自動理算引擎和理賠風(fēng)控引擎，連接醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，自動核損核賠，提升理賠自動化率。通過OCR圖像識別技術(shù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)直連，對理賠材料進(jìn)行快速審核驗證，實現(xiàn)全明細(xì)自動化理算。（4）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院布局健康生態(tài)風(fēng)控。眾安將健康保障與診療服務(wù)深度融合。2019年末，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式上線，以服務(wù)端創(chuàng)新升級推出全方位診療服務(wù)。基于“四大管理”智能風(fēng)控規(guī)則，即診斷管理、藥品管理、既往癥管理及欺詐管理，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為樞紐實現(xiàn)保險公司與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)對接。

1.2眾安健康數(shù)字化運營模式借鑒意義

（1） 新技術(shù)引領(lǐng)健康險全業(yè)務(wù)升級。在人工智能、云計算、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)的不斷發(fā)展下，眾安基于新場景創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計;利用互聯(lián)網(wǎng)智能營銷平臺拓寬獲客營銷新渠道;依托OCR識別、AI定損等后端智能技術(shù)，在公眾號和小程序等互聯(lián)網(wǎng)平臺上進(jìn)行多渠道理賠，真正實現(xiàn)個性化精準(zhǔn)全流程服務(wù)。（2）區(qū)塊鏈技術(shù)創(chuàng)新企業(yè)運營模式。作為行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型伙伴，眾安保險加入上海區(qū)塊鏈企業(yè)發(fā)展促進(jìn)聯(lián)盟，探索區(qū)塊鏈技術(shù)創(chuàng)新運營模式。此外，眾安 BaaS還將向中小企業(yè)全面開放區(qū)塊鏈能力，助力中小企業(yè)快速數(shù)字化，提供區(qū)塊鏈風(fēng)控平臺。

2.科技賦能健康險全鏈條的發(fā)展阻礙

2.1科技引發(fā)健康險產(chǎn)品投入產(chǎn)出不匹配

科技公司盈利難的主要原因在于投入資本和利潤回報不匹配。保險科技優(yōu)于利用數(shù)據(jù)提升運營效率，降低人工成本，但是需要對技術(shù)研發(fā)升級、智能平臺建設(shè)投入大量資金。作為碎片化的互聯(lián)網(wǎng)健康險產(chǎn)品，無門檻的開放特性聚集了海量用戶，但醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展并不完善，致使后續(xù)運營難以持續(xù)。

2.2健康數(shù)據(jù)流動存在壁壘，開放共享受限

保險科技在健康險行業(yè)的應(yīng)用依賴于健康數(shù)據(jù)，具體表現(xiàn)在我國掌握健康險數(shù)據(jù)的傳統(tǒng)保險公司壟斷數(shù)據(jù)。大型保險公司通過壟斷數(shù)據(jù)、限制數(shù)據(jù)流通，阻礙健康險形成數(shù)據(jù)閉環(huán);中小保險公司即便有利用科技變革創(chuàng)新的意愿，也會在業(yè)務(wù)操作中有心無力。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療數(shù)據(jù)不共享，孤島效應(yīng)難破致使健康業(yè)務(wù)難以開展。

2.3網(wǎng)銷渠道比價競爭，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重

健康險產(chǎn)品借助互聯(lián)網(wǎng)渠道獲取巨大的潛在客戶流量，但將潛在需求客戶轉(zhuǎn)化為實際需求客戶就需要健康險產(chǎn)品保持高速迭代升級機(jī)制。在互聯(lián)網(wǎng)思維下，健康險產(chǎn)品在形態(tài)上進(jìn)一步同質(zhì)化。以城市普惠保險為例，截止到2020年12月11日，我國已有21個省市，58個地區(qū)推出91款產(chǎn)品，惠民保、市民保、全民保等各類冠以城市名稱的城市專屬保險，不足百元的價格致使各大保險公司陷入比價惡戰(zhàn)。

2.4保險監(jiān)管適應(yīng)性滯后于技術(shù)應(yīng)用

目前，保險科技應(yīng)用于健康險行業(yè)各個領(lǐng)域，但是，監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管經(jīng)驗，尚未對保險科技領(lǐng)域展開專業(yè)化、系統(tǒng)化的監(jiān)管。科技衍生產(chǎn)品存在監(jiān)管盲區(qū)，如大數(shù)據(jù)應(yīng)用帶來的網(wǎng)絡(luò)信息安全風(fēng)險、區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用下法律責(zé)任歸屬問題、AI及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用過程中產(chǎn)生的設(shè)備安全及謀取監(jiān)管套利等新風(fēng)險。

3.科技創(chuàng)新賦能健康險全鏈條的未來展望

3.1優(yōu)化技術(shù)管理，平衡成本與收益

技術(shù)運用成本較高的背景下，保險科技的應(yīng)用重點應(yīng)當(dāng)放置產(chǎn)品營銷和客戶管理前端業(yè)務(wù)上。基于眾安科技為健康險業(yè)務(wù)提供的技術(shù)經(jīng)驗，大型保險公司可以下設(shè)科技部門或與外部科技公司合作共建科技平臺;中小保險科技公司應(yīng)當(dāng)運用區(qū)塊鏈技術(shù)進(jìn)行小場景應(yīng)用和碎片化領(lǐng)域試點，總結(jié)試點運行管理情況，待風(fēng)險可控時進(jìn)行行業(yè)推廣。

3.2開拓數(shù)據(jù)渠道，升級技術(shù)深耕數(shù)據(jù)

政府部門應(yīng)當(dāng)出臺相應(yīng)法律法規(guī)對數(shù)據(jù)流通進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，避免各部門數(shù)據(jù)融合產(chǎn)生的成本以及數(shù)據(jù)流動壁壘問題。另外，保險公司創(chuàng)新發(fā)展管理式健康保險模式可以發(fā)揮有效作用。借鑒美國健康保險管理式醫(yī)療，結(jié)合我國國情和醫(yī)療現(xiàn)狀，保險公司可以投資設(shè)立或收購醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以創(chuàng)新健康管理切入點，獲取更多醫(yī)療數(shù)據(jù)。在核賠控費體系中前置保險功能，實現(xiàn)預(yù)先按病種付費、按人頭付費醫(yī)療模式。

3.3科技發(fā)掘客戶真實需求，創(chuàng)新產(chǎn)品服務(wù)

保險科技在逐步滲透健康險業(yè)務(wù)各個場景的過程中。對于保險公司而言，更加靈活、創(chuàng)新、以客戶為中心的企業(yè)文化式區(qū)分競爭力高低的重要因素，保險公司只有基于客戶真實需求，才能留存客戶。眾安在此方面有所創(chuàng)新，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在問診服務(wù)完成后，由醫(yī)生在線為用戶開具處方。通過連接全國范圍內(nèi)的配送體系，實現(xiàn)藥品配送服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，通過醫(yī)管家服務(wù)實現(xiàn)服務(wù)和產(chǎn)品融合創(chuàng)新，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的個性化服務(wù)。

3.4完善科技監(jiān)管體系，實現(xiàn)科技賦能

在監(jiān)管機(jī)制方面，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以借鑒國外發(fā)達(dá)國家監(jiān)管經(jīng)驗，進(jìn)行監(jiān)管沙盒的試點，完善具體技術(shù)的法律法規(guī)。在市場環(huán)境允許，風(fēng)險可控的前提下，保險科技企業(yè)可以開展創(chuàng)新實踐，成功示范后可向市場推廣;在監(jiān)管立法方面，針對目前我國法律體系不完善的現(xiàn)狀，政府部門需要先完善金融科技立法，進(jìn)一步完善保險科技立法，再細(xì)化至健康險的科技立法;在監(jiān)管技術(shù)系統(tǒng)方面，通過監(jiān)管主體協(xié)同機(jī)制打通數(shù)據(jù)壁壘，建立數(shù)字化監(jiān)管系統(tǒng)，利用人工智能對企業(yè)內(nèi)部數(shù)據(jù)和產(chǎn)品創(chuàng)新數(shù)據(jù)實時收集、自動檢測，對洗錢、欺詐等違法行為實現(xiàn)穿透式監(jiān)管，提高監(jiān)管效率。

作者簡介：劉佳敏（1998-），女，漢族，河北邯鄲人，保險碩士，遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險專業(yè)，研究方向為人身保險。

單歡歡（1997-）女，漢族，河南周口人，保險碩士，遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險專業(yè)，研究方向為財產(chǎn)保險。

遼寧大學(xué)? ? 遼寧沈陽? ? 110036