參麥注射液在氣陰兩虛型ST段抬高型心肌梗死患者中的應用

吉鋒 任耀龍 張淵博 陳學彬

摘要 目的：探討參麥注射液在氣陰兩虛型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者治療中的應用價值，觀察其對患者脂蛋白磷脂酶A2（Lipoprotein Phospholipase A2，Lp-PLA2）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）和心功能的影響，旨在為本病提供有效的治療手段。方法：選取2016年11月至2018年9月陜西中醫藥大學附屬醫院氣陰兩虛型STEMI患者89例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=44）。對照組單純采用經皮冠狀動脈介入治療，觀察組則聯合參麥注射液靜滴治療，治療4周后比較臨床療效。結果：治療前后抽取患者肘部靜脈血檢測，治療48 h后觀察組肌鈣蛋白（Troponin，cTnT）、肌酸激酶同工酶-MB（Creatine Kinase Isoenzyme，CK-MB）水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療4周后觀察組氨基末端腦鈉肽前體（Amino Terminal Brain Natriuretic Peptide Precursor，NT-ProBNP）、Lp-PLA2、IL-1β水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組心臟舒張早期與晚期流速比值（E/A）、左室射血分數（LVEF）均大于對照組，左室舒張末內徑（LVEDD）水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組乏力，胃納差，五心煩熱等癥狀積分均低于對照組（P<0.05）;觀察組心電圖總有效率95.45%（42/44），高于對照組的75.56%（34/45），差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療4周內死亡、嚴重心律失常、心力衰竭、心絞痛等并發癥的總發生率低于對照組（P<0.05）。結論：對于STEMI（氣陰兩虛型）經皮冠狀動脈介入治療的患者而言聯合參麥注射液治療有重要意義，可降低缺血再灌注傷，改善心肌梗死后預后，值得推廣。

關鍵詞 參麥注射液;經皮冠狀動脈介入;急性ST段抬高型心肌梗死;氣陰兩虛;脂蛋白磷脂酶A2;白細胞介素-1β;心功能;并發癥

Application of Shenmai Injection In Stemi Patients with Both Deficiency of Qi and Yin

JI Feng，REN Yaolong，ZHANG Yuanbo，CHEN Xuebin

（The Third Department，Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000，China）

Abstract Objective：To explore the application value of Shenmai Injection in the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） percutaneous coronary intervention （PCI） with deficiency of both qi and yin，and to observe its effect on lipoprotein phospholipase in patients A2 （Lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2），Interleukin-1β （IL-1β） and the influence of heart function，to provide effective treatment for this disease.Methods：From November 2016 to September 2018，a total of 89 patients with the deficiency of both qi and yin due to STEMI admitted to Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine were selected as the research objects and were divided into a control group （n=45） and an observation group （n=44） according to the random number table.The control group was treated with percutaneous coronary intervention alone，and the observation group was treated with Shenmai Injection intravenously.The clinical efficacy was compared after 4 weeks of treatment.Results：The venous blood was collected from the elbow before and after treatment.After 48 hours of treatment，the levels of troponin （cTnT） and creatine kinase isoenzyme （CK-MB） in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After 4 weeks of treatment，the levels of Amino terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP），LP-PLA2 and IL-1β in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment，the ratio of early to late diastolic flow velocity （E/A） and left ventricular ejection fraction （LVEF） of the observation group were greater than those of the control group，and the left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） level was lower than the control group，the difference between statistical significance （P<0.05）; After treatment，the scores of symptoms such as fatigue，poor stomach appetite and five upset fever in the observation group were all lower than those in the control group （P<0.05）.The total effective rate of electrocardiogram in the observation group was 95.45% （42/44），which was higher than the control group 75.56% （34/45），the difference was statistically significant （P<0.05）.The total incidence of death，severe arrhythmia，heart failure，angina and other complications within 4 weeks of treatment in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：For patients with STEMI （deficiency of both qi and yin） treated with percutaneous coronary intervention therapy，the combination of Shenmai Injection is of great significance，which can reduce ischemia reperfusion injury and improve the prognosis of myocardial infarction，and is worthy of promotion.

Keywords Shenmai Injection; Percutaneous coronary intervention; STEMI; Deficiency of both qi and yin; Lp-PLA2; IL-1β; Cardiac function; Complications

中圖分類號：R287文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.021

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction， AMI）屬于急性冠脈綜合征，是一種因冠狀動脈閉塞引起的心血管急危重癥，以胸前區疼痛為主要表現，具有較高的死亡率，近年來隨著老齡化、經濟發展等因素影響，本病發生率逐漸升高[1]。AMI患者中ST抬高型比例較高，資料表明，我國AMI發病率為50/10萬，西方國家發病率該數據更高，部分國家流行病學調查資料發病率高達約800/10萬，可見本病已成為全球性醫學難題[2]。AMI病機復雜，目前認為炎癥反應貫穿疾病全程，不但是引起急性發病的重要因素，還影響治療效果及病情轉歸。治療方面，經皮冠狀動脈介入術已成為本病的主要治療手段，但仍不可避免的引起缺血再灌注傷，如何降低由此引起的心律失常、心功能衰竭等并發癥是心血管科臨床研究的重點[3]。本病隸屬于中醫“厥心痛”等范疇，患者多嗜食肥甘厚味，濕熱內蘊，耗氣傷陰，患者可表現為氣陰兩虛證。參麥注射液由中醫名方參麥散加減，并且由現代化科技提取研制而來，多項研究表明其對于急性心血管疾病有較好療效。本研究將對其在急性ST段抬高型心肌梗死（氣陰兩虛型）患者中的應用價值進行觀察，旨在為本病治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年9月陜西中醫藥大學附屬醫院收治的氣陰兩虛型（STEMI）就診患者89例作為研究對象，按照隨機數據表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=44）。對照組45例，男29例，女16例。年齡（43～69）歲，平均年齡（54.81±6.79）歲，受教育年限（8.43±1.91）年。發病到就醫時間（1～12）h，平均發病到就醫時間（4.19±0.62）h。合并疾病：高脂血癥23例，糖尿病17例，高血壓13例，高尿酸血癥6例。梗死部位：下壁13例，側壁9例，前壁16例，后壁7例;觀察組44例，男27例，女17例，年齡（39～71）歲，平均年齡（53.91±6.52）歲，受教育年限（8.16±1.52）年。發病到就醫時間（1～11）h，平均發病到就醫時間（4.37±0.68）h。合并疾病：高脂血癥22例，糖尿病17例，高血壓14例，高尿酸血癥7例。梗死部位：下壁11例，側壁9例，前壁19例，后壁5例。2組年齡、性別、合并疾病、病程、受教育年限、梗死部位等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理會審核批準（倫理審批號：20160405）。

1.2 診斷標準 表現為心前區壓榨樣疼痛，胸悶，可向前臂放射，持續時間30 min以上，口服硝酸甘油上述癥狀不能緩解，血清肌鈣蛋白升高，心電圖實體ST段提高，2個以上相鄰胸導聯≥3 mm或肢體導聯≥1 mm[4]。中醫證型標準[5]：患者乏力，胃納差，頭暈，面色蒼白，五心煩熱，舌紅苔少，脈細數。

1.3 納入標準 1）符合STEMI診斷標準，均為初次治療，發病至就診時間不足12 h者;2）納入研究前均告知研究風險，簽署知情同意者;3）中醫證型屬氣陰兩虛型者。

1.4 排除標準 1）受試藥物過敏者;2）合并腦梗死、腦出血、心力衰竭、先天性心臟病者;3）女性哺乳期或妊娠期者;4）生命體征不平穩者;5）嚴重臟器功能障礙或精神障礙無法配合研究者。

1.5 脫落與剔除標準 1）研究過程中出現嚴重不良反應者;2）患者拒絕繼續研究者。

1.6 治療方法 對照組：采用單純西醫治療，符合急診介入干預者應盡早安排經皮冠狀動脈介入術，術中均常規行冠脈造影，左冠狀動脈造影時應至少行5個體位投照，右側冠脈至少2個。X線輔助引導放入導絲直至病變血管遠端，到達血管遠端后沿著導絲緩慢放入球囊直至病變部位，加壓擴張后撤出球囊，最后放置支架。術后常規予以心電監護、吸氧、臥床，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，生產批號：20150721、20170621）20 mg，睡前口服。硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲藥業，生產批號：20150624、20171016）75 mg，1次/d。阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥，生產批號：20150709、20171208）100 mg，1次/d。琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康藥業，生產批號：20160216、20170913）23.75～47.5 mg，1次/d。觀察組：在對照組基礎上聯合參麥注射液（河北神威制藥，生產批號：20160749，20170904）50 mL，與5%葡萄糖溶液100 mL配伍靜脈滴注，1次/d，治療5 d后休息2 d，2組均治療4周。

1.7 觀察指標 1）比較2組治療前及治療48 h后后肌鈣蛋白（Troponin，cTnT）、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）改善情況，cTnT采用氮藍四唑法，cTnT參考值：<0.1 μg/L，上海研卉生物公司提供試劑盒;2）比較2組治療前后血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）、Lp-PLA2、IL-1β水平改善情況。清晨空腹采集3 mL肘靜脈血，離心半徑8 cm，離心速度維持在3 500～4 000 r/min，離心10 min，NT-ProBNP采用免疫熒光法測定，Lp-PLA2、IL-1β于離心處理后酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法測定，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供;3）比較2組治療前后心臟舒張早期與晚期流速比值（E/A）、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）等心功能指標改善情況，由我院超聲室飛利浦心臟四維彩超（型號EPIQ7）檢測;4）癥狀積分：比較2組治療前后乏力，胃納差，五心煩熱等癥狀積分改善情況，依據嚴重程度分級[5]。乏力：輕度為自覺乏力，休息后可緩解;中度為乏力明顯，乏力持續存在，但尚可耐受;重度為乏力明顯，乏力持續存在，乏力不能耐受，嚴重影響生命質量。五心煩熱：輕度為自覺五心煩熱，可自行緩解;中度為五心煩熱呈持續性，但尚可耐受;重度為五心煩熱呈持續性，嚴重影響生命質量。胃納差：輕度為食欲降低，每天進食量減少1/3;中度為每天進食量減少1/3以上，且不超過2/3;重度為每天進食量減少>2/3;5）比較2組治療4周內死亡、嚴重心律失常、心力衰竭、內心絞痛等并發癥發生情況。

1.8 療效判定標準 比較2組心電圖療效情況[4];顯效：心電圖恢復至“大致正常”或“正常”。有效：ST段未達到正常水平，倒置T波升幅>25%以上，或ST段壓低回升0.05 mV以上，或T波由平坦變為直立。無效：心電圖未達上述標準。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，雙側檢驗，計量資料數值分布符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者CK-MB、cTnT比較 2組患者治療前CK-MB、cTnT水平差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組CK-MB水平升高，cTnT水平則降低，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組CK-MB水平高于對照組，cTnT則低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者NT-ProBNP、Lp-PLA2、IL-1β比較 2組患者治療前NT-ProBNP、Lp-PLA2、IL-1β比較差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組NT-ProBNP、Lp-PLA2、IL-1β等指標水平降低，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組上述指標水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者心功能指標水平比較 2組患者治療前心功能比較差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組E/A、LVEF等心功能指標升高，LVEDD則降低，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組E/A、LVEF水平高于對照組，LVEDD則低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者癥狀積分比較 2組患者治療前癥狀積分水平差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組乏力、胃納差、五心煩熱等癥狀積分水平降低，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組上述癥狀積分低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者臨床療效比較 觀察組無效者為2例，對照組11例，觀察組心電圖總有效率95.45%，高于對照組的75.56%，χ2=7.063，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 2組患者并發癥比較 2組患者并發癥均以死亡、嚴重心律失常、心力衰竭、心絞痛為主，觀察組并發癥總發生率低于對照組，χ2=3.849，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

近年來隨著我國經濟水平快速發展，加之老齡化社會來臨，我國死亡譜、疾病譜已發生了明顯改變，我國心血管病患者目前已高達2.9億，急性心血管疾病已成為威脅國民健康的頭號殺手[6-7]。AMI具有較高的死亡率，臨床上以ST段抬高型比例較高，從2002年開始我國AMI的發病率及死亡率均呈升高趨勢，且患病人群呈現年輕化發展趨勢[8]。對于急性腦梗死患者而言，使梗死灶早期再通具有重要意義，可快速改善心肌細胞供血，1977年Gruentzig首先開展經皮冠狀動脈腔內血管成形術以來心臟介入術已逐漸成熟，1986年世界上首次冠狀動脈支架植入術成功實施，但此時介入術后再狹窄率仍較高，2001年世界上首枚藥物洗脫支架問世有效降低了介入術后再狹窄率，目前介入已成為本病的主要治療手段[9-10]。AMI時心肌細胞缺血缺氧，由于介入術的應用缺血灶心肌細胞血供得到恢復后氧氣大量涌入，氧自由基水平呈爆發式升高，從而加重心肌細胞受損，該病理生理變化過程即為心肌缺血再灌注損傷[11]。心肌細胞再灌注傷可引起嚴重心律失常、心絞痛、甚至死亡等并發癥。因此，如何降低再灌注傷引起的心肌損傷，已成為本病研究的重點。

心肌再灌注早期缺血灶處腦組織的中性粒細胞激活并大量聚集，活化的中性粒細胞不但可釋放蛋白水解酶，還可促進IL-6等炎癥介質分泌，對心肌細胞產生毒性作用[12]。IL-1β屬于白細胞介素-1家族成員，在正常情況下心肌細胞表達水平低下，是重要的炎癥介質，可促進炎癥反應，加速自由基及興奮性氨基酸合成，使自由基大量生成，并促進IL-6等炎癥介質水平升高，從而加重炎癥反應，進一步加重心肌細胞損傷，減輕炎癥反應已成為本病治療的重要思路[13]。Lp-PLA2是一種新型炎性指標，屬于磷脂酶A2超家族成員，可水解氧化型低密度脂蛋白產生非酯化脂肪酸及溶血磷脂酰膽堿，促進巨噬細胞、白細胞進入斑塊，還能促進其他炎癥介質水平升高，激活蛋白水解酶引發斑塊破裂，因此Lp-PLA2參與動脈粥樣硬化，并且是評估冠心病病情嚴重程度的重要因素[14]。NT-proB-NP水平對于心功能、心室重構等不良事件評估有重要意義，是AMI患者發生心力衰竭的獨立預測因子，心功能明顯降低時NT-proB-NP水平水平明顯高于健康人群[15]。李俊龍等[16]將急性ST段抬高型心肌梗死患者納入研究，所有患者均行PCI治療，對照組術后常規西醫治療，觀察組聯合益心活血丸治療，結果顯示治療后2組患者血清NT-ProBNP、Lp-PLA2水平均降低，觀察組改善更顯著。本研究結果顯示，治療后觀察組血清NT-ProBNP、Lp-PLA2水平低于對照組。

心肌肌鈣蛋白有3種亞基，其中cTnI相對分子質量小，是目前用于AMI診斷的關鍵指標，較常規心肌酶譜指標而言具有更高的敏感性，即使心肌細胞發生極小范圍壞死時血液中cTnI水平也可在早期快速升高[17]。AMI患者由于受到炎癥反應及氧化應激失衡等因素影響，可引起心室重構，而此是心臟結構變化的關鍵環節，預防心室重構已成為心血管疾病治療的重要原則[18]。左室射血分數均大于對照組，左室舒張末內徑是常用的心功能指標，本研究結果顯示，治療后觀察組心臟舒張早期與晚期流速比值、左室射血分數均大于對照組，左室舒張末內徑水平低于對照組，心功能得到了更好改善，且提示參麥注射液有助于改善心室重構。

本病隸屬于中醫學“心痛”“厥心痛”“胸痹”等疾病范疇，胸痹病名最早見于《黃帝內經》，心痛病名首見于《足臂十一脈灸經》。張仲景在其《金匱要略》對胸痹進行了較深入分析，胸痹心痛該病證首次得到了統一認識。《金匱要略》提出“陽微陰弦”是發病的關鍵，正虛是胸痹發生的根本，正虛氣血推動無力，陰寒邪氣則推動無力，陰寒之邪痹阻心脈，胸陽不展，故而發病。但現代社會人類生活飲食習慣均發生了巨大變化，長期嗜食肥甘厚味、飲酒等因素均可助長濕熱，導致濕熱內蘊。濕熱內蘊可損傷陰液，加之肥甘厚味之品亦可損傷津液，陰液虧虛則虛火旺盛，加之久病氣虛日漸明顯，最終形成氣陰兩虛證。參麥注射液是現代化手段提取研制而成的中藥制劑，具有益氣養陰、強心功效，適用于各類疾病氣陰兩虛證的治療。參麥注射液中紅參具有大補元氣、補益肺脾、益腎強心功效，補益之力猛;麥冬則入心、肺、腎經，具有清熱養陰、生津功效，兩藥一溫一涼，陰陽兼顧，使陽氣功能得到提高，陰液等物質基礎得以充足。施洋等[19]行動物研究發現，參麥注射液有較強的抗纖維化作用，心肌梗死模型大鼠心肌纖維化得到一定程度改善，基質金屬蛋白酶-2水平得到改善的同時，大鼠心功能較對照組大鼠明顯提高。

觀察組聯合參麥注射液，結果顯示，治療后乏力、胃納差、五心煩熱等癥狀積分均低于對照組，心電圖總有效率高達95.45%，明顯高于對照組;觀察組治療4周內死亡、嚴重心律失常、心力衰竭、心絞痛等并發癥的總發生率低于對照組，使預后得到有效改善。參麥注射液作用機制復雜，主要包括以下方面內容[20-22]：1）參麥注射液可減輕機體炎癥反應，降低IL-1β、Lp-PLA2等多種炎癥介質水平，從多靶點入手抑制炎癥反應，預防病變進一步發展;2）參麥注射液中紅參具有較強的抗應激作用，有助于改善機體對缺血、缺氧環境的耐受性，調節心肌代謝，促進血液循環。麥冬中富含麥冬多糖，可降低氧自由基水平，減少心肌細胞損傷，從而改善心功能。綜上所述，筆者認為對于STEMI（氣陰兩虛型）經皮冠狀動脈介入治療的患者而言聯合參麥注射液治療有重要意義，值得推廣。但本研究仍存不足之處，如未對患者介入術后進行長期隨訪，今后的研究應對此類患者加強隨訪，并觀察遠期療效以更好地評價參麥注射液療效。

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（2019-11-04收稿 責任編輯：蒼寧）