放化療后白細胞減少癥的針刺治療

吳晉芳 陳高峰 曾科學

摘要 放化療作為惡性腫瘤治療中的常規治療手段，在發揮抗腫瘤作用的同時，也產生白細胞減少癥等一系列不良反應，降低放化療的治療效果，妨礙放化療的療程。近年來，針刺在治療放化療后白細胞減少癥等方面的重要性日益受到重視。本研究檢索了近十年（2009—2019）有關針刺治療白細胞減少癥的文獻，發現針刺治療效果顯著，大致分為單一針刺、針刺配合中藥口服、針刺配合艾灸治療;取穴共涉及11條經脈22個穴位，其中以足陽明胃經（94.45%）、足太陰脾經（72.72%）及足三里（95.45%）和三陰交（72.72%）最為常用。以上諸穴及諸經共奏補益脾胃氣血，通調全身氣機，調和陰陽平衡之功。

關鍵詞 針刺;惡性腫瘤;放化療;白細胞減少癥;治療現狀;經穴分析;補瀉方法;穴位配伍

Current Advances of Acupuncture in the Treatment of Leukopenia After Chemoradiotherapy

WU Jinfang1，CHEN Gaofeng2，ZENG Kexue2

（1 The Fifth Clinical Medical College of Guangdong University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510080，China; 2 Oncology Department of the Second Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510095，China）

Abstract Chemoradiotherapy is one of conventional treatment for malignant tumor，playing an anti-tumor role，and it also produces a series of adverse reactions.It also produces a series of adverse reactions such as leukopenia，which reduces the therapeutic effect of radiotherapy and chemotherapy and hinders the course of radiotherapy and chemotherapy.In recent years，acupuncture has been attracting more and more attention in the treatment of leukopenia.In this paper，we retrieved papers in the past decade （2009-2019）.It was found that in the literature on acupuncture treatment of leukopenia that acupuncture has a significant effect and can be divided into single acupuncture，acupuncture combined with oral Chinese medicine，acupuncture in cooperation with moxibustion.All 22 acupoints in 11 meridians were used，among which，stomach meridian （94.45%），spleen meridian （72.72%），and Zusanli （S36） （94.45%），Sanyinjiao （SP6） （72.72%） in acupoints were widely used.All above mentioned meridians and acupoints were play the efficacy of supplement spleen and stomach，regulating body qi activity，and harmonizing yin and yang.

Keywords Acupuncture; Malignant tumor; Chemoradiotherapy; Leukopenia; Current status of treatment; Analysis of meridians and acupoints; Purging methods; Acupoints for acupuncture

中圖分類號：R245;R733文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.027

放化療是目前最常見的惡性腫瘤治療手段，然而由于抗癌藥物本身存在的不良反應以及正常細胞和腫瘤細胞之間存在代謝差異，其在發揮抗腫瘤作用時也會對正常細胞產生一系列損害[1]。其產生的不良反應使患者被迫減量或停用抗癌藥，這成為目前化學治療限制劑量的原因，而化療藥物的劑量強度與化療療效之間存在正相關[2]。骨髓抑制是最常見的不良反應，由于白細胞的半衰期較短，白細胞減少癥則更常見[3]。在放化療過程中監測白細胞計數，必要時使用升白藥物是目前治療放化療后白細胞減少癥的主要治療方案。然而有研究表明，在放化療過程中同時運用升白藥物重組人粒細胞集落刺激因子可能會出現發熱、骨骼疼痛等不良反應，加重骨髓抑制程度[4]。因此，在治療腫瘤時預防骨髓抑制的發生，減少升白藥物的使用，成為目前亟須解決的臨床問題之一。20世紀末，我國開始出現針刺改善腫瘤放化療后白細胞減少癥的相關報道，現將近十年（2009—2019）針刺治療放化療后白細胞減少癥的經穴分析綜述如下。

1 臨床研究

1.1 單一針刺治療 王凡[5]將經過放化療之后的惡性腫瘤患者隨機分為對照組與觀察組，每組30例，觀察組采用針刺治療，對照組采用溫水口服利可君和鯊肝醇片等常規治療，結果顯示針刺觀察組有效率及白細胞數量恢復情況較對照組均有升高，升白細胞計數總有效率達86.67%。付亞紅等[6]將76例惡性腫瘤患者隨機分為觀察組（38例，針刺足三里、三陰交穴位）和對照組（28例，給予升白細胞藥物），結果顯示觀察組有效率及顯效率均高于對照組，減少惡性腫瘤放化療后引起的不良反應，有助于提高患者的生命質量及生存率。胡高武等[7]觀察針刺對乳腺癌患者化療后首次白細胞減少的影響得出，針刺足三里等穴位可以促進NEUT向外周血釋放，提示針刺治療可以提升白細胞及中性粒細胞計數。王玉潔等[8]通過針刺大椎、膈俞治療白細胞減少癥39例（因腫瘤放化療導致者12例），有效36例，無效3例，總有效率達92.3%，結果顯示針刺大椎、膈俞可以提高白細胞數量及防治免疫系統失調。王剛等[9]將81例因腫瘤化療致白細胞減少的患者隨機分為對照組40例及觀察組41例。對照組每天應用粒細胞集落刺激因子治療，觀察組在對照組藥物使用的基礎上針刺治療，14 d后比較2組患者外周血中白細胞計數，研究結果表明2組患者白細胞計數均有提高，但觀察組白細胞計數回升顯效時間更快，1周內白細胞計數回升至10.0×109/L以上者達29例（對照組15例），總有效率達100%。

1.2 針刺聯合口服中藥治療 梁小寧[10]將62例確診為惡性腫瘤的患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在西醫基礎治療上給予升板湯口服聯合針刺治療。研究結果顯示，化療后第1周2組患者白細胞、血小板及血紅蛋白數值比較無顯著性差異，化療后第2、3周，觀察組外周血血小板水平明顯高于對照組，結果表明升板湯口服聯合針刺可抵抗化療藥物對血小板的抑制，同時可有效緩解因化療導致的身體虛弱。徐琳[11]采用自擬補血生白湯聯合針刺治療白細胞減少癥患者46例（含腫瘤放化療導致白細胞減少癥患者23例），共治愈31例，總有效率為93.5%，在治療過程中白細胞數值逐步穩定上升，無回降現象，提示針刺聯合中藥口服可以鞏固治療療效，使白細胞值長期處于穩定狀態，更有利于惡性腫瘤患者的治療方案的實施。陳瑾[12]將48例肺癌肺脾兩虛證白細胞減少癥的患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組患者在第1～10天給予針刺治療，然后給予自擬健脾補肺湯及利可君片口服，對照組使用利可君片口服治療。本研究結果顯示，針刺結合口服藥物治療白細胞減少癥的效果優于單一口服藥物治療，可以提高患者對化療藥物的耐受性，使患者從化療中獲益。

1.3 針刺聯合艾灸治療 楊嘉恩[13]使用溫針灸治療由化療引起的白細胞減少癥57例患者，其中對照組30例，觀察組27例（溫針灸治療）。結果顯示，隨著治療進行，在不同的時間點溫針灸組白細胞升高的幅度優于對照組。楊澤琪[14]將120例氣血兩虛型白細胞減少癥患者隨機分為3組，每組40例，分別為針刺合隔姜灸組、針刺組及西藥組，研究結果顯示，3組患者在治療第3個療程后病情程度評分較治療之前均有下降，但針刺合隔姜灸組（97.5%）總有效率明顯高于針刺組（85%）及西藥組（42.5%）;治療3個療程后，針刺合隔姜灸組（97.5%）總有效率顯著高于針刺組（90%）及西藥組（62.5%）。沈群和陸菁[15]選取化療過程中白細胞減少的惡性腫瘤患者120例作為研究對象，隨機分為2組，觀察組（60例）采用針刺聯合艾灸治療，對照組（60例）通過口服鯊肝醇片和利血生片治療，結果顯示觀察組總有效率為90%，且提升白細胞作用時間較對照組早，起效時間快，維持時間長。劉穎[16]納入腫瘤放化療后白細胞減少癥患者64例，分為對照組（32例，鯊肝醇片、利血生片治療）和觀察組（32例，針刺加艾灸治療），取穴關元、氣海、足三里、中脘、三陰交、太溪，并施灸于關元，足三里，三陰交。研究結果顯示，在治療后第3天、第7天、第14天、第21天、第28天，2組患者白細胞計數均有顯著升高，但觀察組患者在治療相同時間點白細胞上升水平明顯高于對照組。

2 基礎研究

王佳麗[17]將80只小鼠根據體質量隨機分為4組，空白組和模型組不予以藥物治療，針刺組和艾灸組分別選取相應穴位進行治療。研究結果顯示，化療后小鼠血清中造血細胞因子FIt3配體與巨噬細胞炎性蛋白-1表達明顯升高，針刺、艾灸均能改善化療后小鼠骨髓抑制的情況，下調化療后小鼠血清中FL表達，并將其維持在適當的濃度，參與機體的造血調控，修復損傷的造血微環境，從而減少放化療后骨髓抑制的發生。

凌蘭興[18]將40只小鼠隨機分為4組，每組10只，分別為阿霉素模型組、空白組、針刺觀察組、針刺預防組。針刺觀察組小鼠造模結束后針刺治療7 d，針刺預防組針刺治療直至實驗結束，空白組和模型組不予治療，至第19天取材結束。結果顯示，針刺治療對提高白細胞、血小板和有核細胞的數量作用明顯，從而降低骨髓抑制的發生率。

滕迎春[19]、付寒蕾[20]等從Notch/Numb信號通路途徑揭示針刺減輕骨髓抑制、抗化療不良反應新的分子生物學機制，用環磷酰胺模型小鼠研究針灸對Notch信號通路的影響，首次通過基因芯片技術

篩選出7個差異基因（delta 1、notch 1、notch 2、jag 1、jag 2、numb 1、numb 2），研究結果發現，針灸通過上調numb 1、numb 2 mRNA的表達，下調notch 2、jag 1 mRNA的表達，促進numb 1、numb 2蛋白含量的增加，降低notch 2、jag 1蛋白含量，從而刺激骨髓造血功能，達到對抗骨髓抑制的作用。

侯玉鐸[21]將造模完成后的72只小鼠分為模型組和處方組，每組36只，另設空白組小鼠36只，處方組小鼠采用針刺療法，結果提示，在第3、7天處方組小鼠外周血中白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞計數均成不斷增長態勢，處方組骨髓抑制骨髓CyclinD1蛋白積分光密度在造模7 d后較空白組高，說明利用穴位配伍的針刺療法對環磷酰胺化療造成的白細胞降低效果良好，并且對骨髓造血功能起到一定程度的保護作用。

3 討論

白細胞減少癥除了外周血白細胞、中性粒細胞計數降低以外，患者還表現出一系列臟腑虛損的表現，如精神疲倦、乏力懶言、食欲減退、失眠心悸、腰酸背痛等，根據其臨床表現，將其歸類在中醫“虛勞”的范疇[28]。由于放化療損傷人體正氣，腫瘤本身也消耗著人體能量，導致陰陽失調，臟腑虛損，營衛氣血不足，故在針刺治療上以健脾益氣、溫腎固本為主。本研究對近十年文獻報道的針刺經穴使用情況進行了總結。見表1。穴位和經絡使用頻數和頻率見表2。針刺補瀉手法使用頻率和頻數見表3。

從表2可以看出，白細胞減少癥的針刺治療一共涉及11條經脈，其中以足陽明胃經（94.45%）、足太陰脾經（72.72%）最常用，足太陽膀胱經（50.00%）及任（31.82%）、督（27.27%）二脈次之。足陽明胃經從頭走足，與足太陰脾經交于足大趾內側端，為多氣多血之經，針刺足陽明胃經穴位可調三焦氣化，起到寬胸利肺、寬心安神、絡脾統腸、充養奇經八脈的作用[29]。脾經從足走胸，聯系臟腑眾多，多血而少氣，故脾經多為臟腑病變。足太陰脾經和足陽明胃經相表里，互相協調配合完成脾胃運化作用，在臨床上協同配伍治療疾病應用極為廣泛[30]。任督二脈，同起而異行，任脈為陰脈之海，主人體一切陰液;督脈為陽脈之海，溫煦臟腑，衛外御邪。任督二脈一陰一陽，任督二脈通，則陰平陽秘，臟腑調和，十二經脈皆通[31]。足太陽膀胱經主一身之表，其于督脈并足，溫煦臟腑，通過背俞穴與臟腑相連，通調五臟，針刺此經可促進氣血津液的轉化運行，濡潤五臟六腑、四肢百骸[32-33]。

選用的穴位共涉及22個，其中使用頻率最高的分別是足三里（95.45%）和三陰交（72.72%），其次為血海（40.91%）和膈俞（36.36%），此研究結果與其他學者相似[34]。足三里具有補益脾胃、通調腑氣、調暢氣機、疏通經絡的作用。《針灸甲乙經》曰：“人年三十以上，若不灸三里穴，令人氣上兩眼昏暗。”由此可見，足三里穴在治療疾病及預防保健中的重要作用。三陰交為足三陰經交會穴，根據《針灸問答》的論述，三陰交補益脾經時又可以兼補肝腎，三臟調和，血液生化有源，運行有序，補益精血，強健體魄[35]。另據統計表明，足三里和三陰交配伍使用治療白細胞減少癥關聯性最強，可以加強治療效果，達到平衡陰陽的目的[36]。血海為足太陰脾經穴位，可以扶脾統血，歷來醫家常用此穴位治療痛經、不孕不育等婦科疾病、濕疹瘙癢瘡等皮膚病及其他內科病癥。現代臨床研究表明血海穴的雙向調節作用可以調節人體免疫功能，促進機體康復，即可健脾養血，又可活血化瘀，不論臨床單獨使用或是配伍使用均能達到較好的治療效果[37]。膈俞為八會穴之一，為足太陽膀胱經穴，與血海均有調血作用，有學者認為，與血海擅療婦科血病不同，由于動靜脈血均貫膈而行，所以膈俞與血液循環關系密切，治療胸中血證療效較好[38]。膈俞、血海配伍使用，可以治療全身血證。

綜上所述，以上四穴與血證關系密切，針刺以上四穴可以起到補血、活血、調血的效果，治療白細胞減少癥的效果顯著。

從表3可以看出，白細胞減少癥針刺治療中最常用的補瀉手法為平補平瀉（27.27%），其次為慢捻轉、輕提插補法（22.73%）。楊繼洲提出，平補平瀉實際上是小補小瀉，由于其提插幅度小，操作速度慢，留針時間短，對于體虛患者尤為適用[39]。《針灸大成》亦有“平補平瀉，謂其陰陽不平而后平也。陽下之曰補，陰上之曰瀉，但得內外之氣調則已”的說法[38]，可以看出，通過平補平瀉的針刺手法，先瀉癌毒及放化療殘留在人體內的毒素，再補益人體正氣，不致閉門留寇，起到調和陰陽的效果。捻轉、提插手法均為單式補瀉手法，通調營衛氣血，慢捻轉、輕提插也是在惡性腫瘤患者體質基礎上進行，考慮到惡性腫瘤患者大多體質羸弱，正氣不足，捻轉、提插補法二者聯合，達到培元固本，提高機體抵抗能力，減輕病理反應，加速疾病恢復的作用。

4 小結

目前已有的基礎研究證明[16-19]，針刺可以改善造血微環境，刺激、保護骨髓造血細胞的增殖分化，從而提升白細胞計數，且不良反應少，較西藥更經濟，患者更易接受，依從性更好，更有利于患者的治療。其次，在針刺治療放化療所致白細胞減少癥中，即可采用單一針刺治療，也可聯合艾灸、中藥內服治療，簡便有效，多種手段聯合治療效果更佳。最后，針對患者體質采用適當的針刺補瀉手法，體質較強的患者使用刺激性較強的手法，加強針刺療效，體質羸弱患者采用平補平瀉手法，治療疾病的同時兼顧補益正氣，使針刺療效得到更好的發揮。在選穴上，多穴位配伍聯合使用在臨床上運用更加廣泛，也更能體現中醫辨證論治和整體思維的思想，兼補不同臟腑，起到調和五臟的作用。另外，在化療開始之前進行針刺治療，亦可以起到預防的作用，這也是中醫“不治已病治未病”思想的體現。

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（2019-06-18收稿 責任編輯：楊覺雄）