股前外側穿支皮瓣與腹壁下動脈穿支皮瓣修復大面積下肢軟組織缺損的療效比較

劉 東，歐昌良，周 鑫，鄒永根，羅 琳，伍光輝

西南醫科大學附屬中醫醫院顯微外科修復重建中心，四川 瀘州 646000

下肢大面積軟組織缺損通常因高能量損傷所致，處理較為棘手，須使用皮瓣修復創面。目前臨床可選擇的皮瓣修復方法較多，若創面周圍供區條件良好，可選擇局部轉移皮瓣、帶蒂皮瓣修復，如腓腸神經營養血管皮瓣、逆行脛后動脈穿支皮瓣、逆行股前外側皮瓣等[1-4]，但這類皮瓣只能針對性選擇合適的移植部位，對于不規則且面積大的創面修復難度較大，由于皮瓣供區靠近受區，移植后加劇患肢局部炎癥反應，增加靜脈回流障礙，影響創面愈合或瘢痕形成以及小腿功能。當缺損范圍較大、小腿受區周圍無良好供區時，在保留功能的同時盡量達到美觀的要求，需穿支皮瓣修復。常見的修復術式有股前外側穿支皮瓣(anteriolateral thigh perforator flap,ALTP)和腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP)、胸背動脈穿支皮瓣等，這類游離皮瓣可供移植的面積大，皮瓣美觀，成為修復下肢大面積創面的首選[5-7]。筆者回顧性分析2016年6月—2019年2月西南醫科大學附屬中醫醫院顯微修復重建外科中心收治的皮瓣修復大面積下肢軟組織缺損的患者33例，比較應用ALTP和DIEP兩種修復方式的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡20～60歲；(2)下肢大面積軟組織缺損伴不同程度的肌腱、骨外露，無法通過局部轉移皮瓣、植皮等簡單方法修復。排除標準：(1)繼發性血管病變等血管條件不滿足手術條件；(2)不能耐受手術治療；(3)嚴重慢性疾病等。

本組納入患者33例，男性24例，女性9例；年齡22～57歲，平均39.6歲。根據治療方式不同分為ALTP組18例和DIEP組15例。ALTP組男性13例，女性5例；年齡23～57歲，平均40.2歲。道路交通傷11例，機器擠壓傷5例，熱壓傷2例。足踝部3例，小腿12例，大腿3例；軟組織缺損面積：15cm×7cm～27cm×12cm，創面均伴血管、肌腱外露，其中合并骨折8例。隨訪時間9～24個月，平均12.1個月。DIEP組15例，男性11例，女性4例；年齡22～49歲，平均38.7歲。道路交通傷9例，機器擠壓傷4例，熱壓傷1例，電燒傷1例。足踝部1例，小腿11例，大腿3例；軟組織缺損面積：16cm×9cm～29cm×15cm，創面均伴血管、肌腱外露，合并骨折5例。隨訪9～24個月，平均12.1個月。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術均由同一組醫師完成。患者均簽署知情同意書并同意將其資料用于研究，本研究獲西南醫科大學附屬中醫醫院醫學倫理委員會批準(KY2019241)。

2 手術方法

2.1術前處理 入院后兩組患者均在止血帶下進行清創，徹底清除壞死、失活組織，合并骨折予以外固定支架固定。予以VSD負壓吸引裝置覆蓋創面，約1周創面清潔后行皮瓣修復。

2.2皮瓣設計與移植 ALTP組：皮瓣受區均選擇待修復創面對側。術前利用多普勒超聲定位旋股外側動脈降支的穿支搏動點并標記降支血管體表投影，以穿支搏動點為中心結合小腿創面形態設計皮瓣，皮瓣大于創面1～2cm。解剖至血管蒂時保留少許肌袖，皮瓣根據創面缺損情況予以修薄處理，皮瓣內保留2個以上穿支。本組小腿受區9例及踝部受區2例選擇脛前動脈及伴行靜脈與皮瓣旋股外側動脈降支及伴行靜脈吻合；小腿后側受區2例選擇脛后動脈、脛后動脈伴行靜脈與皮瓣動靜脈吻合；踝部受區1例選擇足背動脈及伴行靜脈與皮瓣動靜脈吻合；大腿受區3例采用旋股外側動脈降支及伴行靜脈與皮瓣動靜脈吻合。皮瓣穿支動脈血管平均管徑1.7mm，其中皮瓣分離至股前外側皮神經時予以保護備用4例，皮瓣移植時與小腿受區皮神經吻合。用于小腿感覺功能重建。供區創面直接拉攏縫合7例，其余供區創面因面積過大采用對側大腿或小腿中厚皮片移植覆蓋。

DIEP組：術前利用多普勒超聲定位供區腹壁下動脈穿支部位，以穿支為皮瓣中央結合創面形態設計皮瓣，皮瓣大于創面1～2cm。沿設計線由外向內剝離皮瓣，至腹直肌前鞘選擇合適穿支血管作為血管蒂，順血管蒂走形仔細分離穿支血管至腹壁下動脈血管主干，保留部分腹壁下動脈主干以獲得足夠長度的血管蒂，當為一側單蒂皮瓣時，皮瓣內保留2個以上穿支。其小腿受區中11例采用脛后或脛前動脈與腹壁下動脈穿支吻合，腹壁下靜脈分別與大隱靜脈和伴行靜脈吻合。大腿受區3例選擇旋股外側動脈穿支血管及伴行靜脈分別與皮瓣內腹壁下動靜脈穿支吻合；足踝受區1例選擇脛前動脈及伴行靜脈與腹壁下動靜脈吻合。皮瓣穿支動脈血管平均管徑為1.2mm；其中小腿創面7例及大腿創面由雙蒂皮瓣覆蓋1例，其余均為單蒂皮瓣；供區創面全部拉攏縫合。

3 觀察指標

比較兩組患者皮瓣成活率、Ⅰ期愈合率、皮瓣面積、制備時間、皮瓣保護性感覺恢復、皮瓣并發癥、供區主觀滿意度等。保護性感覺評判即患者在意識清楚下皮膚能感知外界刺激，其中并發癥包括皮瓣臃腫、色素沉著、瘙癢、感覺異常等。受區術后主觀滿意度由自制量表評價。自制主觀滿意度量表包括外觀、感覺異常、運動障礙三個條目組成，每個條目按李克特五分量表法評價,包括5個答案：十分滿意、滿意、接受、不滿意、十分不滿意，從0分(“十分不滿意”)至100分(“十分滿意”)，三個條目總分越高，患者對供區術后滿意度越高，當量表>225分，認為該供區術后優良。

4 統計學分析

結 果

患者均順利完成手術，兩組患者皮瓣均成活。隨訪9～24個月，平均12.1個月。兩組皮瓣Ⅰ期愈合率、皮瓣面積、制備時間、皮瓣保護性感覺恢復差異無統計學意義。ALTP組皮瓣術后邊緣部分壞死2例，經植皮后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活。術后18個月皮瓣部分有淺痛覺、觸覺，即恢復保護性感覺12例。DIEP組其中皮瓣邊緣部分壞死1例，經多次換藥后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活，皮瓣臃腫2例，愈合后行修薄處理。術后18個月皮瓣獲得保護性感覺7例。。ALTP組供區愈合優良率為61.1%(11/18)，DIEP組供區愈合優良率93.3%(14/15)，差異有統計學意義(P=0.046)。見表1。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者術前及術后隨訪調查表

圖1 患者男性，42歲，機器擠壓傷致左小腿內側大面積皮膚軟組織缺損，合并脛骨骨折，急診予以清創，外固定支架固定。

圖2 患者男性，45歲，交通事故致左小腿內后側大面積皮膚軟組織撕脫缺損，肌肉肌腱外露，創面污染嚴重，急診予以清創、切除壞死組織。a.行VSD 1周后創面清潔；b.腹部設計31.0cm×10.5cm雙側腹壁下動脈穿支皮瓣并切取；c.移植皮瓣，供區創面拉攏縫合；d～e.術后半年隨訪，皮瓣外觀良好，腹部供區愈合滿意

討 論

隨著交通運輸業及工農業的發展，交通事故及機器絞壓等高能量損傷導致下肢大面積軟組織缺損越來越常見，這類創面常伴隨著血管、神經、肌腱與骨外露，需行皮瓣修復。如何選擇合適的皮瓣覆蓋這類巨大創面，以最小的代價獲得較好的療效成為顯微外科醫師關注的問題之一。股前外側皮瓣是顯微外科公認的“萬能皮瓣”，自1984年徐達傳等[8]報道以來被廣泛應用于臨床。本研究在使用股前外側皮瓣在下肢皮膚軟組織缺損時獲得了較好的效果，其優點如下：(1)皮瓣面積大，可切取面積達24cm×38cm，能按照受區形態進行分頁皮瓣設計，適應各種不同幾何形狀的大面積缺損創面，并能制成薄型皮瓣修復足踝部等特殊創面；(2)皮瓣解剖較恒定，血管條件好，其主要血管變異少，位置較恒定，皮瓣的血管蒂長且粗大，能無張力游離至受區；(3)供區隱蔽且皮瓣移植后部分大腿創面能直接縫合；(4)皮瓣能攜帶股外側皮神經，與受區神經吻合后利于感覺功能恢復，ALTP組皮瓣移植時攜帶股前外側皮神經4例，術后1個月供區即恢復保護性感覺；(5)對于肌腱缺損者，可同時切取髂脛束，制成束狀后重建肌腱。但皮瓣也存在解剖血管變異，術前應用多普勒超聲充分皮瓣血管情況，確定血管走形及血管蒂位置，若血管變異較大，為減小手術失敗風險則需重新尋找皮瓣供區。

DIEP最早于1989年由Koshima和Soeda[9]報道應用，Allen[10]于1994年首次應用于乳房再造，此后，該皮瓣逐漸成為乳房再造的經典皮瓣。近年來運用于四肢軟組織缺損也獲得了較好的效果[11-12]。卿黎明等[13]根據創面的不同特性，個性化設計腹壁下動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣成活率達97.8%，患者對皮瓣供區也較為滿意。良好的血管條件是皮瓣成活的關鍵。腹壁下動脈發自髂外動脈或直接來源于股動脈，向內上穿過腹橫筋膜進入腹直肌鞘，進入腹直肌后于臍下發出分支，其中肌皮穿支成為皮瓣的血運來源。Taylor和Corlett[14]使用DIEP重建乳房時，發現該皮瓣穿支能為大塊皮瓣(皮瓣最大長度42cm)提供安全的血供。張兆祥等[15]臨床證實DIEP皮瓣血運可靠，可設計形式多樣，適應證廣泛，是大面積皮膚軟組織修復較好的皮瓣術式選擇。DIEP在臨床使用中具有以下優勢：(1)供區可切取面積大，血管蒂較長，血運可靠，攜帶多穿支時能分頁設計，適應各種四肢創面缺損；(2)位置隱蔽，皮瓣移植后供區能直接縫合，切除腹部皮膚及脂肪后在一定程度能起到美容的效果；(3)針對各種下肢創面對皮瓣厚度要求，可選擇性修薄；(4)腹壁下動脈穿支血管伴行肋間神經，可切取部分與受區感覺神經吻合，利于感覺功能恢復。

選擇對機體影響較小的皮瓣供區，使得受區獲得最佳的外形和功能恢復，是整形修復重建手術遵循的基本原則之一。最佳的皮瓣應該從安全性、功能性、美學性三個角度綜合考慮。兩種皮瓣都能修復大面積下肢創面，且皮瓣成活率高，股前外側作為經典皮瓣，術者接受度高、適用廣泛，臨床醫師使用時較為熟練，能夠攜帶股前外側皮神經恢復受區感覺功能。當受區肌腱缺損時，移植皮瓣同時切取髂脛束，修復受損肌腱，并能攜帶部分肌肉組織填塞深部凹陷，可適用于多種類型組織缺損形式。從目前報道結合筆者經驗，DIEP有針對的患者人群。肥胖患者腹部脂肪較厚，皮瓣移植時有一定難度，不宜使用該皮瓣，未生育女性患者也需慎重使用該皮瓣。部分腹壁皮瓣較厚，修復某些皮膚軟組織缺損，需對皮瓣進行修薄，有限修薄與極限修薄尚存爭議，筆者建議一般采用有限修薄以保證皮瓣成活率。針對大面積切除腹部皮瓣后產生的長期腹脹，術后的飲食管理、康復鍛煉極其重要。術后患者需臥床2周以上，屈髖屈膝減輕腹部張力，早期宜給予清淡易消化的流質飲食，出院后加強腹部的仰臥鍛煉，保持規律飲食和排便習慣，給予患者足夠的溝通和鼓勵。對于較大面積缺損，DIEP相較于ALTP，該皮瓣不需植皮覆蓋供區，一般通過拉攏縫合皮膚，供區在切除腹部皮膚及脂肪后在一定程度能起到美容的效果，這也是本研究中兩種皮瓣主觀滿意度中的主要差異所在，DIEP供區術后患者滿意度高，更好的詮釋了美學修復理念。在臨床工作中，筆者發現DIEP攜帶腹股溝區淋巴管、淋巴結時，移植至供區后能促進局部淋巴回流，能為解決下肢遠端術后腫脹提供一種行之有效的方法。

綜上，兩組皮瓣均有較高成功率，也各有優缺點，DIEP在修復不合并肌腱、肌肉缺損的大面積下肢軟組織缺損時更有優勢，患者術后對供區滿意度更高，供區術后能達到美學要求，但選擇何種皮瓣作為首選宜根據患者的自身條件及修復目的靈活而定。