脛骨平臺后外側(cè)髁骨折手術(shù)治療的改良方法及臨床應(yīng)用

儲旭東，謝友洋，徐瑞生，周江山，錢華鈞，過錫敏

1.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214154;2.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院放射科,江蘇 無錫 214154;3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214000

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占脛骨平臺骨折的7%[1]。因骨折周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顯露較為困難，傳統(tǒng)入路有諸多缺陷，尚無簡單安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，成為目前臨床研究的熱點(diǎn)，近年來出現(xiàn)了多種創(chuàng)新入路。筆者通過對膝關(guān)節(jié)周圍的解剖學(xué)研究及影像學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)測量，于2012年在國內(nèi)首次提出了腓骨頭上方入路[2]以及脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)的概念[3]。近幾年來，越來越多的臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)可并將該入路應(yīng)用于臨床，證實(shí)該入路在顯露復(fù)位脛骨平臺后外側(cè)髁骨折方面具有明顯優(yōu)勢。但是因?yàn)槿鄙賹Ｓ玫慕馄输摪澹趹?yīng)用該入路時(shí)，還存在后外側(cè)髁骨折固定不可靠的缺陷。為此，筆者設(shè)計(jì)并生產(chǎn)了與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板(專利號：ZL201220528187.9)。本文回顧性分析2016年3月—2018年8月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)收治的單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折病例24例，其中12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板作為改良組，12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合普通L形鋼板作為對照組。通過對比分析介紹脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的治療難點(diǎn)及筆者的改良方法——腓骨頭上方入路與自制解剖鋼板的聯(lián)合應(yīng)用，評估該改良方法的臨床療效，探討其在脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療中的優(yōu)勢及應(yīng)用指征。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨平臺后外側(cè)髁骨折；(2)關(guān)節(jié)塌陷和分離>3mm；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折無移位或移位<3mm；(2)有手術(shù)禁忌證；(3)累及內(nèi)側(cè)平臺骨折；(5)開放性脛骨平臺骨折；(5)合并有血管神經(jīng)損傷。

24例患者中12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板作為改良組，12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合普通L形鋼板作為對照組。術(shù)前均常規(guī)行X線片及三維CT重建，根據(jù)筆者科室制定的“脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)”[2](圖1)術(shù)前進(jìn)行分區(qū)。改良組男性8例，女性4例；年齡23～66歲，平均48.5歲；致傷原因：道路交通傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷2例，扭傷1例；累及I區(qū)12例，累及I、II區(qū)11例，累及I、II、III區(qū)(全外側(cè)平臺)5例。對照組男性7例，女性5例；年齡21～68歲，平均47.1歲；致傷原因：道路交通傷7例，重物砸傷2例，高處墜落傷1例，扭傷2例；累及I區(qū)12例，累及I、II區(qū)12例，累及I、II、III區(qū)3例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2016-01-25)，患者及家屬均簽署知情同意書。

圖1 脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)：A點(diǎn)為脛骨平臺前側(cè)中點(diǎn)，B點(diǎn)為平臺后側(cè)中點(diǎn)，O點(diǎn)為脛骨髁間棘中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭關(guān)節(jié)面的后緣，D點(diǎn)為腓骨頭關(guān)節(jié)面的前緣。OBC為I區(qū)(脛骨平臺后外側(cè)髁區(qū)域)，OCD為II區(qū)(腓骨頭上方區(qū)域)，OAD為III區(qū)(脛骨平臺前外側(cè)區(qū)域)。脛骨平臺后外側(cè)髁鋼板為解剖設(shè)計(jì)，具有圍關(guān)節(jié)固定功能，最頭端直接包繞I區(qū)，有螺釘1、2平行關(guān)節(jié)面固定支撐塌陷的I區(qū)，螺釘3、4、5可同時(shí)固定II區(qū)和III區(qū)

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。入院后均予制動(dòng)，常規(guī)消腫治療，于傷后3～7d安排手術(shù)，平均4.4d。改良組與對照組均采用腓骨頭上方入路進(jìn)行脛骨平臺后外側(cè)髁骨折顯露(圖2)，手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，膝部墊高枕，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，大腿中上段上氣囊止血帶。

圖2 腓骨頭上方入路切口示意圖：起自膝關(guān)節(jié)間隙近端2cm，沿外側(cè)副韌帶前緣向下經(jīng)腓骨頭上方前緣拐至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，下方依據(jù)骨折情況延長切口

切口上段緊貼外側(cè)副韌帶前緣，向上起于關(guān)節(jié)面上方2cm，沿外側(cè)副韌帶前緣下行至腓骨頭平面，逐漸向前下拐至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，根據(jù)骨折固定需要，可以沿脛骨外側(cè)面繼續(xù)向下延伸。切開皮膚、皮下組織，沿外側(cè)副韌帶前緣切開深筋膜，顯露并保護(hù)好外側(cè)副韌帶，向前方沿骨面剝離附著脛前肌群止點(diǎn)，顯露前外側(cè)平臺(Ⅲ區(qū))，向后剝離至腓骨小頭關(guān)節(jié)面，顯露外側(cè)平臺Ⅱ區(qū)，屈膝60°，此時(shí)外側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，將其向后側(cè)牽開，內(nèi)旋脛骨，繼續(xù)沿腓骨頭上方脛骨骨面向后側(cè)剝離，即可顯露后外側(cè)髁(Ⅰ區(qū))。沿外側(cè)半月板下方橫形切開關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)半月板向近端牽開，清除關(guān)節(jié)腔積血，探查外側(cè)半月板，如有損傷則行修補(bǔ)或切除。于腓骨頭關(guān)節(jié)面前方軟骨面下1cm處開窗，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側(cè)髁平臺骨塊，直至關(guān)節(jié)面平整。自體髂骨或異體骨植骨后克氏針臨時(shí)固定，改良組采用筆者自行設(shè)計(jì)的脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板進(jìn)行固定(張家港愛迪爾醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，見圖3)：鋼板體部置于脛骨上段外側(cè)骨面，鋼板頭部呈圍關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，緊貼脛骨平臺外側(cè)骨面，最頭端跨過腓骨頭上方區(qū)域，包繞后外側(cè)髁(Ⅰ區(qū))，鋼板頭端螺釘1、2平行關(guān)節(jié)面支撐塌陷的Ⅰ區(qū)(見圖1)，其余3枚螺釘同時(shí)固定II區(qū)和III區(qū)。對照組采用脛骨平臺外側(cè)普通L形鋼板，塑形后盡可能后置到腓骨頭上方區(qū)域，并且需調(diào)整螺釘方向以固定I區(qū)塌陷骨折塊。

圖3 脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板正面圖和頭端的圍關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防性使用抗生素24h，切口負(fù)壓引流，48h引流量<50mL時(shí)拔除，常規(guī)復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及三維CT重建。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重行膝關(guān)節(jié)90°以內(nèi)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周后加大膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉至120°，待骨折臨床愈合后患肢逐步負(fù)重行走。于術(shù)后4、8、12、16、24周門診復(fù)查X線片，每6個(gè)月同時(shí)復(fù)查三維CT重建片。末次隨訪時(shí)采用Rasmussen放射評分標(biāo)準(zhǔn)通過CT片進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)，總分為18分，其中18分為優(yōu)；12～17分為良；6～11分為可；<6分為差。末次隨訪時(shí)根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，其中≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；≤59分為差。觀察并記錄兩組相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、放射評分及功能評分等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

改良組與對照組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、未次隨訪膝關(guān)節(jié)Rasmussen放射評分和HSS功能評分，改良組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen和HSS評分比較

門診隨訪10～31個(gè)月，平均13.5個(gè)月。按膝關(guān)節(jié)HSS評分評定膝關(guān)節(jié)功能，改良組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖4。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

圖4 患者男性，36歲，交通事故致左脛骨平臺后外側(cè)髁骨折。腫脹消退后采用腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側(cè)髁骨折端，直視下復(fù)位、異體骨植骨后，采用脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板固定。a.術(shù)前三維CT橫斷面與矢狀面示后外髁骨折塌陷；b.術(shù)前三維CT分區(qū)示后外側(cè)髁骨折累及I、II區(qū)；c.術(shù)中后外側(cè)髁骨折顯露復(fù)位固定情況；d.術(shù)后三維CT示橫斷面后外側(cè)髁骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面下方螺釘?shù)闹穹ぶ巫饔茫皇笭蠲骊P(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，鋼板頭端的環(huán)抱支撐作用；e.術(shù)后三維CT示骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整，鋼板對后外側(cè)髁骨塊有效固定；f.術(shù)前外觀表現(xiàn)；g.術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈膝可達(dá)110°；h.術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)可完全伸直

討 論

1 脛骨平臺后外側(cè)髁骨折顯露的難點(diǎn)及改良方法

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種,由于其部位特殊，普通X線片常常顯影不清，有較高的漏診率，需通過CT或MRI才能明確；其次后外側(cè)髁被重要結(jié)構(gòu)包裹，包括前外側(cè)有腓骨小頭、腓側(cè)副韌帶的遮擋，后側(cè)有腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腓腸肌及比目魚肌等，后外側(cè)有腓總神經(jīng)斜跨、后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的覆蓋，因而顯露困難。對于移位明顯的后外側(cè)髁骨折，手術(shù)治療已形成共識，以達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期康復(fù)鍛煉的目的。傳統(tǒng)手術(shù)入路包括前外側(cè)入路、后正中入路、腓骨頸截骨的后外側(cè)入路和改良的后外側(cè)入路等，但存在包括骨折顯露不充分、腓總神經(jīng)或腘動(dòng)靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)、腘肌切斷影響后外側(cè)穩(wěn)定性、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中翻轉(zhuǎn)體位等缺點(diǎn)，進(jìn)行腓骨頸截骨在增加創(chuàng)傷的同時(shí)，還需增加內(nèi)固定，存在骨不連風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受。傳統(tǒng)入路均存在共性問題，即再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增長，無法滿足患者后期取出內(nèi)固定物的要求。

筆者通過對膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)研究，首次提出了腓骨頭上方入路并進(jìn)行臨床初步應(yīng)用[2]，以解決脛骨平臺后外側(cè)髁顯露的難題。經(jīng)臨床證實(shí)，該入路簡單安全，避開了一切重要結(jié)構(gòu)，無血管神經(jīng)等損傷可能，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無影響，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少，在處理骨折的同時(shí)還可以進(jìn)行外側(cè)半月板的切除或縫合，二期取內(nèi)固定同樣簡單方便，彌補(bǔ)了上述傳統(tǒng)入路的不足等優(yōu)點(diǎn)。隨著近年來骨科同道對該入路的進(jìn)一步研究和應(yīng)用，均認(rèn)為腓骨頭上方入路是一種治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折簡單安全有效的方法[4-11]。王松柏等[12-13]通過對腓骨頭上方入路、腓骨頸截骨入路、股骨外側(cè)髁截骨入路的比較，證實(shí)了腓骨頭上方入路在平臺的顯露面積、后外側(cè)髁顯露情況、涉及重要解剖結(jié)構(gòu)等方面更具優(yōu)勢。朱榮耀等[8]通過一組臨床病例證實(shí)腓骨頭上方入路較其他入路創(chuàng)傷更小、更為簡單、更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在臨床中廣泛開展。

2 脛骨平臺后外側(cè)髁骨折復(fù)位固定的難點(diǎn)及改良方法

筆者利用腓骨頭上方入路完整顯露并復(fù)位脛骨平臺后外側(cè)髁骨折后，由于缺少與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板，無法對后外側(cè)髁骨塊進(jìn)行直接有效的支撐固定。有學(xué)者采用脛骨平臺外側(cè)普通L形鋼板、脛骨遠(yuǎn)端Pilon鋼板倒置或橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板等進(jìn)行替代固定[4，6，10]，需要花費(fèi)時(shí)間塑形鋼板，同時(shí)要調(diào)整鋼板安放位置，盡可能后置在腓骨頭上方區(qū)域，通過調(diào)整螺釘?shù)姆较颍拍軐笸鈧?cè)髁骨塊起到部分支撐作用。由于缺少足夠的有效支撐，骨折塊固定強(qiáng)度仍然不足，容易導(dǎo)致后外側(cè)髁骨塊遠(yuǎn)期的再塌陷和移位，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究中對照組的遠(yuǎn)期功能優(yōu)良率僅50%。

筆者通過三維CT圖像，將脛骨外側(cè)平臺進(jìn)行分區(qū)[3]：Ⅰ區(qū)為脛骨平臺后外側(cè)髁區(qū)域，Ⅱ區(qū)為腓骨頭上方區(qū)域，Ⅲ區(qū)為脛骨平臺前外側(cè)區(qū)域。根據(jù)三維CT分區(qū)，筆者提出脛骨平臺外側(cè)髁解剖鋼板的設(shè)計(jì)要求：具有圍關(guān)節(jié)固定功能，最頭端能夠包繞I區(qū)，直接起到“環(huán)抱支撐”作用，同時(shí)需有關(guān)節(jié)面下方螺釘能同時(shí)支撐塌陷的I區(qū)，起到“竹筏支撐”作用，其余頭部螺釘需同時(shí)固定II區(qū)和III區(qū)，可以進(jìn)行整個(gè)外側(cè)平臺的有效固定(見圖1)。

筆者通過對脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板與普通L型平臺鋼板、后側(cè)平臺T形鋼板的生物力學(xué)測試研究[14]，證實(shí)普通L型平臺鋼板缺少對I區(qū)內(nèi)塌陷骨塊的支撐，固定強(qiáng)度明顯不足，經(jīng)后側(cè)入路使用T型鋼板可以直接對后外側(cè)髁骨塊進(jìn)行復(fù)位固定，與脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板固定強(qiáng)度及支撐作用上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腓骨頭上方入路較平臺后側(cè)入路更具優(yōu)點(diǎn)。

3 脛骨平臺后外側(cè)髁骨折改良方法的臨床優(yōu)勢及應(yīng)用指征

本研究中，改良組與對照組均采用腓骨頭上方入路，骨折的顯露復(fù)位固定較傳統(tǒng)方法更為簡單安全，手術(shù)時(shí)間短，軟組織損傷小，術(shù)后未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎或神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥。改良組通過使用自制解剖鋼板，利用該鋼板頭端的“環(huán)抱支撐”與軟骨下螺釘?shù)摹爸穹ぶ巍埃訌?qiáng)了對后外側(cè)髁骨塊(I區(qū))的固定作用；而對照組使用普通L形鋼板，由于I區(qū)缺少這兩項(xiàng)支撐作用，固定強(qiáng)度明顯不足，在遠(yuǎn)期隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定移位松動(dòng)，關(guān)節(jié)面的再塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)良率遠(yuǎn)低于改良組。

脛骨平臺后外側(cè)骨折累及區(qū)域中，單純I區(qū)骨折的發(fā)生率較低，常合并前交叉韌帶損傷或前交叉韌帶撕脫骨折。脛骨受暴力前向移位時(shí)，I區(qū)與相對應(yīng)的股骨外側(cè)髁相互撞擊，導(dǎo)致I區(qū)骨折和股骨外側(cè)髁骨挫傷，在MRI上表現(xiàn)為典型的“對吻征”。由于單純I區(qū)骨折移位常不明顯，X線片有較高的漏診率，必須通過CT或MRI檢查方可確診。

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折常同時(shí)累及I區(qū)和II區(qū)，尤其當(dāng)屈膝合并外翻暴力時(shí)，可導(dǎo)致全外側(cè)平臺骨折(同時(shí)累及I、II、III區(qū))，在臨床中比較常見[15]。改良組12例中有5例為全外側(cè)平臺骨折(占41.7%)，對照組12例中有3例為全外側(cè)平臺骨折(占25%)。這類骨折在進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，需要同時(shí)顯露并固定I、II、III區(qū)，即整個(gè)外側(cè)平臺。傳統(tǒng)治療方法通常采用前外側(cè)入路聯(lián)合及后外側(cè)入路[16]，分別顯露脛骨平臺前外側(cè)(III區(qū))及后外側(cè)髁(I區(qū)+II區(qū))，復(fù)位過程中較難保證整個(gè)外側(cè)平臺的光滑平整，還需采用翻轉(zhuǎn)體位下雙切口雙鋼板固定。而采用單一腓骨頭上方入路可在平臥位情況下進(jìn)行全外側(cè)平臺顯露，直視下監(jiān)視整個(gè)外側(cè)平臺的復(fù)位情況，聯(lián)合使用脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板可同時(shí)固定I、II、III區(qū)。采用該改良方法，明顯簡化了手術(shù)操作、減少了手術(shù)創(chuàng)傷和減輕了醫(yī)療費(fèi)用。

筆者在前期尸體解剖及影像學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，身高≥155cm的成年人，腓骨頭上方區(qū)域的最窄骨性距離均>9cm[3]，而筆者自制的解剖鋼板頭端寬度僅8cm，故適用于身高≥155cm的所有成年人脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者。對于身高<155cm患者，術(shù)前可通過健側(cè)膝關(guān)節(jié)CT測量，確定腓骨頭上方區(qū)域的最窄骨性距離，不足8cm者，建議改用后外側(cè)入路T形鋼板固定。

綜上，腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側(cè)髁具有簡單安全、創(chuàng)傷小、無血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢，脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板可以對后外側(cè)髁骨折塊起到直接有效的支撐作用。兩者聯(lián)合使用，作為脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療的一種改良方法，具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。