脛骨平臺骨折微創鎖定鋼板內固定術后深靜脈血栓發生的相關危險因素分析

徐文強，徐火榮，楊東東

惠州市惠東縣人民醫院骨一科，廣東 惠州 516000

創傷性脛骨平臺骨折是高能量暴力作用于脛骨平臺引起的損傷，傳統切開復位內固定術因手術創傷大、關節面復位不佳，遠期預后并不理想[1]。關節鏡輔助下微創鎖定鋼板內固定術(MIPPO)具有創傷小、手術視野清晰、復位準確、術后恢復快、并發癥少等優勢，已成為治療創傷性脛骨平臺骨折的重要手段，然而術后并發深靜脈血栓仍是導致患者死亡的重要原因[2]。由于創傷性脛骨平臺骨折可造成靜脈血管壁受刺激或破裂，凝血系統隨之被激活，加之患者常臥床制動或伴有失血性休克，易引起靜脈血液淤滯，導致下肢深靜脈血栓(DVT)的發生，嚴重者可引發致死性肺栓塞，導致患者死亡[3]。有報道[4]患者年齡、吸煙史、D-二聚體等是骨折術后發生DVT的獨立危險因素，而對于創傷性脛骨平臺骨折行MIPPO術后發生DVT的危險因素研究較少。本研究回顧性分析2017年1月—2020年2月廣東省惠州市惠東縣人民醫院行MIPPO手術治療的192例患者的臨床資料，分析術后發生DVT的相關危險因素，旨在為臨床提前預防DVT提供依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)依據病史、臨床表現、影像學檢查等綜合診斷為創傷性脛骨平臺骨折且符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]診斷標準；(2)Schatzker分型為Ⅰ～Ⅳ型；(3)均為閉合性骨折；(4)骨折至手術時間<2周；(5)骨折后未接受其他治療，均為首次手術；(6)凝血功能正常；(7)年齡25～60歲。排除標準：(1)合并多處骨折或多發傷；(2)伴有神經或血管嚴重損傷；(3)既往或入院前有下肢深靜脈血栓；(4)合并骨惡性腫瘤；(5)妊娠期。

DVT判定標準:分別于術后1、3、7、14d應用ACUSON X150高端彩色多普勒超聲診斷儀(由德國西門子股份公司提供)對患者雙下肢進行檢查，并隨訪至術后2個月，明確有無深靜脈血栓形成。DVT的判定標準[9]為：(1)血栓處遠端靜脈管徑明顯增大；(2)血管腔內探查低回聲或無回聲；(3)探頭加壓時，血管腔不能被壓癟或僅部分壓癟血管腔；(4)血栓阻塞段近端探查無血流信號或者僅有少量血流信號；(5)脈沖多普勒探查顯示無血流或頻譜不受呼吸變化的影響。最終診斷結果由科室3名副主任以上醫師共同確定。

本組依據患者意愿決定手術方式，最終納入臨床資料完整且完成隨訪的239例患者，其中行關節鏡輔助下MIPPO 192例，行傳統切開復位鋼板內固定手術47例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。本研究入組者均簽署知情同意書，且獲醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方式

患者入院后囑患者抬高患肢，指導其進行足踝部功能訓練及股四頭肌等長收縮，必要時靜滴20%甘露醇消腫，待骨折周圍腫脹消退、皮膚皺紋顯現后手術，術前常規給予頭孢曲松2g預防感染。

MIPPO組：患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，固定止血帶，將無菌手術膜貼于手術區。30°關節鏡采用膝關節前內外側小切口置入，充分沖洗清理膝關節腔內淤血，認真探查骨折情況并確認是否合并有半月板及交叉韌帶的損傷；于脛骨結節外側或內側、關節平面下方約4cm處做一長約3cm斜切口，將空心鉆放置入骨內，制作成一骨性隧道，而后使用頂推器經骨性隧道將塌陷骨片頂起，在關節鏡輔助下使用探鉤對脛骨平臺關節面進行調整，確保關節面平整。在近側脛骨結節外側或內側切口處游離骨筋膜，經皮置入鎖定鋼板，經C型臂X線機透視確定鋼板位置滿意后，平行于關節面鉆入克氏針作為鉆孔的導針，鉆孔后依據骨折情況使用鎖定螺釘進行固定。手術過程使用C 型臂 X 線機透視確保骨折復位良好、內固定位置恰當及關節面高度恢復正常，如患者伴有交叉韌帶損傷，則術中進行穿骨縫合修復，如伴有半月板損傷，則術中給予關節鏡下成形術或自外向內縫合修復。手術操作完成后反復沖洗關節腔并仔細探查，防止骨碎屑留存在關節腔內影響關節功能。

傳統切開復位鋼板內固定手術組：患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，固定止血帶。在患者膝關節前內側或者前外側作一切口，依次分離皮膚與皮下，而后于正中線行一縱行直切口，暴露脛骨上段與脛骨平臺,并于半月板下方切開關節囊。依據患者情況采用大復位鉗擠壓、拉鉤牽引、探鉤撬拔等多種方式復位脛骨平臺關節面，使其平整。如遇骨缺損使用植骨填塞，如合并側副韌帶及半月板損傷時則逐層依次修復，如合并骨折塌陷，則首先宇脛骨前方骨皮質做一開窗，而后使用骨膜剝離器進行撬撥復位，缺損處植骨，確定位置后采用克氏釘臨時固定，后應用C 型臂 X 線機透視確保骨折復位良好并采用鋼板螺釘內固定。術后常規抗感染脫水，囑患者抬高患肢，應用彈力繃帶加壓固定患肢，術后1～2d拔出引流管。手術結束后立即囑患者進行直腿抬高、股四頭肌收縮、足踝部伸屈等功能訓練，以防止血栓形成，促進患肢消腫。術后1～2d待患者疼痛緩解后，應用持續被動運動機(CPM)輔助患者進行膝關節功能訓練，起初為20°～30°，而后依據患者耐受程度，每日增加10°左右，確保出院時患者膝關節活動度達90°以上。

3 觀察指標

收集行MIPPO術患者一般資料，如性別、年齡、骨折側、高處墜落傷、合并損傷、Schatzker 分型、心律失常、卒中史、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、BMI、骨折至入院時間、骨折至手術時間，同時記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量。

D-D與纖維蛋白單體(FM)水平測定：于術前及術后抽取MIPPO術患者空腹肘靜脈血，加入到0.109mol/L枸櫞酸鈉真空抗凝采血管中，確保血液標本與抗凝液體體積比例在9:1，而后應用賽默飛離心機以3 000r/min的轉速離心5min獲取血漿，將血漿置于-20℃冰箱內保存待檢，標本檢測需在2h內完成。應用乳膠免疫比濁法對血漿D-D和FM進行檢測，D-D檢測試劑盒及其質控品、校準品均由上海酶聯生物科技有限公司提供，FM檢測試劑盒及其緩沖液均由北京世紀沃德生物科技有限公司提供，檢測儀器為CA6000全自動血凝儀(由日本Sysmex公司提供)，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

4 統計學分析

結 果

經彩色多普勒超聲等綜合判定，192例行MIPPO術患者中45例(23.44%)術后發生DVT；47例行傳統切開復位鋼板內固定手術患者中16例(34.04%)術后發生DVT，兩組發生率比較差異無統計學意義(χ2= 2.234，P= 0.135)。依據MIPPO術后有無發生DVT將所有患者分為DVT組(45例)和無DVT組(147例)。

應用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗對兩組患者臨床資料進行單因素分析，結果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、糖尿病、冠心病、BMI，術前、術后D-D，術前、術后FM十個方面統計學有差異(P<0.05)，可能是MIPPO術后發生DVT的危險因素，見表2。

表2 影響MIPPO術后發生DVT的單因素分析

將高處墜落傷(0=無，1=有)、吸煙史(0=無，1=有)、糖尿病(0=無，1=有)冠心病(0=無，1=有)、年齡、BMI、術前、術后D-D、術前、術后FM 10個統計學有差異的單因素進行Logistic逐步回歸分析。以MIPPO術后是否發生DVT為因變量，1=發生，0=未發生，結果顯示，年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術后D-D、術后FM是MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素。見表3。

表3 影響MIPPO術后DVT發生的多因素分析

將術后D-D及FM的表達水平進行Logistic回歸，并繪制ROC曲線，由ROC曲線可知，術后D-D水平ROC曲線下面積為0.746，95%的置信區間為0.682～0.810，當術后D-D>9.83 mg/L是預測MIPPO術后發生DVT的最佳切點，靈敏度為89.54%，特異度為63.92%；術后FM水平ROC曲線下面積為0.797，95%的置信區間為0.737～0.858，當術后FM>17.58mg/L是預測MIPPO術后發生DVT的最佳切點，靈敏度為85.74%，特異度為71.28%，見表4，圖1。

表4 術后D-D及FM水平預測MIPPO術后發生DVT的ROC曲線

MIPPO：微創鎖定鋼板內固定術；DVT：深靜脈血栓；D-D：D-二聚體；FM：纖維蛋白單體

討 論

近年來隨著交通事故發生率的增加，創傷性脛骨平臺骨折的發生率也逐年增高[6]。創傷性脛骨平臺骨折首選手術治療，其目的是通過切開復位內固定達到解剖復位關節內骨折，重建關節面平整，恢復下肢力線，防止創傷性關節炎的發生[7]。傳統切開復位內固定手術患者預后差，而關節鏡輔助下MIPPO術可利用關節鏡可移動的優勢全方位觀察關節腔內損傷情況，充分評估骨折移位情況、半月板及韌帶的損傷情況，顯著提高了手術復位的準確率及成功率，且無需切開關節囊，對周圍組織損傷小，術后恢復快、并發癥少。然而MIPPO術發生DVT仍是影響患者預后的關鍵因素[8]，研究發現[9]創傷性脛骨平臺骨折患者機體可發生一系列病理變化，如血管內皮及內膜損傷、血液流速減慢、纖溶激活因子和凝血因子的過度釋放引起血液處于高凝狀態等，這些都會造成深靜脈血栓的形成。因此，明確創傷性脛骨平臺骨折患者MIPPO術后發生DVT的相關危險因素并提前有針對性的進行干預，可顯著提高手術效果，降低患者病死率。

本研究探討了MIPPO技術與傳統切開復位鋼板內固定手術治療創傷性脛骨平臺骨折術后深靜脈血栓的發生率，結果顯示兩種手術方式術后深靜脈血栓的發生率無顯著統計學意義(P<0.05)，推測手術方式并非術后深靜脈血栓發生的相關危險因素。此外，本研究對兩組患者一般資料、手術資料及相關血漿指標等進行單因素分析，結果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、糖尿病、冠心病、BMI，術前、術后D-D，術前、術后FM十個方面統計學有差異(P<0.05)，進一步對統計學有差異的單因素進行Logistic逐步回歸分析，結果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術后D-D、術后FM是MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素。李樹灝等[10]指出年齡與吸煙史是骨折術后患者并發DVT的獨立危險因素，且隨著年齡的增加，術后DVT的發生率明顯提高，本研究進一步證實了該結論。考慮隨著年齡的增加，機體血管將逐漸硬化或曲張，血管彈性也隨之降低，血管內膜更容易受到破壞，導致機體血管相關促凝因子分泌增加，形成高凝狀態，同時機體血管舒縮活性因子的反應性也逐漸下降，易造成血液淤積；此外，年長患者骨骼肌肌張力降低，肌肉松弛，導致血管退行性病變，進一步增加發生血栓的風險。吸煙同樣作為MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素，可能與吸煙一方面可導致患者氧化應激反應增強，血脂代謝異常，另一方面可促進血小板活化，增大血小板體積，顯著降低血小板膜的流動性，進而促使DVT的發生發展[11]。孫健平等[12]指出高處墜落傷是股骨干骨折術后發生深靜脈血栓的獨立危險因素。本研究發現，高處墜落傷也是創傷性脛骨平臺骨折患者MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素，與孫健平研究結果相似，可能與高處墜落傷患者機體氧化應激反應急劇激活，造成血管內膜損傷及血液高凝狀態有關。此外，本研究也發現冠心病為MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素，這與雷英等[13]研究結果相似。考慮冠心病患者心臟射血能力顯著下降，導致血液流動緩慢，易造成血栓形成，同時該類患者血管壁沉積大量脂肪，可造成血管壁增厚，血管腔狹窄，進一步增加血栓風險，且該類患者多數年齡偏大，也是其易形成血栓的重要原因。

當機體受體內外多種刺激影響時，凝血-纖溶系統將被激活，體內纖維蛋白發生水解并形成多種纖維蛋白降解產物。其中片段最小的纖維蛋白降解產物便是D-D，其可反映機體血液高凝狀態及纖溶亢進程度，長期被認為是DVT形成的重要生物學標志物。隨著研究的不斷深入，發現手術、腫瘤、炎癥、創傷、妊娠等情況下血漿D-D均可不同程度的升高[14]。張恒林[15]等指出血漿D-D是骨折術后DVT的獨立危險因素，但特異性并不高，故本文予以探討。FM是纖維蛋白原經凝血酶水解后產生，可反映體內凝血酶活性，血漿FM含量增高提示機體凝血系統被激活，血液處于高凝狀態，是血栓形成前的重要標志物，故也稱血栓前標志物。Vecht 等[16]報道血漿FM含量升高是腦出血術后患者并發DVT的獨立預測因子。本研究將術后D-D及FM的表達水平繪制ROC曲線，結果顯示術后血漿D-D及FM均具有一定的預測價值，可用于創傷性脛骨平臺骨折MIPPO術后發生DVT的早期預測，術后D-D預測模型的特異度不高，這與張恒林[15]等研究結果相似。考慮原因可能為本研究入組患者基本資料相對單一，病例數量有限，具體尚待進一步研究。

綜上所述，與傳統切開復位鋼板內固定手術相比，創傷性脛骨平臺骨折MIPPO術后深靜脈血栓發生率沒有變化，年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術后D-D及FM是創傷性脛骨平臺骨折MIPPO術后發生DVT的獨立危險因素，且術后D-D及FM可用于預測發生DVT的風險，對指導臨床提前對高危患者進行干預具有重要借鑒意義。