高壓電擊傷截肢術(shù)后幻肢痛1例報(bào)告

陳 麗，朱柯佳，溫 馨，曾麗瑾

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，重慶 400038;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，重慶 400038

人體接觸高壓電后，處于電流回路中，在電流通過身體的通道中，特別是在電流穿入的“入口”和穿出的“出口”，可引起廣泛的組織損傷和壞死[1]。高壓電擊傷對(duì)組織損傷是“漸進(jìn)式”的，常常需要多次手術(shù)清創(chuàng)植皮方可修復(fù)創(chuàng)面，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢[2]。幻肢痛是截肢術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，會(huì)給患者帶來極大的痛苦，是臨床治療和護(hù)理的難題。截肢術(shù)后的幻肢痛發(fā)生率可達(dá)50%～80%[3]，持續(xù)時(shí)間不定，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)數(shù)年[4]。幻肢痛的發(fā)病機(jī)制還不完全明確，外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制是目前專家學(xué)者比較公認(rèn)的幻肢痛發(fā)病機(jī)制。

研究發(fā)現(xiàn)，患肢痛與心理狀況具有重要的相關(guān)性[5]。有效而及時(shí)的心理干預(yù)對(duì)幻肢痛的預(yù)防和治療大有裨益，但是這有賴于醫(yī)護(hù)人員對(duì)幻肢痛良好的預(yù)見性和判斷力。然而臨床工作的重點(diǎn)更多的放在術(shù)后感染、出血、壞死等，對(duì)于術(shù)后的疼痛重視不足，并且容易將幻肢痛和一般的術(shù)后疼痛混淆。本文對(duì)筆者科室收治的1例高壓電擊傷截肢后幻肢痛病例進(jìn)行資料整理，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，綜合分析病例特點(diǎn)、治療方案和效果，希望提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以期對(duì)幻肢痛有更好的預(yù)見性和應(yīng)對(duì)力。

臨床資料

1一般資料患者男性，30歲，身高170cm，體重98kg。2019年12月26日在工作中被10千伏高壓電擊傷，傷及軀干、雙上肢，傷后從2m高臺(tái)階摔下，左肩著地，神志清楚，傷后3h送達(dá)筆者醫(yī)院救治。以“10千伏電擊傷8%，Ⅲ度，軀干及雙上肢”之診斷收住入院。患者否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無疫水、疫源接觸史，無吸煙、飲酒、吸毒史，無家族遺傳病史。入院時(shí)體溫37℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，無創(chuàng)血壓179/118mmHg。軀干創(chuàng)面黃色焦痂覆蓋，部分痂皮裂開處基底可見脂肪組織外露，面積約2%；右手環(huán)指掌側(cè)及小指橈側(cè)黑色痂皮覆蓋，部分痂皮脫落處創(chuàng)基蒼白，干燥無滲血，指端血運(yùn)稍差，面積約1%；左肩關(guān)節(jié)輕微腫脹，局部壓痛陽性，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左前臂腫脹明顯，前臂中段以黃色焦痂覆蓋，質(zhì)硬，腕關(guān)節(jié)處肢體變細(xì)，可見栓塞血管網(wǎng)，大魚際肌處可見一電擊傷“入口”，皮下及肌肉組織往外翻出，呈炭黑色，面積約5%(圖1a)，尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，前臂中段以遠(yuǎn)蒼白無血運(yùn)及特定感覺。急查頭顱CT示無異常。

2治療與結(jié)果因左前臂腫脹明顯，張力高，肢端無血運(yùn)，為防止出現(xiàn)肢體進(jìn)一步壞死，于傷后8h在床旁行左前臂切開減張術(shù)。切開后見左腕尺側(cè)至前臂中上段皮下組織蒼白無血運(yùn)，肌肉組織灰暗。術(shù)后患肢張力降低，肢端血運(yùn)仍差，左上肢螺旋CT血管造影(CTA)示：前臂血管封閉(圖1b)。2019年12月27日在全麻下探查左前臂直至肩關(guān)節(jié)處，見肱橈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、旋后肌、旋前圓肌、指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌等肌肉均為灰暗色，組織無血運(yùn)；肱二頭肌部分肌束缺血壞死(圖1d)；尺、橈動(dòng)脈自肘關(guān)節(jié)肱動(dòng)脈分叉處完全栓塞，尺、橈靜脈自肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全栓塞，探查結(jié)果與術(shù)前的CT檢查(圖1c)和CTA檢查(圖1b)相吻合。患者已無保肢條件，故行“左上肢血管神經(jīng)探查，肘關(guān)節(jié)離斷斷端修整皮瓣成形術(shù)，腹部、右手清創(chuàng)及血管神經(jīng)探查皮瓣成形+削痂負(fù)壓引流術(shù)”。

患者術(shù)后病情穩(wěn)定，予以補(bǔ)液、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后就出現(xiàn)了明顯的幻肢痛，疼痛劇烈，最強(qiáng)烈時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)達(dá)9分。予以杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射，癥狀緩解，短暫入睡，約3h后再次表示疼痛無法忍受，予以心理治療、殘肢換藥等方法，NRS仍達(dá)5～8分，安靜及夜間疼痛加劇，難以入睡，精神食欲極差，一直痛苦面容，予以長(zhǎng)期醫(yī)囑諾芬待因緩釋片0.75g口服1次/晚(睡前)，術(shù)后1周時(shí)，患者殘端修復(fù)較好，無明顯感染癥狀(圖1e)，但直到術(shù)后15d，殘肢痛癥狀才明顯改善，停止長(zhǎng)期口服諾芬待因緩釋片。

患者后續(xù)還進(jìn)行了4次手術(shù)，分別于2020年1月7日在全麻下行腹部右手創(chuàng)面清創(chuàng)負(fù)壓吸引術(shù)+左腋下創(chuàng)面清創(chuàng)任意皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；2020年1月17日在全麻下行左上肢殘端清創(chuàng)負(fù)壓引流，右手清創(chuàng)植皮負(fù)壓引流術(shù)，左腹部創(chuàng)面清創(chuàng)自體網(wǎng)狀皮植皮+頭部取皮術(shù)；2020年1月23日在全麻下行左上臂殘端清創(chuàng)負(fù)壓吸引+腹部、右手換藥術(shù)；2020年2月4日在全麻下行左上肢殘端清創(chuàng)植皮+頭部取皮術(shù)+皮瓣成形術(shù)。治療期間，患者幻肢痛仍持續(xù)存在，但可不依賴長(zhǎng)期藥物止痛，當(dāng)NRS達(dá)到6分時(shí)才執(zhí)行臨時(shí)備用醫(yī)囑諾芬待因緩釋片0.75g口服，1次。

患者于2020年3月1日治愈出院，出院時(shí)左上肢殘端術(shù)區(qū)已基本愈合(圖1f)，自述仍有不規(guī)律的殘肢痛，但能忍受。醫(yī)囑功能鍛煉，按時(shí)復(fù)診。

圖1 a.患者入院時(shí)左上肢受傷情況；b.患者術(shù)前左上肢血管成像CTA檢查; c.術(shù)前左上肢CT平掃；d.術(shù)中左上肢探查情況；e.左上肢截肢術(shù)后7d；f.出院時(shí)左上肢情況

討 論

幻肢痛即肢幻痛覺，指患者主觀感覺已被截除的肢體仍然存在，并伴有不同程度的痛感，表現(xiàn)為絞榨痛、擠壓痛、刀割樣痛、鉆孔樣痛等[6-8]。本例患者即認(rèn)為被截除的左前臂還存在，并且疼痛難忍，時(shí)而呈刀割樣痛，時(shí)而呈鉆孔樣痛，是典型的幻肢痛表現(xiàn)，診斷明確。

幻肢痛曾經(jīng)被認(rèn)為是一種精神及心理疾病，因?yàn)榛颊咄€沒有做好截肢的心理準(zhǔn)備即實(shí)施了截肢手術(shù)，同時(shí)還要面對(duì)術(shù)后疼痛、感染、身體殘缺、角色適應(yīng)困難等問題，在這種身心雙重傷害下所產(chǎn)生的心理問題往往會(huì)促使幻肢痛的發(fā)生，而孤獨(dú)、焦慮、抑郁、壓力、恐懼等又會(huì)進(jìn)一步加劇幻肢痛[9，5]。現(xiàn)在大多數(shù)人認(rèn)為幻肢痛是一種頑固的神經(jīng)病理性疼痛[10]，其發(fā)病機(jī)制包括外周機(jī)制假說和中樞機(jī)制假說[11]。這些機(jī)制的假說認(rèn)為,患者截肢后，局部神經(jīng)首先受到損害，接著會(huì)引起截肢部位周圍的一系列變化，然后導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，最后產(chǎn)生幻肢痛。研究還發(fā)現(xiàn)，上肢截肢是發(fā)生幻肢痛的高危因素之一[11]。本研究中患者年紀(jì)較輕，是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，突然失去左前肢、身體落下了永遠(yuǎn)的殘疾，這樣的結(jié)果讓他承受了巨大的痛苦和心理落差，而電擊傷和手術(shù)帶來的疼痛和經(jīng)濟(jì)壓力等讓他遭受第二重打擊，加上截肢的左上肢正是幻肢痛的高發(fā)部位之一，這些因素或許是其幻肢痛發(fā)病早、癥狀重的原因。

對(duì)于幻肢痛的治療，目前還是對(duì)癥處理為主。2013年《中國(guó)神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)》對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的一線藥物有:鈣離子通道調(diào)節(jié)藥、三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥，曲馬多和其他阿片類藥物作為二線藥物使用。患者在術(shù)后當(dāng)晚幻肢痛最為強(qiáng)烈，考慮到阿片藥物的成癮性及對(duì)呼吸功能的影響，選擇“杜非半量”聯(lián)合給藥(杜冷丁50mg+非那根25mg)，使用后有明顯的止痛效果，且無明顯的毒不良反應(yīng)。杜冷丁通過激動(dòng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是較安全有效的中樞鎮(zhèn)痛藥物；非那根是吩噻類抗組胺藥，輔助麻醉有鎮(zhèn)靜止吐的作用，“杜非半量”聯(lián)合使用可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少單一給藥的不良反應(yīng)[12]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物對(duì)幻肢痛的作用是有限的，止痛效果的持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，并且持續(xù)使用需要不斷增加劑量，這會(huì)增加成癮性的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此后續(xù)患者采用諾芬待因緩釋片每日睡前服用，其他時(shí)候的幻肢痛多采用筆者科室常規(guī)的心理護(hù)理方法[15-16]，如術(shù)區(qū)換藥，按摩，分散注意力的方式緩解，在術(shù)后15d幻肢痛癥狀才明顯好轉(zhuǎn)。

分析該例患者的治療情況，可以發(fā)現(xiàn)幻肢痛是重藥物、輕心理治療，效果不理想，患者在術(shù)后15d內(nèi)均伴有明顯疼痛的癥狀，筆者猜測(cè)可能和心理治療較少有關(guān)。催眠、身心干預(yù)等心理治療方式對(duì)殘肢痛的治療均有明顯療效，但這需要專業(yè)人員實(shí)施，而目前這些專業(yè)人員普遍缺乏[9]。筆者采用的心理治療也是科室傳統(tǒng)的心理護(hù)理方法，而并非專業(yè)的心理治療師制定并實(shí)施的個(gè)性化方案，這是工作中需要重視并改進(jìn)的重點(diǎn)部分。

回顧本文病例，前后共進(jìn)行了5次手術(shù)，傷口的疼痛、截肢后的殘肢痛等均會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)幻肢痛的判斷，所以臨床工作中應(yīng)該特別仔細(xì)地問診，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)疼痛的感受，將這些類型的疼痛與幻肢痛有效甄別，做出及時(shí)正確的處理，避免藥物濫用、錯(cuò)用等。截肢是導(dǎo)致幻肢痛的主要原因，因此應(yīng)最大限度地保留肢體，在有明確截肢指征后方可把握時(shí)機(jī)手術(shù)。該患者最初采取局部減張術(shù)，試圖緩解肢體張力，改善患肢血運(yùn)，計(jì)劃擇期清創(chuàng)植皮以保留左上肢，但減張術(shù)后肢端血運(yùn)差，前臂血管閉塞，無感覺，為了及時(shí)清除壞死組織，減少感染概率，于傷后第2天行截肢術(shù)。對(duì)術(shù)后的幻肢痛，筆者有預(yù)見性，但術(shù)前和患者在這方面的溝通較少，術(shù)前的溝通重點(diǎn)更傾向于麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后感染等問題，以至于患者術(shù)后對(duì)幻肢痛很不理解，一度情緒十分抵觸。因此，這也是對(duì)筆者的一次很好的警示，在以后的工作中，遇到需截肢的患者術(shù)前應(yīng)優(yōu)先告知術(shù)后幻肢痛的可能，讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合后續(xù)治療。隨著整體醫(yī)療水平的提高，相信未來會(huì)有更多專業(yè)的心理方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于幻肢痛的治療，為這一棘手的臨床難題帶來更有效的解決方法。