公立醫院財政補助支出預算績效管理現狀分析及建議

徐鈴茜

中國醫學科學院腫瘤醫院財務處，北京 100021

財政項目經費是醫院經費的重要組成部分，醫院發展的大額支出主要依托財政的支持[1]。醫院在財政資金申請時，應緊密結合發展規劃，加大立項論證力度，充分利用財政資金，把錢花在刀刃上。近年來，上級主管部門為提高預算支出績效，保障財政資金的科學、有效使用，不斷加大預算績效管理，在預算編制、執行、監督過程中對財政補助資金預算進行的績效管理活動，對項目資金使用所獲取的效果提出更高的要求[2]。2020 年，財政部根據《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》精神，修訂并發布了《項目支出績效評價管理辦法》(財預〔2020〕10 號)，對財政支出績效評價工作做出了具體要求，確定了績效評價的基本原則、評價對象及內容、評價標準及方法、組織管理與實施、結果應用及公開等[3-4]。然而，醫療衛生行業財政項目績效評價的管理缺乏具體的管理辦法及操作指導，雖建立了部分典型項目的績效指標庫可供選擇，但仍存在指標不典型、考核標準及考評方法單一等問題，使得醫院在財政項目績效評價工作開展過程中存在諸多問題有待改進。

績效管理是目前財務管理研究的重要方向，眾多學者就績效管理持不同見解。綜合來看，主要有兩種：結果導向和過程導向[5-6]。結果導向重在評價實施效果，過程導向不僅強調實施效果，還同時強調財政支出的科學合理性、實施的合規性，也就是說要評價財政投入的效益、效率、效果及價值。公立醫院財政項目補助存在其自身的行業特點，應針對公立醫院財政補助項目的不同類別設置績效管理體系和流程，進行過程導向的績效管理模式。本文分析目前公立醫院財政項目績效管理的現狀，并針對現狀及其問題提出深入研究和推動公立醫院績效管理的建議。

1 公立醫院財政補助支出項目預算類別及評價的基本原則

1.1 公立醫院財政補助支出項目預算類別及主要特點

公立醫院財政補助支出項目有其自身的行業特點，根據近年來各醫院申報的項目情況大致可以將其分為以下幾個類別：基本建設項目、設備購置項目、修繕類項目、科學研究項目、公共衛生任務項目、重點專科發展項目、教育修購項目[7-9]。醫院財政項目申報具備自身的行業特點，主要表現為以下方面：

項目執行期主要為準備階段無實際產出。財政資金的執行期一般為預算批復當年，以設備購置類項目為例，財政資金執行當年主要工作為設備配置證的申請、進口論證、設備技術論證、設備機房改造、招投標、合同簽訂、付款、設備到貨、設備試用、驗收完畢正常投入使用。因此財政資金執行當期主要是設備的采購流程，同樣基本建設項目財政資金執行當期主要為施工過程。

部分項目為連續項目，具有一定的執行周期。部分財政項目具有一定的周期性，以科學研究項目為例，科研項目研究周期一般長于3 年，每年均有不同的研究任務，基礎研究和應用研究類項目前期基本處于數據收集階段，最后1 年為出具成果的階段。

新技術開展項目比較多。醫院是一個醫教研防的重要基地，精準醫療是當前世界范圍內醫學發展的最新方向，公立醫院尤其是專科醫院在相關領域開展新技術以提高疾病的診治水平以及治療效果。這就需要醫院在陌生的領域進行探索和嘗試，財政項目對先進技術研發項目具有一定的支持力度，此部分項目績效考核缺乏行業參考標準。

1.2 公立醫院財政補助支出項目績效評價的基本原則

財政項目績效評價主要是依據項目立項時設定的績效目標，對項目支出的經濟性、效率性、效益性和公平性進行客觀、公正的計量和評價。而公立醫院作為公益性事業單位，績效評價應在建立科學、有效的績效評價制度體系的基礎上，以客觀、科學的評價標準和方法對財政項目資金使用效率、經濟合理性及產生社會效益情況進行評價。績效指標貫穿于績效評價的全過程[10-11]。因此，在績效指標的設定、選取、評價、應用過程中，應把握以下基本原則：

1.2.1 配比性原則（與績效目標匹配）醫院財政項目根據實際用途分為幾大類，各類資金的項目總體目標也存在較大的不同。醫院在設定、選取績效指標時應當結合單位長期規劃、年度重點工作計劃和工作職責，根據項目支出主要內容對績效目標進行細化，績效指標應當與重點工作、預算支出內容相配比，清晰反映預算資金預期產出和效果。相同大類項目以及在不同的考評期，應設定相同的指標。

1.2.2 合理性與全面性兼顧原則 績效考評指標設定要考慮合理性，具備一定的敏感度，便于為日后項目實施指明方向。例如，項目資金執行的序時進度可以作為項目投入指標的備選指標，該指標是上級主管部門對項目承擔單位考核的重要指標，該指標的實現有助于項目主管部門對單位整體績效評價的實施，有針對性地對項目設定評價指標。另外績效指標體系必須要全面，涵蓋產出、效益、滿意度三個方面，多維度評價項目實施效果，否則，容易導致項目目標偏離原計劃。

1.2.3 定性與定量相結合原則 為便于項目日后客觀公正地進行績效考核，項目績效指標設定要盡量細化、量化，用數據準確評價指標實現程度，清晰反映預算資金預期產出和效果。醫院項目中資金執行率、產出指標(如數量指標、成本指標、時效指標)、經濟效益指標、滿意度指標等一般是可以量化的，而部分產出指標(如：質量指標)、社會益指標則較難量化。因此，在指標設定及績效評價時，應做到定性與定量相結合，盡可能選取量化指標進行評價[1]。

1.2.4 易用性原則 績效指標體系選取需考慮易用性原則，具體表現在指標要易于項目負責科室理解、評價過程可操作性強、數據可以準確采集。另外，項目承擔單位應根據單位實際情況，建立透明、規范的考評制度及體系；明確各項目大類統一的指標選取標準；選取科學合理的評價方法，便于項目承擔科室簡單、便捷地選取合理指標，客觀、公正地對項目進行評價。

2 公立醫院財政補助支出預算績效管理現狀及存在問題

2.1 業務人員參與度低，財務人員為預算績效管理的主力軍

目前，大部分公立醫院財政補助項目支出主要靠財務部門督導，甚至部分公立醫院財政預算編制、執行、監督、考核全過程均由財務部門完成，臨床科室和執行職能科室認為預算、績效就是財務人員的職責，與自己無關，缺乏主人翁意識，使得財政預算績效流于形式，偏離醫院實際運行情況。

2.2 預算績效評價制度不完善，缺乏強有力的保障體系

目前，財政部發布的《項目支出績效評價管理辦法》主要是在國家層面對財政項目管理提出具體要求，公立醫院沒有財政項目績效評價統一的制度規章來指導具體操作，主要依據執行財政項目資金使用管理辦法，沒有制訂財政項目具體的績效管理制度，缺乏強有力的保障體系。具體工作表現：財政項目申報時基于形式設定績效指標，指標選取流于形式，考核指標設定不具體；項目績效監控及自評過程中數據難收集或者數據取得依據不足；評價過程難以用準確數據作為考評依據進行量化分析，只是用簡單的文字敘述指標完成情況。上述操作使得項目績效評價結果不客觀、不公正，難以考量項目資金使用的效率及項目執行的效果是否達到最佳[12-13]。

2.3 績效指標體系不成熟，績效評價實施不能充分反映投入產出

預算編報環節，因每個項目的任務均不同，上級主管部門以及項目承擔單位無法對績效目標做出統一要求，項目負責人按照任務內容自己設定績效目標，預算評審環節也無法針對績效目標設定合理性做硬性要求，而只能做形式上的審查，因此，部分項目對績效目標設定還不夠合理、不夠準確，主要表現為以下方面：第一，存在部分項目績效目標設定偏離實際的現象，指標設定過高或者過低，尤其是以績效目標設定偏低居多，績效目標很容易實現，失去考核的意義，也存在部分項目未對客觀因素合理預計的，制訂績效目標偏高的現象；第二，指標選取片面，評價過程重點關注資金使用效率，而忽視項目資金使用的效益、效率評價，從而不能從項目支出的經濟性、效率性、效益性、公平性等多方面對項目執行效果進行客觀、公正的評價，過分重視資金使用效率的評價而輕項目效益評價；第三，指標設定與考核期不匹配，難以考核，如某院設備購置類/修繕類項目設定項目績效目標均按照年初即投入使用的情況來進行測算，但是年底進行績效評價時，多數設備購置類項目剛完成付款計劃，設備尚未安裝調試使用或者剛投入使用，年度績效目標無法按實際發生取數，不能完成考核；第四，指標設定的目標值數據采集困難；第五，確立和選取評價指標時缺乏對不同財政項目性質和特點的考慮，指標體系設定不夠具體和準確[7]。

2.4 績效評價流程不規范，不注重績效監控

公立醫院沒有梳理統一規范的績效評價流程，沒有建立權威的獨立績效評價機構，沒有有效的激勵措施，沒有建立全方位的監督監管機制，使得財政項目績效評價流于形式，項目申報完成后，大部分醫院會按照上級主管部門要求重點關注財政項目資金的執行進度以及財政資金使用的合理、合規性，而未在執行過程中關注績效目標的實現情況，缺乏預算績效執行的中期監控，對于預算執行偏離預先設定績效目標的情況發現不及時[14]。

2.5 績效評價方法不科學，考評時間不合理，影響考評效果

目前績效評價的方法主要是項目承擔單位自評形成自評報告提交上級主管部門，自評的范圍為財政項目全覆蓋。大部分項目承擔單位通過工作總結的形式上交自評報告，部分單位委托第三方中介機構進行評價。此種評價機制造成項目評價口徑不統一，標準不統一，評價結果不公正、不公允、不可信，失去項目評價的意義。財政項目績效考評的時間都在項目立項的第2 年初，每個項目性質不同，選擇統一的考評節點，缺乏靈活性。大部分設備購置及修繕項目剛完成前期的購置/建設工作，尚未投入使用也未能產生實際效果，僅能評價項目購置及建設工作期的效益及及效率不具備績效考評意義，影響考評的實際結果。

2.6 不注重績效考評結果應用，結果應用有待轉化

大部分公立醫院建立預算績效的評價機制，財政項目執行期結束后，大部分醫院按照上級主管部門要求進行財政項目的績效評價，但是評價結果的反饋情況、公開情況以及評價結果的應用尚不成熟[15-17]。

3 推進公立醫院財政補助支出預算績效管理的建議

3.1 全員參與，增強預算編制的科學性

預算的申報要充分調動和發揮各相關部門、職工的積極性和能動性，強調人人都是預算編制的參與者和實現者，要求單位全員參與、全員監督、全員考核。加強對項目申報人員的政策培訓，讓其充分了解相關政策要求的前提下，根據項目任務的自身特點，科學合理測算績效目標。同時要規范項目評審，由項目承擔單位根據醫院發展規劃和實際情況組織相關領域專家進行項目論證，項目論證偏重于大型儀器設備購置及大型修繕項目的論證，再根據項目不同的類別邀請相關領域的專家進行項目評審，重點關注績效目標設定的科學性、合理性、可實現性，并根據項目評審意見修訂項目申報內容[18-19]。

3.2 完善績效評價管理制度，確保財政項目績效評價有據可依

醫院應該根據上級主管部門的相關制度及醫院的財務管理制度完善財政項目績效評價制度，作為財政項目績效評價的依據。制度需明確財政項目評價原則、依據，劃分職責權限，規范評價流程，確定評價標準及方法選取的原則，明確監督管理權責，明確獎懲辦法及激勵機制，規定信息公開及應用等相關內容，加強項目全過程管控，保證項目從立項、執行到考核、評價全過程的科學性、規范性與合理性。

3.3 根據行業特點，規范公立醫院財政補助支出預算績效評價的指標體系

目前財政部從“決策、過程、產出、效益”四個維度評價財政項目實施效果情況，同一評價對象處于不同實施階段時，指標權重應體現差異性，實施期間的評價更加注重決策、過程和產出，實施期結束后的評價更加注重產出和效益。醫院財政項目內容繁多，不同項目之間差別很大，無法對績效指標做統一要求，但是具體到某個醫院，鑒于其自身業務的相對穩定性，可以根據近期項目庫申報情況對現有財政項目進行分類，針對不同類別的項目分階段設定具體的考核指標及標準，績效目標設定以定量指標為主，定性指標為輔，并根據項目特點設定考核權重。對于財政資金執行期主要為準備工作的項目，如設備購置類、基本建設類項目，要建立全生命周期考核制度，按照投入期和投入使用后兩個階段進行績效評價，專項業務類項目/科研類項目根據任務執行進度進行績效評價。以大型設備購置項目績效目標設定體系為例[21-25]。見表1。

表1 大型設備購置項目績效目標表

3.4 強化財政項目補助支出的過程管理，跟蹤績效運行，保障預算順利執行

財政投入的績效考評日益受到財政部及上級主管部門的重視，甚至將預算執行的效率及效果作為下年度預算安排的重要依據。因此，醫院應把預算執行工作列為年度工作重點。預算獲得批復后，科學安排預算實施計劃，對于財政項目實施項目負責制。為進一步加強預算執行管理，醫院相關部門應成立財政項目執行工作小組，財務部門按月做好項目執行情況的統計和通報工作，及時下達資金到位使用情況、預算執行情況和項目執行中的注意事項等問題，項目負責人按照要求推進項目執行，對項目執行過程中的有待商榷的情況和遇到的困難及時匯報院領導，必要時召開專題會議，以期在最短時間內解決問題，使預算項目順利執行。

加強預算執行過程監控，在執行過程中嚴格預算約束，加快支出進度，增強預算執行的嚴肅性和時效性，為實現績效目標提供保障。執行過程中發現問題，及時改進，提高工作效率。每個月及時將預算數與實際發生數進行比較，跟蹤差異分析，及時掌握績效目標分階段實現情況。對績效目標出現偏差的，及時修正；預期不能完成的，盡快采取彌補措施。預算執行過程中各相關部門及時進行中期績效監控分析總結，形成中期監測分析報告。提煉有效的信息，運用有效的績效評估方法，對重要問題進行重點分析，并針對問題商榷有效解決方案，保障績效目標的順利實現[26]。

3.5 建立全面有效的預算績效評價機制，提高評價結果的權威性

建議財政部以及上級主管部門針對目前財政投入情況建立標準統一的績效評價機制，搭建績效評價專家庫，招標有資質的第三方中介機構，對專家庫及第三方中介機構進行專業培訓，根據評價對象的具體情況，選取一種或多種方法(主要包括比較分析法、成本效益法、因素分析法、最低成本法、公眾評判法、標桿管理法等)進行考核評價，由其對項目承擔單位財政項目預算績效情況進行集中評價并出具口徑、標準統一的評價報告，提高評價結果的公信力[1,27]。

3.6 項目績效信息公開，推進績效考核結果向應用轉化

公立醫院定期向社會公開醫院的發展建設和設備購置情況，讓政府及納稅人看到財政項目的立項情況、政府投入情況、財政資金投入后醫院執行項目情況以及該項目的產出效益情況。項目承擔單位認真分析績效評價報告，全面總結評價部門預算執行中存在的問題，及時查找原因，提出整改措施，加強對評價結果的應用，將自評結果作為本單位完善政策和改進管理的重要依據。

綜上所述，對公立醫院而言，財政補助支出的預算績效管理尚存在較大的改革空間，從預算編制的科學性，預算執行的及時性、合規性以及資金使用有效性等方面著手，全面提高財政支出預算考評的效率和效果。項目任務的完成效率和效果以及實施過程的合法、合規是財政資金投入的績效考核問責的關鍵點。公立醫院的財政投入情況必須要與項目實施單位預算績效考評結果相結合，實施工作任務和財政投入的追蹤問效，發揮財政投入的激勵作用。財政資金的績效管理需要項目承擔單位長期努力，財政資金績效管理水平的提高將為財政衛生投入決策提供有效的決策依據。