醫護患一體化護理在子宮腺肌病患者高強度聚焦超聲治療圍術期疼痛管理中的應用

劉 嘉 汪 沙 司景革 齊 歆 李 丹 王亞靜

首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心，北京 100006

子宮腺肌病(adenomyosis，ADS)是指具有生長功能的子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層并呈局限型或彌漫型生長，同時伴有病灶周圍的子宮肌細胞增生肥大，并產生一系列臨床癥狀。目前該病發病人群越來越趨于年輕化[1]。ADS 作為一種婦科常見病多發病，其主要臨床表現為經量過多、經期延長、有進行性加重性痛經等，給患者帶來了難以忍受的痛苦。ADS 的分型包括局灶型、腺肌瘤型、彌漫型以及特殊類型[2-3]。以往的保守治療方法主要包括藥物和手術，但由于病灶彌漫，手術常會有殘留，藥物副作用突出，對患者身心均可產生不良影響。近年來，出現了一種非侵入性治療方法即高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，這種新技術具有無創、無需全身麻醉、可準確破壞病變組織等優勢。目前，因臨床效果顯著已成為越來越多子宮腺肌病患者的治療選擇[4]。但是基于ADS 疾病的臨床特點，患者長期忍受痛經折磨，對疼痛的懼怕，心理與精神上的顧慮遠超其他患者[5-6]。并且，HIFU 治療不進行全身麻醉，治療過程患者意識清楚，疼痛屬于HIFU 治療過程中持續存在癥狀，如未得到及時有效的干預，將影響患者預后。目前臨床常規的疼痛管理模式為患者疼痛時告知醫生，醫生開具醫囑，護士執行為主，該模式主要由臨床醫生進行疼痛管理，主要的方式為藥物鎮痛，盡管存在一定的效果，但容易導致止痛藥物的過量使用并缺乏對患者的心理關懷[7-8]。醫護患一體化護理模式以患者需求為起點，以患者滿意為結果，共同完成醫療過程。首都醫科大學附屬北京婦產醫院(以下簡稱“我院”)積極開展該項研究，探討醫護患一體化護理模式對高強度超聲聚焦治療子宮腺肌病患者的圍術期的疼痛管理，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院婦科微創中心2016 年5 月—2019 年5 月收治的子宮腺肌病并接受HIFU 治療的患者，共102 例。年齡26～65 歲，平均(40.05±4.85)歲；在疾病類型方面，含局限型子宮腺肌病18 例，彌漫型84 例；在疾病位置方面，含前壁62 例，后壁40 例。納入標準：具有痛經、月經量增多等明顯的子宮腺肌病臨床癥狀并經影像學檢查確診，聲像圖上的表現分為局灶型(子宮內膜呈局限型侵入肌層，周圍無明顯平滑肌增生)及彌漫型(內膜組織呈彌漫型異位于子宮肌層內，子宮不同程度增大)[2]。排除標準：有意識障礙以及精神疾病，合并心、腦、腎等重要器官嚴重病變以及并存急性感染，合并盆腔粘連以及難以配合治療護理。采用計算機將納入患者隨機分為對照組和研究組，每組51 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受HIFU 治療，儀器設備為HIFU-2000 型(JC200，重慶海扶技術有限公司)立體定位高能聚焦超聲腫瘤治療系統，多元二次聚焦，發射頻率1.0 mHz，焦域3 mm×3 mm×8 mm，發射聲強＞1000 W/cm2，電壓130～180 V。治療前夜，予以常規腸道準備，提前留置導尿管。實施治療過程中，幫助患者取俯臥位，將治療區域皮膚浸入脫氣水中，予以膀胱灌注，以脫氣水囊擠壓腸道。在超聲輔助下觀察超聲通道內是否存在腸道組織，以點輻射方式消融，當病灶變灰時停止，排空膀胱并注入300 mL 生理鹽水。完成治療后禁食2 h，之后適當進流質飲食[9-10]。

1.2.2 護理干預 對照組均實施圍術期常規護理，含入院介紹、飲食指導、用藥指導、健康教育、對癥處理，功能鍛煉以及出院宣教等。研究組實施醫護患一體化護理，成立圍術期疼痛管理小組，管理小組由1 名主治醫師、1 名主管護師和1 名護師組成。主治醫師負責子宮腺肌病患者的評估和治療工作：詢問既往史、疼痛藥物用藥史、并向患者解釋HIFU 治療過程中的注意要點；主管護師制訂治療前后疼痛護理流程，督查護理人員臨床執行情況；護師負責醫囑治療及各項護理措施的落實情況，除常規護理外，在此基礎上予以圍術期醫護患一體化疼痛管理。①營造舒適環境[10]。實施手術治療前，系統評估患者的喜好，選擇輕松、舒緩的音樂。術前在手術等待區為其播放音樂，時間30 min，音量不超過60 dB。引導患者感受音樂所展示的環境氛圍。積極完善術前等待區環境，可以擺放上合適的花草等。當術中患者有難以耐受疼痛而被迫暫停手術時，為其播放舒緩音樂，積極引導其勻速呼吸。手術過程中，要在確保安全的前提下，盡可能調低監護儀音量，充分保障治療環境的安靜。②予以積極暗示[11-12]。HIFU 作為一種新型治療手段，對于存在恐懼疼痛心理的患者，醫護人員應耐心講解原理，可能出現的不良反應及對策，讓患者放松心情，教會患者區分燙與熱的感覺，告知患者可能出現的情況，做好心理準備，術中多與患者交談，使其放松，有利于對其進行病情準確評估，可提高其手術耐受性和治療積極性。除了讓患者充分了解手術過程，也要告知患者術中將根據實際情況使用鎮靜鎮痛藥物，所以在接受手術治療過程中基本不會很疼痛，一般可以耐受，可以保證手術的順利進行。同時，積極為患者介紹成功案例，提升其接受治療的信心。在手術過程中，醫護人員之間以正向和鼓勵交談予以患者積極暗示，讓其感覺到自己配合很好，手術過程很順利、疼痛反應較低等，以有效降低患者的疼痛閥值，提升患者的疼痛耐受性。③實施疼痛管理[13]。在入院時，系統評估患者對疼痛的認知和態度、疼痛經歷以及對鎮痛的期望等；在此基礎上，為其講解強忍疼痛存在的危害以及實施本手術鎮痛的安全性。術前引導患者學習如何區分不同部位的疼痛和性質，要求患者一旦發生疼痛要立即告知醫護人員。引導患者學會使用疼痛視覺模擬評分(VAS)描述疼痛程度。VAS 通常為10 個度量單位，度量由“無痛”到“可以想象的最嚴重疼痛”。患者根據度量表做一個反映其感覺的記號，從左端點到記號的距離以毫米為單位測量[14]。根據其VAS 予以針對性護理處理。VAS＜4 分，予以鼓勵安慰，為其播放舒緩音樂。VAS 為4～6 分，報告醫生實施非藥物鎮痛、撫觸、按摩等。VAS＞6 分，則予以緊急處理，立即遵醫囑鎮痛。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：選擇術后2 h 及24 h 兩個時間點分別以VAS 量表評估患者術后疼痛程度，分數越高，表示疼痛程度越劇烈。同時準確記錄患者術后24 h鎮痛藥物使用情況。②焦慮：在患者手術當天早晨用狀態焦慮量表(state-anxiety inventory，S-AI)[15]評估患者術前焦慮程度。總分為80 分，分數越高代表越焦慮。③護理滿意度：在患者出院時用Likert 5 分量表法[16]評估滿意度，1 分代表非常不滿意，2 分代表不滿意，3 分代表尚可，4 分代表滿意，5 分代表非常滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量數據正態分布采用Shapiro-Wilks 檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、孕次、妊娠丟失資料、體重、病灶類型、病灶位置及子宮腺肌病認知程度評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術前后VAS 比較

兩組術前VAS 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組術后24 h VAS 均顯著性低于術前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS 比較(分，±s)

表2 兩組手術前后VAS 比較(分，±s)

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術后鎮痛藥物使用情況及焦慮度比較

研究組術后使用鎮痛藥物患者比例低于對照組，研究組焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組鎮痛藥物使用情況及焦慮比較

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度評分為(3.98±0.14)分，高于對照組[(3.01±0.19)分]，差異高度有統計學意義(t=29.35，P ＜0.01)。

3 討論

HIFU 對于有癥狀的子宮腺肌病患者的治療安全有效，具有顯著優勢，而針對于此類患者的個體化護理也是鞏固治療效果的關鍵。醫護患一體化護理使患者事前了解到術前準備相關事宜和治療相關信息，主動參與其中，并且接受專業細致的護理指導[17-21]。HIFU 治療通過體外發射的超聲波聚焦到體內病變組織，經熱效應、空化效應以及機械效應等使病灶內出現凝固性壞死，從而實現治療疾病的作用效果。熱效應以及機械效應在完成治療疾病的過程中也會刺激患者的正常的器官并引起組織疼痛。由于腺肌病灶無明顯邊界和包膜，多數位于子宮后壁，原離能量發生器，需要加大能量投放；而腸道、髖骨和神經靠近子宮后壁，易受超聲刺激，所以腺肌病患者術中和術后均存在明顯疼痛。該治療方式中，患者全程為清醒狀態，所以患者需積極配合，準確反映其自身的疼痛情況，以有效保障手術安全。因此該治療過程中及結束后有效的疼痛評估教育及管理是影響患者治療效果的關鍵因素。現臨床常規止痛模式為醫生主導的藥物止痛模式，存在藥物過量使用風險的同時往往忽視對患者焦慮情緒等心理方面的關懷，從而造成止痛治療無法達到臨床預期效果[7-8]。同時，HIFU 治療過程中過量的止痛藥物使用會造成患者無法準確反映自身的疼痛情況，增加治療風險。醫護患一體化護理充分評估患者疼痛認知程度以及相關的疼痛經歷，可以為疼痛管理打下基礎。同時積極針對患者實施疼痛教育，可以引導其正確認識疼痛，正確應用疼痛評估工具，明確怎么應對疼痛，提高其術后鎮痛信心。積極采用音樂鎮痛、積極暗示、治療性按摩等措施，可實現多維鎮痛、早期鎮痛以及個性化鎮痛，可以有效降低患者術后疼痛水平[22-24]。

本研究結果顯示，經過醫護患一體化護理之后，研究組術后24 h VAS 顯著性低于對照組；其術后使用鎮痛藥物患者比例明顯性低于對照組，研究組護理總滿意率明顯超過對照組。與此同時，研究組患者的焦慮評分顯著降低。患者對整個治療流程、超聲消融原理、疾病相關知識清楚明了，同時感受到醫護團隊的優質服務，減輕了心中的顧慮和疑惑，對手術更有信心，因此焦慮心理明顯緩解。

此外，針對HIFU 的治療原理，醫護患一體化護理除了關注患者的疼痛管理和心理護理，還需要格外注意以下要點：

①由于HIFU 作為一種超聲波，傳播過程中會出現各種反射、散射或者是折射現象，損傷皮膚，因此，皮膚護理應作為重點之一。術前備皮范圍應超過治療區5 cm，治療時，認真耐心傾聽患者的感覺，若患者表述燙傷或針刺樣疼痛感覺，安撫患者情緒同時，通過患者的表述以及耐受情況評估皮膚風險，及時告知醫生停止治療或調整治療量；術中，護理人員應盡量使患者處于舒適體位，保證水囊內液位的高度，達到有效的降溫，定時松弛患者治療區域的皮膚，有效降低燙傷概率；術后嚴密觀察和護理，若患者出現皮膚紅腫熱，護理人員在安撫同時，立即間斷冷敷下腹部，并告知患者避免摩擦治療區域皮膚。②術中神經刺激的預防與術后護理也是HIFU 治療中應特別注意的方面，術中應重點觀察患者的下肢的放射痛反應，及時告知醫生，術后應讓患者保持俯臥放松體位2 h，預防繼發性骶尾部神經刺激的發生。

本研究證明了針對接受高強度聚焦超聲治療的子宮腺肌病患者積極實施醫護患一體化護理對圍術期疼痛護理的科學性和有效性[25-26]，該方法具有極大的推廣應用價值。