舒筋通絡(luò)手法在ARCOⅡ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

賈宇東，李文龍，王會(huì)超，朱英杰，岳辰，劉又文

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致股骨頭局部血供不良，引起骨細(xì)胞缺血壞死、骨小梁斷裂，繼而出現(xiàn)軟骨面塌陷，甚至發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎的一種進(jìn)展性疾病[1-2]。目前，在ONFH早、中期采用積極有效的保髖療法已被納入診療指南，被認(rèn)為可避免或推遲實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。然而，常規(guī)的保髖手術(shù)，如髖周骨瓣移植及腓骨移植等帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)雖能有效清除股骨頭內(nèi)壞死骨質(zhì)[5-7]，遠(yuǎn)期療效滿意[8-11]，但患者術(shù)后早期仍存在髖周疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受限的情況。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)等保髖手術(shù)后，應(yīng)用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法進(jìn)行干預(yù)，可以有效改善上述殘余癥狀。為進(jìn)一步探討筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法在非創(chuàng)傷性O(shè)NFH保髖手術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，我們開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2018年8月至2019年6月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的ONFH患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非創(chuàng)傷性O(shè)NFH；③年齡≥18歲；④就診時(shí)單側(cè)發(fā)病；⑤就診時(shí)ARCO分期[12]為 Ⅱ 期；⑥由同一組醫(yī)生采用打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)治療，術(shù)后采用或不采用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療；⑦病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并精神疾病者；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法將打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后采用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療者納入聯(lián)合治療組，單純采用打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)治療者納入保髖手術(shù)組。

2.2 治療方法

2.2.1打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù) 采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用S-P入路，切口長(zhǎng)約12 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離肌間隙，暴露并切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊。切除前側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸及頭頸部，于股骨頸及頭頸部前側(cè)鑿一骨槽，長(zhǎng)3.0 cm、寬1.5 cm、深2.0 cm，并向股骨頭內(nèi)挖隧道，突破壞死區(qū)硬化帶至軟骨下骨，盡量清除壞死骨質(zhì)，沖洗切口。自髂前上棘下6～8 cm處向髂前上棘游離縫匠肌，切取帶縫匠肌蒂的髂前上棘骨塊，大小約為4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，修剪至與骨槽大小相適應(yīng)。切取適量髂骨松質(zhì)骨，修剪成顆粒狀，經(jīng)隧道填塞于股骨頭內(nèi)，打壓硬實(shí)后將骨瓣嵌入骨槽，并向股骨頭內(nèi)打入，用1枚可吸收螺釘從前向后固定。向各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨瓣牢靠、肌肉無(wú)緊張牽拉后，沖洗切口，逐層縫合后包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物。

2.2.3康復(fù)鍛煉 2組患者均參照《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》中的方案[12]進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。臥床期行臥位抬腿法鍛煉，每日200下，分3～4次完成。部分負(fù)重期行坐位分合法、立位抬腿法及扶物下蹲法鍛煉，每個(gè)動(dòng)作均每日300下，分3～4次完成。完全負(fù)重期行內(nèi)旋外展法鍛煉，每日300下，分3～4次完成；完全負(fù)重期還可行扶拐步行鍛煉或騎自行車鍛煉。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法從病例資料中提取并比較患者治療前及治療開(kāi)始后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[13]、髖部疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[14]及治療和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組患者性別、病因、發(fā)病側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗(yàn)，ARCO分期的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、髖部疼痛VAS評(píng)分的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果符合要求的患者共66例，聯(lián)合治療組34例、保髖手術(shù)組32例。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的基線資料

3.2 療效及安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈逐漸升高趨勢(shì)，但2組的升高趨勢(shì)不完全一致；治療前2組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療開(kāi)始后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，聯(lián)合治療組的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于保髖手術(shù)組。見(jiàn)表2。

表2 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

3.2.2髖部疼痛VAS評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。2組患者髖部疼痛VAS評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間髖部疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者髖部疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈逐漸降低趨勢(shì)，但2組的降低趨勢(shì)不完全一致；治療前及治療開(kāi)始后12個(gè)月，2組患者的髖部疼痛VAS評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療開(kāi)始后3個(gè)月、6個(gè)月，聯(lián)合治療組的髖部疼痛VAS評(píng)分均低于保髖手術(shù)組。見(jiàn)表3。

表3 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后髖部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分

3.2.3并發(fā)癥 治療及隨訪期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3.3 典型病例典型病例治療前后的影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例治療前后影像圖片

4 討 論

ONFH是臨床上的常見(jiàn)疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等。依據(jù)其癥狀、體征及發(fā)病機(jī)理，ONFH應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”范疇[15-17]。打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可以充分清除壞死骨質(zhì)，并將修剪成顆粒狀的髂骨松質(zhì)骨打壓于股骨頭內(nèi)，最后通過(guò)帶縫匠肌蒂的髂骨瓣為股骨頭提供安全、有效的生物力學(xué)支撐，可有效促進(jìn)壞死區(qū)域內(nèi)血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的重新構(gòu)建，達(dá)到延緩股骨頭塌陷的目的[18-19]。但多數(shù)患者術(shù)后早期仍存在髖周疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受限的情況。因此，尋求有效的方法改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者保髖手術(shù)后的這些癥狀具有重要意義。

本研究的結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和保髖手術(shù)組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分在治療開(kāi)始后均不斷提高；聯(lián)合治療組治療開(kāi)始后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的評(píng)分均高于保髖手術(shù)組。這提示筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療可以改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限的情況。2組患者的髖部疼痛VAS評(píng)分在治療開(kāi)始后均不斷降低；聯(lián)合治療組治療開(kāi)始后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的評(píng)分均低于保髖手術(shù)組；治療開(kāi)始后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療組和保髖手術(shù)組的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療可以加速非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后的疼痛癥狀緩解。

本研究結(jié)果表明，ARCOⅡ期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后，應(yīng)用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療，可以改善術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能受限情況、加速疼痛癥狀緩解，且安全性較高。本研究屬于回顧性研究，而且樣本量偏小、研究周期偏短，后續(xù)仍需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。