助產士門診對初產婦分娩及母嬰結局的影響研究

陳麗芬 羅琳雪 李妹燕 朱小英 梁嬋 何曉婷 辛鳳玲

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色 533000)

產婦分娩時由于宮縮引起劇痛，部分產婦因難以忍受而要求剖宮產[1]。因此，為了降低無指征剖宮產率，減少醫療資源浪費，促成自然分娩，探索簡單、無創、安全有效的鎮痛方法不僅成為分娩鎮痛研究的熱點[2]，也成為助產服務關注的焦點。目前，我國大部分醫療機構皆沿用傳統平臥分娩模式，助產士工作局限于產房，缺乏與產婦情感關系的建立，缺乏對分娩過程的詳細宣教[3]。且初產婦因缺乏對分娩知識的了解，對分娩有更多的恐懼及負性情緒，影響其分娩配合，部分還可能受社會因素影響，選擇剖宮產，對其產后恢復不利[4]。產前教育是產婦掌握分娩知識的重要來源，是普及分娩科普知識的重要渠道，加強產前宣教可促進自然分娩、減少社會及個人認知因素對分娩方式的影響有積極的作用。但當前大多數醫院產科工作繁忙，無法詳細為產婦提供全面、系統的產前教育，部分產前健康宣講多為填鴨式授課，形式單一，缺乏針對性，孕婦參與積極性差，收效有限[5]。助產士門診屬新型產科健康教育方式，由助產士主導，在產前階段與產婦建立良好的關系，專注提高圍生期護理水平，提高孕婦對妊娠及分娩相關知識的認知，有助于促進自然分娩，提高產程配合度[6]。鑒此，我院從母嬰角度出發、圍繞輕松分娩、人性化分娩開展新型助產模式，涵蓋自由體位分娩、拉瑪澤呼吸法鎮痛及家庭化待產減痛等內容，旨在減輕產婦身心負擔，促成自然分娩。經臨床應用并取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月—2019年1月于我院待產的初產婦。納入標準：(1)足月(37～42周)。(2)單胎、頭位、頭盆相稱初產婦。(3)規律產檢且結果正常。(4)無針灸治療史。(5)非文盲，語言表達清晰，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重內外科疾病。(2)有剖宮產指征。(3)暈針或過敏體質。剔除標準：分娩過程中接受藥物鎮痛分娩及未完整參與本次干預者。最終納入的初產婦有130例，按隨機數字表法分為對照組與干預組，各65例。本研究已經過醫院倫理委員會審批。兩組初產婦的一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組初產婦的一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 初產婦孕期接受孕婦學校的健康教育，通過產前門診發放孕婦學校課程及時間安排，定期參加講座獲取孕期知識；并由產科醫生在門診給予常規產檢及宣教，詢問健康史、孕產情況、全身基礎體格健康、測定骨盆、胎心聽診等。產婦臨產后入院待產，產程中常規分娩指導，宮口開全后按照產婦的意愿指導相應的自由體位分娩，助產士無創接產，并采用靈龜八法開穴電針鎮痛。主穴：八髎穴、足三里、血海、三陰交，辯證配穴，臨證加減，根據靈龜八法[7]按時辰開相應八脈交匯穴，消毒穴位周圍皮膚，進針，得氣后連針灸治療儀，施以平補平瀉法，設定為疏密波，頻率20～100 Hz，以產婦可耐受為宜，第一產程啟動延續至胎兒娩出，每2 h電針1次，30 min/次。

1.2.2干預組 在對照組基礎上增加孕晚期28周后助產士門診學習。助產士門診由統一培訓的高資歷(≥10年)助產士出診，減少因指導差異而造成的偏差。由助產士制定、完善門診宣教宣教內容與措施，在孕28周為每位孕婦建立個體化孕期管理檔案，告知門診電話熱線、QQ群或微信群，方便孕期答疑解惑。由助產士門診對孕產婦提供一對一指導，并鼓勵家屬或丈夫參與門診指導，定期舉辦家屬教育課堂。實施分階段干預：分為孕28～31+6周、32～36+6周、13、37～41周3個階段，要求產婦產檢后前往助產士門診。(1)孕28～31+6周：建立良好的護患關系，告知移動交流群，為產婦制定個體化分娩計劃，給予運動及妊娠晚期營養指導，給予心理健康輔導，告知按時產檢的作用，提高產檢依從性，便于及時了解產婦身體變化，并耐心解答產婦疑慮；告知產婦自然分娩的益處，教會其自數胎動方法，在該階段每2周助產士對孕婦進行電話隨訪，了解其孕期情況，針對性調整分娩計劃，每次指導時間為1 h左右。(2)32～36+6周：向初產婦宣教分娩知識，分析產痛原因，針對性指導分娩減痛方法，如何更好配合分娩，會陰損傷的原因及預防，并配合個體化答疑，每次指導時間在1 h左右，每2周電話隨診，了解產婦孕程進展。(3)37～41周：向產婦講解分娩期可能出現的并發癥，告知產征，如何調節分娩后心理，分娩后角色適應，告知母乳喂養如何進行，并教授孕婦新生兒護理相關知識；助產士帶領孕婦參觀產房環境，并進行模擬分娩。重點給予分娩指導，以視頻、模具、現場指導及參觀等方式使產婦了解分娩基本情況，依據產婦自身情況制定個體化分娩方案，以溫柔、親和的態度告知自然分娩對母嬰雙方的益處，降低產婦緊張感，比較自然分娩與剖宮產的差異，以通俗易懂的語言與產婦輕松探討，形成互動式交流；將理論與現場指導結合，介紹非藥物減痛法(拉瑪澤呼吸法)、自由體位待產的好處，指導產婦練習，并應用分娩凳、分娩球進行現場指導，促使產婦適應待產環境。同時，鼓勵產婦待產過程中應用拉瑪澤呼吸法減輕宮縮痛感，借助上述工具進行自由體位分娩，指導時間為90 min左右。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛情況評估 兩組初產婦均于出現規律宮縮時、宮縮1 h、產程活躍期、宮口全開時采用視覺模擬評分表(Visual analogue scale,VAS)[8]評定產婦疼痛程度，共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，均于宮縮間歇期評定。

1.3.2鎮痛效果評估 于產后2 h評定對兩組初產婦的鎮痛效果[9]進行比較。完全緩解：基本無痛苦；部分緩解：疼痛較干預前顯著減輕；輕度緩解：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯痛感；無效：仍自覺疼痛，與干預前無變化?？傛偼从行?(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。

1.3.3應激指標測定及比較 均于出現規律宮縮、宮口開至6 cm、宮口全開時采集產婦外周肘靜脈血5 mL，酶聯免疫吸附法測定強啡肽(Dynorphin,DYN)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)及皮質醇(Cortisol,Cor)水平(試劑盒購自美國R&D公司)。

1.3.4產程進展及產后情況 記錄兩組產婦各產程時間，統計產婦產后2 h出血量(產后2h出血量為產時及產后出血總和)、會陰側切率，評估會陰裂傷情況并行會陰裂傷分度評估[10]。產后42 d進行彩超檢查評估盆底肌肉損傷情況，進行盆底肌肌肉強度肌電值分級[11]。

1.3.5母嬰結局 記錄產婦分娩并發癥發生情況，統計中轉剖宮產率。新生兒出生1 min阿氏評分(Apgar)[12]，其中正常：>7分；輕度窒息：4～7分；重度窒息：<4分，并統計新生兒不良事件發生情況。母嬰不良事件均依據《中華婦產科學》診斷[13]。

2 結果

2.1兩組產婦疼痛情況比較 干預組出現宮縮1 h及產程活躍期VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦疼痛情況比較 分

2.2兩組產婦鎮痛效果比較 干預組鎮痛效果略優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦鎮痛效果比較 例(% )

2.3兩組產婦應不同時間點應激指標比較 見表4和表5。

表4 兩組產婦不同時間點應激指標的比較 pmol/L

表5 兩組產婦不同時間點應激指標交互效應

2.4兩組產婦各產程時間及產后2 h出血情況比較 干預組第一產程、第二產程及第三產程時間均短于對照組(P<0.05)，兩組產后出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組產婦各產程時間及產后2 h出血情況比較

2.5兩組產婦分娩情況比較 見表7。

表7 兩組產婦分娩情況比較 例(%)

2.6兩組母嬰結局比較 見表8。

表8 兩組母嬰結局比較 例(%)

3 討論

3.1助產士門診可減輕初產婦分娩疼痛 產痛不僅給產婦帶來巨大身心壓力，同時對新生兒血氧供應產生影響[14]。產婦、尤其是初產婦因缺乏分娩相關知識了解，常因懼怕產痛，對分娩存在焦慮、擔憂心理，而產婦心理直接對產程進展及母嬰健康造成影響，故必須重視初產婦產前健康宣教[15]。本研究中，對在孕晚期的初產婦開展助產士門診授課、解答產婦對分娩的疑慮、困惑，普及自然分娩知識，引導產婦連續分娩輔助工具，減少陌生感；并主張自由體位分娩，最大限度減輕產婦疼痛感及不適感，縮短產程，改善子宮-胎盤血供；指導產婦掌握拉瑪澤呼吸法，使產婦在分娩過程中將注意力轉移至呼吸控制上，轉移疼痛，放松肌肉，保持鎮定，從而避免精神高度緊張引起宮頸水腫及痙攣，導致宮頸擴張停滯，增加產痛。本研究結果顯示，干預組初產婦產程過程疼痛程度均較對照組低(P<0.05)，且分娩過程應激程度更低，應激激素釋放量減少，說明助產士產前門診有助于減輕初產婦分娩疼痛。分析原因：通過助產士門診有豐富經驗助產士對產婦進行產前宣教，全面教授產婦分娩技巧，要求家屬參與，指導做好待產工作，有助于減輕初產婦負面情緒，建立產婦分娩信心，提高分娩過程的配合度。通過助產士門診一對一指導孕婦進行模擬分娩、減痛訓練，采用非藥物鎮痛方法，調節自主神經，放松肌肉，有助于緩解宮縮疼痛感；且該過程中指導初產婦自由體位待產，可提高產婦待產舒適度，減輕其疼痛、不適感，并減輕產程過程中初產婦疼痛應激，抑制應激因子上升。

3.2助產士門診指導可促進初產婦產程進展，增加產婦產程舒適度 本研究發現，干預組產婦第一產程、第二產程及第三產程時間均短于對照組(P<0.05),且干預組產婦會陰側切、盆底肌損傷、會陰撕裂比例略低于對照組，與朱佳蕾等[16]報道結論相近，說明助產士門診指導有助于促進初產婦產程進展、增加分娩正性體驗。分析原因為：干預組產婦在產前接受助產士非藥物鎮痛的理論講解、指導實踐，可減輕產婦宮縮疼痛感，促進產程順利進行；通過助產士門診指導產婦控制胎兒體質量，進行適量孕期運動，掌握分娩技能，輔助應用分娩球、進行自由體位訓練，可增加會陰彈性；同時指導產婦在產程如何正確用力，可提高分娩過程配合度，促進產程順利進展，減少會陰撕裂風險。通過產前助產士門診指導產婦第二產程如何正確進行配合，控制胎頭娩出速度，可減少會陰側切、撕裂等風險，利于其產后恢復，有助于增加其正性體驗感。但本研究會陰側切、撕裂及盆底肌損傷發生情況兩組數據比較差異無統計學意義(P<0.05)，可能與樣本數量較少有關，有待后續研究擴充樣本量進一步論證。

3.3助產士門診指導可減少對初產婦母嬰結局的不良影響 從表8可見，干預組新生兒窒息、肺炎、創口感染發生率及剖宮產率與對照組比較差異無統計學意義(P<0.05)，但發生例數均較對照組低，說明助產士門診指導可一定程度減少對初產婦母嬰結局的不良影響。亦有研究[17]報道產前助產士門診分階段指導初產婦飲食、運動及體質量監測，可有效控制胎兒、孕婦體質量，減輕分娩難度，間接改善妊娠結局，減少產科并發癥。通過助產士門診給予每位孕婦個性化產前指導、心理輔導，讓產婦及家屬充分知曉自然分娩的優點，制定合適的產前計劃，有助于減少剖宮產率。

綜上所述，助產士門診指導用于初產婦中，可減輕孕婦分娩疼痛感，降低分娩過程疼痛應激反應，促進產程進展，有助于改善母嬰結局。但由于研究樣本量較少，部分數據未得出有統計學意義的結果，尚存在一定的局限，有待擴充樣本數量進一步論證助產士門診指導用于初產婦中的價值。