蹲位聯合雙側會陰神經阻滯麻醉在初產婦胎位異常產程中的應用研究

史明霞 支軍 周春秀

(南京醫科大學附屬婦產醫院，江蘇 南京 210004)

隨著我國生育政策的變化以及現代醫學的進展，人們對于分娩有了更理性的思考，自然分娩受到越來越多的青睞與追捧，悄然改變的分娩理念，帶動了更高層次的生理分娩需求。但在臨床實際工作中，胎頭位置異常是產科常見問題，也是導致難產的首要因素，其中以枕橫位和枕后位為常見胎頭位置異常類型[1-2]。如果胎頭位置異常未及時矯正，將改變分娩結局，增加母嬰損傷。臨床對胎頭位置異常處理常用的方法為陰道內徒手轉胎頭術[3]和(或)自由體位，但效果并不理想，仍有部分產婦因為持續性枕橫位/枕后位的原因而采取剖宮產[4]。 為了探討產科中頭位難產的正確處理方法與臨床意義，本研究對160例枕橫位和枕后位初產婦采取蹲位聯合雙側會陰神經阻滯麻醉，并協助胎頭內旋轉，糾正胎頭位置異常，效果良好，現報吿如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6-12月于我院分娩的初產婦160例，采用隨機數字表法分為觀察組80例和對照組80例。納入標準：(1)年齡20～34歲。(2)單胎頭位。(3)孕足月。(4)無妊娠合并癥及并發癥。(5)胎兒胎頭位置異常(枕橫位、枕后位)。(6)同意配合研究者。(7)初產婦肌力評估[5]≥4級。排除標準：(1)會陰神經阻滯麻醉禁忌。(2)明顯頭盆不稱。2組初產婦在年齡、BMI、分娩孕周、孕產次等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組初產婦均采用平臥位或側臥位接產，均由經過統一培訓后年資5年以上助產士接產。

1.2.1對照組 初產婦第一產程活躍期(宮口開大4～6 cm)經肋力評估4級及以上，防跌倒風險評估后行自由體位，胎頭下降至棘下2 cm時采取蹲位，每蹲10 min起來換體位休息10～15 min，觀察胎心、子宮收縮情況、羊水性狀、胎方位及產程進展。

1.2.2觀察組 初產婦第一產程活躍期(宮口開大4～6 cm)經肌力評估4級及以上，防跌倒風險評估后行自由體位，當胎頭下降至棘下2 cm時行雙側會陰部神經阻滯麻醉[1](方法：經會陰左手中、示指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用長12.5 cm的阻滯針自坐骨結節及肛門間的中點處進針，向坐骨棘尖端內側約1 cm處穿過骶棘韌帶，體會到落空感后抽吸無回血后注入2%利多卡因10 mL(對側同法操作)。操作后采取蹲位，每蹲10 min起來換體位休息10～15 min。產程中助產士注意觀察胎心、子宮收縮情況、羊水性狀、胎方位及產程進展。

1.3評價指標 (1)人工干預：陰道內徒手轉胎頭干預率。(2)自然分娩和剖宮產人數。(3)產程時間。(4)會陰側切率 。(5)會陰損傷情況：根據2015年英國皇家婦產科協會(RCOG)會陰撕裂新標準[6]，將會陰撕裂分為4度，I度：損傷會陰皮膚和(或)陰道黏膜；II度：伴有會陰部肌肉的損傷，但未累計肛門括約肌；III度：損傷累及肛門括約肌，其中又分為3個亞型： IIIa：肛門外括約肌(EAS裂傷深度)≤50%。IIIb：EAS裂傷深度>50%。IIIc：EAS和肛門內括約肌(IAS)均受損；IV度裂傷：肛門內外括約肌均受損并累及直腸黏膜。(6)產婦疼痛感：采用視覺模擬量表[7]評分對2組分娩期疼痛情況加以評定，滿分10分，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛；3～6分為中度疼痛；6～10分為嚴重疼痛。

2 結果

2.1兩組產婦分娩方式及人工干預比較 見表1。

表1 兩組產婦分娩方式及人工干預比較 例

2.2兩組陰道分娩產婦的產程時間比較 見表2。

表2 兩組陰道分娩產婦產程時間比較

2.3兩組產婦分娩期疼痛情況比較 見表3。

表3 兩組產婦分娩期疼痛情況比較 例

2.4兩組產婦陰道分娩會陰損傷及側切情況比較 見表4。

表4 兩組產婦陰道分娩會陰裂傷及側切情況比較 例

3 討論

3.1蹲位結合雙側會陰阻滯麻醉對分娩方式的影響 表1結果顯示，觀察組剖宮產率、陰道內徒手轉胎頭干預率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因我們認為，蹲位有助于骨骼重新調整，對骨盆形狀的調整有利。自由體位是WHO近年來推薦的分娩方式[8-9]，蹲位是其中之一，該體位簡單易行，產婦樂于接受，并有相應的輔助器具。觀察組自然分娩率為67例(84%)，高于對照組的57例(71%)，但差異無統計學意義(P>0.05),可能與樣本量不足有關。有研究[10]表明，蹲位可使初產婦坐骨棘徑線增加0.67 cm，而出口前后徑徑線可增加1～2 cm、骨盆出口面積可增大28%，加上通過體位的調整，可使胎兒縱軸與母體體軸及地心引力相一致，明顯增加了胎兒向下向外的重力。同時，雙側會陰神經阻滯麻醉，可以使盆底組織放松，陰道彈性得到伸展[11]，二者聯合作用，胎兒向下向外的重力作用于細微改變的骨盆和較之前放松的盆底，可以使胎頭轉動速度加快，有利于胎頭旋轉，改善胎頭下降受阻，俯屈不良或銜接不良的狀況，有利于胎頭以最佳的位置分娩[12]，從而減少人工干預率，降低了剖宮產率。

3.2蹲位結合雙側會陰阻滯麻醉對產程及分娩期疼痛的影響 表2和表3結果顯示，觀察組第一、第二產程及總產程時間均短于對照組(P<0.05)，觀察組的疼痛程度低于對照組(P<0.05)。分析原因認為，雙側會陰神經阻滯麻醉是產科常用的操作技術，該技術操作簡單、易于掌握。會陰部的神經阻滯麻醉方法是將麻醉藥注入神經結周圍，通過阻斷其沖動向中樞傳導，從而達到鎮痛的效果，且可以有效幫助產婦松弛陰道與會陰體的肌肉，使會陰及陰道彈性得到最大限度的伸展[13]。而蹲位與平時的排便習慣相吻合，易于掌握用力技巧，對胎頭下降有利。其次，蹲位還有利于產道的向下拉直，使胎兒在產道中的順應性增加，促使胎頭下降，利于胎頭與宮頸貼合，促進宮縮，從而縮短產程。同時，蹲位可改善胎兒對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，有利于胎盤血流量的充分供應，異常胎兒心率(FHR)曲線發生率降低，有助于緩解產婦心理上的焦慮和擔憂。蹲位還可使產婦體內內啡肽的釋放增加，有利于緩解產婦精神及肌肉緊張[13]，進而減輕分娩期疼痛。已有證據[14]表明，當產婦全身放松時，胎兒以正常的位置和傾向產出的概率會更大。

3.3蹲位結合雙側會陰阻滯麻醉對產婦會陰的影響 表4結果顯示，觀察組會陰側切率低于對照組，會陰裂傷程度輕于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因認為，雙側會陰阻滯麻醉可使盆底肌肉松弛，會陰條件有所改善，緩解會陰疼痛時間延長，有利于充分發揮產婦的主觀能動性，產婦配合度明顯提高[15]，有利于助產士進行分娩指導，對適宜助產技術的開展有一定的促進作用。蹲位可以降低胎兒對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，有利于胎盤血流量的充分供應，以減少胎兒缺氧和窒息的發生，從而降低會陰側切率和會陰損傷，提高會陰完整性[16]。

綜上所述，蹲位聯合雙側會陰神經阻滯麻醉在胎頭位置異常者的產程中明顯降低了陰道內徒手轉胎頭干預率、剖宮產率、會陰側切率，提高了自然分娩率，會陰損傷程度及產婦的疼痛感均輕于未予會陰神經阻滯麻醉者。產婦舒適度及分娩體驗均得到明顯提升，一定程度上改變了分娩結局，對自然分娩有促進和幫助作用，改善了醫患關系，提高了服務滿意度，有較好的臨床應用前景，值得推廣。