四川省助產適宜技術應用現狀及原因的調查研究

吳佳冰 楊雯茜 羅碧如

(四川大學華西第二醫院產科 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

助產適宜技術指為了減少不必要的醫療干預、實施以產婦為中心的人性化服務而提倡的一系列旨在提高助產技術、保證母嬰安全的臨床應用技術，包括實施導樂陪伴分娩、自由體位分娩、產前健康教育等[1]。全面二胎政策開放后高齡，瘢痕子宮后再次生育的孕婦激增[2]，孕產婦發生妊娠并發癥及不良妊娠結局的風險增大，保障母嬰安全面臨新的挑戰。實施助產適宜技術有利于保證母嬰安全，有效改善母親的分娩體驗，降低剖宮產率[3-4]。本文調查研究了四川省對母嬰明顯有益的助產適宜技術應用現狀，探究影響助產適宜技術開展的原因，以期為助產適宜技術的應用及進一步推廣提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年12月-2018年11月，采用目的抽樣法，調查四川省共計56所醫療機構產科/產房的分娩及助產適宜技術應用現狀。56所醫療機構按醫院等級分為三級醫療機構35所(62.5%)和二級醫療機構21所(37.5%)。剔除無效問卷后，最終參與調查的醫療機構為50所，其中三級醫療機構30所(60.0%)和二級醫療機構20所(40.0%)。

1.2研究方法

1.2.1調查工具 本研究采用自行設計且經過5位婦產科護理專家審閱修訂、進行預調查形成的“助產適宜技術應用情況調查表”。問卷第1部分為醫療機構基本情況，包括醫療機構級別、醫療機構產科床位數、待產床位數、分娩床位數、助產士人數、陰道分娩率、助產士外出培訓率等。第2部分為助產適宜技術應用情況和產房未實行導樂陪伴分娩、自由體位待產、自由體位分娩的原因。最終形成的調查表條目水平的內容效度指數為0.8，量表水平的內容效度指數的全體一致性為0.87，Cronbach’s α系數為0.822。

1.2.2資料收集方法 問卷由同一位經過培訓的調查員回收和審核，采用電子郵件或微信形式發送給各醫療機構的產科或產房護士長填寫問卷，調查員在線回答填寫者對問卷的疑問。為保證數據的真實性及有效性，問卷回收后，將重復提交及數據錯誤或空缺的問卷進行剔除。共發放問卷56份，回收有效問卷50份，有效回收率為89.29%。

2 結果

2.1四川省50所醫療機構產科/產房基本情況 見表1。

表1 四川省50所醫療機構產科/產房基本情況

2.2四川省50所醫療機構的產科/產房自然分娩情況 本研究結果顯示：不同級別醫療機構的自然分娩率的差異無統計學意義(P>0.05)；不同級別醫療機構的會陰切開率的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四川省50所醫療機構的產科/產房自然分娩情況 %

2.3四川省50所醫療機構助產適宜技術應用現狀及原因分析 本研究結果顯示，50所醫療機構各自由體位的應用率依次是膀胱結石位(82%)、側臥位(70%)、半臥位(60%)、手膝位(28%)、仰臥位(24%)、坐位(18%)、蹲位(18%)、站立位(14%)、跪位(12%)，其中，不同級別醫院手膝位應用率差異有統計學意義(P<0.05)。共有33所醫療機構應用導樂陪伴分娩，其中由助產士提供導樂陪伴的占78.7%，由專職導樂員提供導樂陪伴的占15.2%，由產科專業人員提供導樂陪伴的占6.1%。見表3。本次調查的50所醫療機構中，未開展導樂陪伴分娩的有17所(34%)，其原因主要是人員不夠；未開展自由體位待產的有19所(38%)，其原因主要是安全隱患和人員不夠；未開展自由體位分娩的有28所(56%)，其原因主要是助產士未經培訓和人員不夠。見表4。

表3 四川省50所醫療機構助產適宜技術應用現狀n (%)

表4 四川省50所醫院未實施助產適宜技術的原因 所

3 討論

3.1四川省助產適宜技術應用現狀

3.1.1四川省助產適宜技術總體應用較好 本次調查是由中國婦幼保健協會助產分會首次在四川省不同等級的醫療機構的產房收集助產適宜技術應用情況的調查。由表3可知，四川省應用廣泛的助產適宜技術依次是產前健康教育(86%)、拉瑪澤呼吸法(78%)、心理支持(78%)、自由體位(72%)、導樂陪伴分娩(66%)。產前教育通過醫院、社區或互聯網等途徑進行，其內容包括分娩生理知識、分娩心理準備、分娩情景模擬等方面，產前教育能增加孕婦對母嬰健康知識的了解[5]，緩解焦慮、恐懼心理[6]。導樂陪伴分娩是指導樂師對孕婦提供持續的精神情感支持，讓產婦感覺更有能力和技巧應對分娩，對分娩充滿信心和希望，減少產婦對分娩所產生的無助感[7-8]，使產程時間更短、硬膜外麻醉的使用率及陰道助產工具使用率更低[9]，是提高孕產婦自然分娩滿意度的有效措施。自由體位分娩是指孕婦在分娩時采取自己感覺最舒適的體位，可選擇的體位有站立位、坐位、蹲位、側臥位、手膝位等[10]。國內外關于自由體位分娩的研究發現自由體位的諸多益處，站立位分娩和蹲式分娩有利于縮短產程時間[11]，而手膝位和側臥位對會陰的保護作用明顯，并且自由體位分娩可以減少分娩痛、增加孕婦分娩的舒適感[12]，應用自由體位分娩是人文助產的發展趨勢。2018年四川省50所醫療機構的自然分娩率為(60.12±1.97)%，高于羅曉菊等[13]對四川省129所醫院的調查結果。這可能與本調查所涉及醫院數量較少有關。另外，近年來因為良好的傳媒途經，自然分娩的益處被更多人知道，醫療機構及社會亦提倡自然分娩，也可能與本調查中自然分娩率較高有關。

3.1.2部分助產適宜技術應用有提升空間 本調查中，助產適宜技術應用率較低的分別是音樂療法(34%)、助產士門診(34%)和水中分娩(4%)。(1)水中分娩：本調查中水中分娩的應用率最低。涵蓋15項隨機對照試驗、涉及3 663名產婦的Mate研究[14]結果表明，水中分娩對產婦及新生兒沒有不良影響，但2014年美國婦產科醫師學會發表聲明支持水中待產，但水中分娩仍需做進一步探索。國內研究者劉金玲等[15]對13名水中分娩產婦的質性研究發現，產婦在水中分娩前對水中分娩的安全性有擔憂，在水中時自控感低。臨床中可根據實際條件及孕婦需求在保障母嬰安全的前提下應用水中分娩。(2)音樂療法:需要根據孕婦文化背景及音樂感悟力運用各種形式的音樂進行系統性干預。Chuang等[16]的Meta研究發現，音樂療法能顯著降低產婦的疼痛和焦慮情緒。本次調查中音樂療法應用率較低，可能與音樂療法的普及度不夠及個性化應用不足有關。音樂療法操作簡單、經濟有效，各級醫療機構均可開展音樂療法。(3)助產士門診：開設助產士門診是產前教育重要且優質的實施途徑，研究[17-19]顯示，開展助產士門診能有效調節孕婦負性情緒，改變低危初產婦意愿方式，提高純母乳喂養率。本次調查中，助產士門診應用率較低可能與大部分助產士工作范圍局限、助產士角色體現不足有關。助產士門診的開設可以讓助產服務得以延伸，在產前、產時、產后均體現出助產士的職業價值，充分體現助產士角色及能力。翟巾幗等[20]的研究表明，孕產婦有接受助產士門診咨詢的需求，各級醫療機構在有條件的情況下，都應該積極開設助產士門診，為促進自然分娩助力。

3.1.3不同級別醫療機構助產適宜技術應用有差距 由表1可知，三級醫療機構會陰切開率為(21.37±11.52)%，低于二級醫療機構的(30.20±14.34)%,且差異有統計學意義(P<0.05)。這可能與本調查中三級醫療機構助產適宜技術的應用率總體高于二級醫療機構有關。胎兒大小和會陰條件是會陰切開決策的重要影響因素，運用助產適宜技術，產前通過助產士門診、孕婦學校等產前教育措施幫助孕婦掌握分娩相關知識，合理運動增加會陰彈性，合理飲食減少巨大兒的發生；產時運用導樂陪伴分娩、自由體位、心理支持等減少負性情緒、會陰水腫等，對產婦產程進展的影響，從而降低會陰切開率。不同級別醫院、不同水平助產士會陰切開率相差較大。低級別醫療機構應加強助產士技術及理念培訓，推廣使用助產適宜技術，發揮會陰切開術在保護母嬰安全方面的作用，減少為避免會陰嚴重裂傷而常規會陰切開的助產行為。

3.2四川省助產適宜技術應用開展受限原因及建議

3.2.1助產機構人力資源不足 本次調查結果顯示，未開展導樂陪伴和自由體位的醫療機構均存在人員不足的問題。李丹丹等[21]的研究結果顯示，我國每1 000人口助產士為0.03人，遠遠低于世界平均水平。但助產士培訓周期較長，臨床助產士短期內不會大量增加。應對策略為(1)增加專職導樂員：系統評價研究[10]指出，產科專業人員提供導樂服務會影響導樂效果。專職導樂員為非產科專業人員，不會與陰道檢查、胎兒電子胎心監護等權威但可能引起不適的干預措施相關，易讓孕婦產生親近感，醫療機構可設立專職導樂陪伴者，不僅能使孕婦獲得更好的導樂陪伴體驗，而且能緩解助產士人力資源不足帶來的壓力。(2)健全助產學歷教育：助產士的人才培養對母嬰健康有重要意義，而我國的助產士本科教育起步較晚，且助產專業課程多建立在護理專業課程的基礎上，助產專業學生畢業后需要經歷長時間的助產臨床培訓才能勝任助產臨床工作。因此，應建立體現助產學科特點的理論及實踐課程，健全我國助產士學歷教育體系，提高助產士核心勝任力，從根本上解決助產士人力資源不足的問題。

3.2.2助產士培訓不足 本調查中未開展自由體位分娩的首要原因是助產士未經培訓(60.7%)。自由體位分娩對助產士要求較高，自由體位分娩前助產士需要與產婦溝通，使其理解并配合。自由體位分娩的各體位有其優缺點，因此要求助產士掌握各體位特點及接產時會陰保護技巧；部分體位對于產婦來說難以長時間保持，例如蹲位分娩時產婦因腳踝不能承受所帶來的壓力，所以助產士需要在產婦運用自由體位分娩有困難時提出解決辦法。為推廣自由體位的應用：(1)加強培訓助產士自由體位理論知識：助產士應不斷學習自由體位的理論知識，在進行產前教育時應向產婦傳達自由體位分娩的理念，在實際應用自由體位時，結合產婦意愿及各體位利弊合理應用，保障母嬰安全的同時滿足人文助產的要求。(2)加強培訓助產士自由體位接產技能：改變傳統的產婦根據助產士偏好保持分娩體位的模式，探索自由體位接產的培訓模式，加強培訓助產士自由體位接產的技術能力。(3)積極開展助產科研：對于自由體位分娩應用中出現的實際困難，助產人員可通過開展助產科研，增加自由體位分娩的可行性。如學者Lin等[22]發明了基于人體工學的足踝支撐器，在幫助蹲位分娩產婦保持分娩體位方面取得了良好效果。

通過對四川省50所醫療機構助產適宜技術應用情況的調查，發現四川省助產適宜技術應用情況總體較好，但不同級別醫療機構助產適宜技術應用不均衡，部分助產適宜技術開展受限，與助產人力資源不足、助產士培訓不足有關。建議加強助產人力資源配置，健全助產學歷教育體系；加強助產士理論知識及技能培訓，發展助產科研，助力助產適宜技術得到合理應用，促進自然分娩，保障母嬰安全。

(致謝：此次調查得到中國婦幼保健協會助產分會各地區負責人及產房/科護士長的支持，特此感謝)