浸潤深度預測評分聯合超聲內鏡檢查對早期胃癌浸潤深度的診斷價值

付鑫，胡炳德，梁丁保

隨著內鏡技術的發展，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)已經可以被胃鏡檢查檢出，在日本等國家EGC的檢出率高達50%，經手術切除治療的EGC患者5年生存率高達95%[1-2]。外科和內鏡手術治療EGC患者均取得了良好的療效，其中，內鏡手術可以最大程度的保護患者消化系統功能，創傷小，術后并發癥少，但術前需對腫瘤病灶進行全面的評估，尤其是腫瘤浸潤深度的評估將直接影響手術效果[3-4]。目前，超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可以清晰的區分胃壁S和SM層次，可以為EGC患者提供較為準確的分期診斷，但內鏡檢查和組織活檢結果可能出現不一致的情況[5]。所以，為了更準確的對EGC患者的病灶進行評估，本研究引入浸潤深度預測評分(depth-predicting score，DPS)作為EUS檢查的補充，分析兩者聯合檢查對腫瘤浸潤深度的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年7月60例在海軍安慶醫院行早期胃癌根治術患者的病例資料。納入標準：(1)行外科手術或內鏡下黏膜剝離術；(2)經術后病理學確診為早期胃癌，TNM分期為T1；(3)每例患者只存在1處病變；(4)有完整的臨床病歷資料。排除標準：(1)術后病理學提示為進展期胃癌；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)患有血液系統疾病或傳染病等；(4)伴隨肺間質疾病或嚴重肝腎功能障礙。納入60例患者中男性45例，女性15例，平均年齡62.34(s=6.28)歲；發病部位：胃下1/3處32例，胃中1/3處21例，胃上1/3處7例；合并潰瘍17例，未合并潰瘍43例；內鏡下分型凹陷型占34例，隆起型26例；60處病變僅有5例未分化型，分別是2例低分化腺癌、2例粘液腺癌和1例印戒細胞癌。

1.2 調查內容與方法

1.2.1 基本資料收集 回顧性分析了所有患者的手術資料，內容包括：性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、術后病理結果等。病理組織學檢查：對手術取得的標本進行整體評估，記錄病灶大小、顏色、切面、形態、手術切緣、肉眼分型、淋巴結清掃等，制作石蠟切片，取材2～3 mm，切片3～5 μm，病理結果根據早期胃癌浸潤深度分期[6]分為黏膜層(mucosa，M)和黏膜下層(submucosa，SM)。

1.2.2 EUS檢查 患者檢查前8 h禁飲食，口服局部麻醉藥物和利多卡因，利用電子胃鏡Olympus GIF-H260、MAJ-935超聲探頭驅動器和UM-DP12-25R超聲微探頭(探頭頻率5～20 MHz，日本Olympus公司)探查病變處，記錄完整的超聲圖像并判斷浸潤程度。浸潤深度評價標準[7]：正常EUS鏡頭下，胃壁由內向外分為黏膜、黏膜肌、黏膜下、固有肌和漿膜層，若第1、2層出現回聲增強而第3層完好記為T1a；第4層回聲無改變，而第2、3層回聲顯著變細記為T1b；增厚的暗區到達第4層，外層仍保有完整的回聲邊界記為T2；各層結構完全消失，保留最外側高回聲帶記為T3；各層結構均消失，在漿膜層可觀察到強回聲線突破“白線”記為T4。

1.2.3 DPS評分標準[8](1)表面顯著發紅記1分；(2)表面不整記1分；(3)病變長徑≥30 mm計2分；(4)邊緣隆起記2分，最后得分≥3分，預測胃癌浸潤至SM。

1.2.4 EUS聯合DPS評分對EGC浸潤深度的評估標準 選擇本科室5年以上鏡操作經驗的主治醫師5名，對于EUS和DPS評分評估出現不一致的情況，綜合5名醫師的經驗進行判斷。(1)M層：病灶邊緣略微隆起，隆起病灶表面平滑，凹陷型病灶基底平滑，病灶粗糙集中；(2)≥SM層：病灶表面不規則，褶皺明顯，病灶邊緣顯著隆起。

1.3 統計學處理

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；單因素分析有統計學意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響早期胃癌浸潤深度的單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥60歲，黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、腫瘤大小、組織學分型和早期胃癌的浸潤深度相關，差異均有統計學意義(P<0.05)，不同年齡、腫瘤部位的浸潤深度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1和圖1。

表1 影響早期胃癌浸潤深度的單因素分析(例)

注：A：胃鏡檢查可見胃體后壁平坦凹陷型病變；B：超聲內鏡檢查可見1～2層結構消失，判定分期T1a；C：胃鏡檢查可見病灶表面不規則；D：內視鏡超音波檢查顯示黏膜層有輕微高回聲病變，判定分期T2圖1 超聲內鏡對于黏膜下浸潤的判定圖例

2.2 影響早期胃癌浸潤深度的多因素分析

以胃癌的浸潤深度為應變量，有統計學意義的單因素為自變量進行賦值(年齡<60歲=1、≥60歲=0；組織學分型：無=1、有=0；腫瘤直徑：<3 cm=1、≥3 cm=0；合并潰瘍：無=1、有=0；邊緣隆起：無=1、有=0；黏膜發紅：無=1、有=0；表面粗糙：無=1、有=0)，Logistic回歸分析提示，邊緣隆起、腫瘤直徑≥3 cm是影響早期胃癌浸潤深度的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響早期胃癌浸潤深度的多因素分析

2.3 EUS和DPS評分對早期胃癌浸潤深度的診斷結果與病理相比較

以術后病理學診斷為金標準，60處病灶中有55例(91.67%)為M層浸潤癌，5例(8.33%)為SM層浸潤癌。患者經EUS和DPS評分診斷后，將評估結果與病理檢測結果進行比較。見表3。

表3 EUS和DPS評分對早期胃癌浸潤深度的診斷結果與病理相比較(例)

2.4 EUS和DPS評分對早期胃癌浸潤深度診斷的準確性比較

EUS聯合DPS評分診斷EGC浸潤深度的準確率、敏感度為95.00%、96.36%，均高于EUS、DPS評分單獨診斷，差異有統計學意義(P<0.05)；EUS聯合DPS評分診斷EGC浸潤深度的過度分期率為3.33%，低于EUS、DPS評分單獨檢測的15.00%、23.33%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩者聯合診斷的分期不足率、特異度、陽性/陰性預測值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 EUS和DPS評分對早期胃癌浸潤深度診斷的準確性比較(%)

3 討論

胃癌是全球最常見的5種腫瘤之一，中國地區發病率居世界前5，發病率占全球總例數的42%，已經成為危害國民健康的重大疾病之一[9]。據統計，胃癌患者以男性居多，與其不良飲食習慣密切相關，其中EGC患者的預后情況明顯優于進展期胃癌(AGC)，所以盡早篩查、診斷早期胃癌對延長患者生存期有著至關重要的意義[10-11]。隨著微創手術的發展，對胃癌患者的根治除經典外科手術外，內鏡手術因其出血少、并發癥少等一系列優點，應用范圍也越來越廣[12]。

胃癌浸潤程度對手術方式的選擇起到指導作用，既往研究指出，EGC浸潤深度局限于黏膜層(M、T1a層)時，患者出現淋巴結轉移風險低于5%，而當浸潤深度達到黏膜下層(SM層)，淋巴結轉移率大于20%，因而推薦外科手術進行完整的淋巴結清掃，例如內鏡下黏膜剝離術(ESD)，多項研究已經證實ESD作為有代表性的微創手術，對早期胃食管癌都有良好的治療效果，患者術中出血少、住院時間短、術后恢復快[13-14]。本研究中分析了影響早期胃癌浸潤深度的危險因素，單因素分析顯示，年齡≥60歲、黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、腫瘤直徑、組織學分型和早期胃癌的浸潤深度相關(P<0.05)，Logistic回歸分析提示，邊緣隆起、腫瘤直徑≥3 cm是影響早期胃癌浸潤深度的獨立危險因素，提示腫瘤的浸潤深度與腫瘤形態及其大小密切相關。臨床上對于EGC浸潤深度的判斷方式多樣，朱敏等[15]指出通過內鏡檢查判斷EGC浸潤深度可以通過白光內鏡、超聲內鏡等，但沒有統一診斷標準，導致檢查主觀性較大。

林言等[16]比較了129例EGC患者的內鏡檢查情況，發現超聲內鏡可以為傳統內鏡不能評估的病例提供準確的診斷，為83.72%的患者提供準確治療方案。本研究中，共納入EGC患者60例(累計病變60例)，以術后病理學診斷為金標準，發現55例(91.67%)為M層浸潤癌，5例(8.33%)為SM層浸潤癌，EUC對EGC浸潤深度的評估準確率為81.67%，過度分期率為15.00%，陰性預測值僅有25.00%，提示EUC單獨診斷EGC浸潤深度的準確性較高，對浸潤達到SM層的胃癌預測值偏低。為了進一步提高EUC的診斷準確度，減少診斷過程中的主觀性，本研究選擇DPS評分來進行補充。DPS評分是一種根據腫瘤大小、邊緣形態、表面粗糙等特點總結得到的評分標準，既往研究指出其診斷準確率為80%[17]。本研究中，DPS評分對EGC浸潤深度的評估準確率為75.00%，過度分期率為23.33%，提示DPS評分單獨診斷EGC浸潤深度的準確性偏低，容易對浸潤程度判斷過度。

程暢等[18]比較指出EGC下層浸潤的影響因素為合并潰瘍和邊緣隆起，DPS評分可以提高對浸潤深度的判斷準確度。本研究中，聯合EUC和DPS評分共同為EGC的浸潤深度進行評估，結果發現對于M層浸潤誤診1例，對于SM層浸潤誤診2例，兩者聯合的診斷準確率為95.00%，過度分期率為3.33%，分期不足率為1.67%，提示兩者聯合提高了診斷正確率，減少誤診情況，靈敏度高于單一指標診斷。隨著微創手術的發展，術前準確的判斷EGC浸潤深度可以為患者提供更準確的治療方法，避免進行二次手術，減輕患者生理和心理負擔[19]。但本研究納入的病例數較少，而且回顧性研究的病例選擇存在偏倚，有待擴大樣本進行前瞻性研究，驗證EUS聯合DPS評分對術前EGC浸潤深度的診斷價值。

綜上所述，術前判斷早期胃癌的浸潤深度，EUS檢查的主觀判斷影響較大，聯合DPS評分可以提高診斷客觀性，兩者結合可為EGC的浸潤深度提供更準確的判斷，為手術方式的選擇提供參考。